Näidustus: Retroviirusvastane kombineeritud ravi inimese immuunpuudulikkuse viirusest (HIV) tingitud infektsiooni korral täiskasvanutel, noorukitel ja lastel kehakaaluga vähemalt 25 kg. Enne ravi alustamist abakaviiriga tuleb igal HIV-infektsiooniga patsiendil, sõltumata rassilisest päritolust, määrata HLA-B*57:01 alleeli esinemine. Abakaviiri ei tohi kasutada patsientidel, kellel teadaolevalt esineb HLA-B*57:01 alleel.

õhukese polümeerikattega tablett (300mg +600mg)

Pakendi infoleht: teave patsiendile

Abacavir/Lamivudine Mylan, 600 mg/300 mg õhukese polümeerikattega tabletid

Enne ravimi võtmist lugege hoolikalt infolehte, sest siin on teile vajalikku teavet.

• Hoidke infoleht alles, et seda vajadusel uuesti lugeda.
• Kui teil on lisaküsimusi, pidage nõu oma arsti või apteekriga.
• Ravim on välja kirjutatud üksnes teile. Ärge andke seda kellelegi teisele. Ravim võib olla neile kahjulik, isegi kui haigusnähud on sarnased.
• Kui teil tekib ükskõik milline kõrvaltoime, pidage nõu oma arsti või apteekriga. Kõrvaltoime võib olla ka selline, mida selles infolehes ei ole nimetatud. Vt lõik 4.

TÄHTIS – Ülitundlikkusreaktsioonid

Abacavir/Lamivudine Mylan sisaldab abakaviiri. Mõnedel inimestel, kes võtavad abakaviiri, võib tekkida ülitundlikkusreaktsioon (tõsine allergiline reaktsioon), mis võib olla eluohtlik, kui nad jätkavad abakaviiri sisaldavate ravimite võtmist. Te peate hoolikalt lugema kogu informatsiooni lõigus 4 „Ülitundlikkusreaktsioonid“.

Abacavir/Lamivudine Mylan’i pakendisse kuulub ka teabekaart, mis tuletab teile ja meditsiinipersonalile meelde abakaviiriga seotud ülitundlikkuse ohtu. Kandke seda kaarti alati endaga kaasas.

Infolehe sisukord

1. Mis ravim on Abacavir/Lamivudine Mylan ja milleks seda kasutatakse

Abakaviiri/lamivudiini kasutatakse HIV (inimese immuunpuudulikkuse viirus) nakkuse raviks täiskasvanutel, noorukitel ja lastel kehakaaluga vähemalt 25 kg. See ravim sisaldab kahte toimeainet, mida kasutatakse HIV-nakkuse raviks: abakaviiri ja lamivudiini. Need kuuluvad retroviirusvastaste ravimite rühma, mida nimetatakse nukleosiid-pöördtranskriptaasi inhibiitoriteks (NRTI-d).

Abacavir/Lamivudine Mylan ei ravi HIV-nakkust täielikult välja, vaid vähendab viiruse hulka teie organismis ja hoiab seda madalal tasemel. Ravim suurendab ka CD4 rakkude arvu teie veres. CD4 rakud on teatud tüüpi valged verelibled, millel on tähtis roll, et aidata teie organismil nakkusega võidelda.

Kõik inimesed ei reageeri ravile selle ravimiga ühtemoodi. Teie arst jälgib teie ravi tõhusust.

2. Mida on vaja teada enne Abacavir/Lamivudine Mylan’i võtmist

Abacavir/Lamivudine Mylan’it ei tohi võtta

• kui olete abakaviiri (või mis tahes muu abakaviiri sisaldava ravimi, nt abakaviir/lamivudiin, abakaviir/lamivudiin/zidovudiin, abakaviir/dolutegraviir/lamivudiin), lamivudiini või selle ravimi mis tahes koostisosade (loetletud lõigus 6) suhtes allergiline (ülitundlik).

Lugege hoolikalt kogu teavet ülitundlikkusreaktsioonide kohta lõigus 4. Konsulteerige oma arstiga, kui te arvate, et see kehtib teie kohta. Ärge võtke seda ravimit.

Eriline ettevaatus on vajalik ravimiga Abacavir/Lamivudine Mylan

Mõnedel patsientidel, kes võtavad abakaviiri/lamivudiini või teisi kombineeritud HIV-ravimeid, on suurem risk tõsiste kõrvaltoimete tekkeks. Te peate olema eriti tähelepanelik:

• kui teil on mõõdukas või raske maksahaigus
• kui teil on kunagi olnud maksahaigus, sh B- või C-hepatiit (kui teil on B-hepatiidi nakkus, ärge lõpetage selle ravimi võtmist ilma arsti soovituseta, kuna hepatiit võib tagasi tulla)
• kui te olete tugevalt ülekaaluline (eriti kui te olete naine)
• kui te põete neeruhaigust

Kui mõni nendest kehtib teie puhul, rääkige enne Abacavir/Lamivudine Mylan’i kasutamist oma arstiga. Te võite ravimi võtmise ajal vajada lisauuringuid, sh vereanalüüse. Lisateabe saamiseks vt lõik 4.

Abakaviiriga seotud ülitundlikkusreaktsioonid Ülitundlikkusreaktsioon (tõsine allergiline reaktsioon) võib tekkida ka ilma HLA-B*57:01 geenita patsientidel.

Lugege hoolikalt kogu ülitundlikkusreaktsioonide kohta käivat teavet selle infolehe lõigus 4.

Südame-veresoonkonna tüsistuste risk Ei saa välistada võimalikku seost abakaviiri ja südame-veresoonkonna tüsistuste suurenenud riski vahel. Rääkige oma arstile, kui teil esineb südame-veresoonkonna probleeme, kui te suitsetate või põete haigusi, mis suurendavad südame-veresoonkonna haiguste riski (nt kõrge vererõhk ja suhkurtõbi). Ärge lõpetage selle ravimi võtmist, välja arvatud juhul, kui teie arst on seda soovitanud.

Jälgige olulisi sümptomeid Mõnedel patsientidel, kes võtavad ravimeid HIV-nakkuse raviks, tekivad teised seisundid, mis võivad olla tõsised. Te peate Abacavir/Lamivudine Mylan’i võtmise ajal olema teadlik olulistest nähtudest ja sümptomitest, mida jälgida. Lugege selle infolehe lõigust 4 informatsiooni „Teised võimalikud kõrvaltoimed HIV kombineeritud ravis“.

Muud ravimid ja Abacavir/Lamivudine Mylan Teatage oma arstile või apteekrile, kui te võtate mis tahes muid ravimeid, olete hiljuti võtnud või kavatsete võtta mis tahes muid ravimeid, kaasa arvatud taimsed ravimid või muud ilma retseptita ostetud ravimid.

Pidage meeles rääkida oma arstile või apteekrile, kui te hakkate ravi ajal Abacavir/Lamivudine Mylan’iga võtma mingit uut ravimit. Neid ravimeid ei tohi kasutada koos Abacavir/Lamivudine Mylan’iga:

• emtritsitabiin, mida kasutatakse HIV-nakkuse raviks
• teised lamivudiini sisaldavad ravimid, mida kasutatakse HIV-nakkuse või B-hepatiidi nakkuse raviks
• antibiootikumi trimetoprim/sulfametoksasool suured annused
• kladribiin, mida kasutatakse karvrakulise leukeemia raviks.

Rääkige oma arstile, kui teid hakatakse ravima mõnega nendest ravimitest.

Mõned ravimid omavad koostoimeid Abacavir/Lamivudine Mylan’iga Nende hulka kuuluvad:

• rifampitsiin, mida kasutatakse bakteriaalsete infektsioonide raviks

• fenobarbitaal või fenütoiin, mida kasutatakse epilepsia raviks

Rääkige oma arstile, kui te võtate rifampitsiini, fenobarbitaali või fenütoiini. Teie arst võib pidada vajalikuks teid abakaviiri/lamivudiini võtmise ajal jälgida.

• metadoon, mida kasutatakse heroiini asendusravis. Abakaviir suurendab metadooni organismist eemaldamise kiirust. Kui te võtate metadooni, kontrollitakse teid võõrutusnähtude suhtes. Teie metadooni annus võib vajada muutmist.

Rääkige oma arstile, kui te võtate metadooni.

• sorbitooli ja teisi suhkuralkohole (nt ksülitool, mannitool, laktitool või maltitool) sisaldavad ravimid (tavaliselt vedelikud), mida kasutatakse regulaarselt.

Rääkige oma arstile või apteekrile, kui te võtate mõnda nendest ravimitest.

• riotsiguaat, mida kasutatakse kõrge rõhu raviks veresoontes (kopsuarterites), mis viivad verd südamest kopsudesse. Teie arst võib vähendada riotsiguaadi annust, sest abakaviir võib suurendada riotsiguaadi sisaldust veres.

Rasedus Abacavir/Lamivudine Mylan’it ei soovitata raseduse ajal kasutada. See ravim võib sündimata lastel tekitada kõrvaltoimeid. Kui te olete raseduse ajal võtnud abakaviiri/lamivudiini, võib arst teie lapse arengu jälgimiseks nõuda regulaarselt vereanalüüside ja teiste diagnostiliste uuringute tegemist. Lastel, kelle emad kasutasid raseduse ajal nukleosiid-pöördtranskriptaasi inhibiitoreid, kaalus kaitse HIV eest üles kõrvaltoimete riski.

Imetamine HIV-positiivsetel naistel ei ole soovitatav last rinnaga toita, sest HIV-nakkus võib rinnapiimaga kanduda üle lapsele. Selles ravimis sisalduvad koostisained võivad väikeses koguses erituda ka rinnapiima.

Kui te imetate või kavatsete imetada, pidage otsekohe nõu oma arstiga.

Autojuhtimine ja masinatega töötamine Abacavir/Lamivudine Mylan võib põhjustada kõrvaltoimeid, mis võivad mõjutada autojuhtimise või masinatega töötamise võimet. Rääkige oma arstiga autojuhtimise või masinatega töötamise võimest selle ravimi võtmise ajal.

Abacavir/Lamivudine Mylan sisaldab päikeseloojangukollast (E110) Abacavir/Lamivudine Mylan sisaldab päikeseloojangukollast värvainet (E110), mis võib mõnedel inimestel tekitada allergilisi reaktsioone.

3. Kuidas Abacavir/Lamivudine Mylan’it võtta

Võtke seda ravimit alati täpselt nii, nagu arst on teile selgitanud. Kui te ei ole milleski kindel, pidage nõu oma arsti või apteekriga.

Abacavir/Lamivudine Mylan’i soovitatav annus täiskasvanutele, noorukitele ja lastele kehakaaluga 25 kg või rohkem on üks tablett üks kord ööpäevas. Neelake tablett alla tervelt koos väikese koguse veega. Abacavir/Lamivudine Mylan’it võib võtta koos toiduga või ilma.

Olge regulaarselt oma arstiga ühenduses Abacavir/Lamivudine Mylan aitab teie seisundit kontrolli all hoida. Te peate seda võtma iga päev, et teie seisund ei halveneks. Teil võivad siiski tekkida teised infektsioonid ja haigused, mis on seotud HIV-nakkusega. Pidage ühendust oma arstiga ja ärge lõpetage Abacavir/Lamivudine Mylan’i võtmist ilma tema soovituseta.

Kui te võtate Abacavir/Lamivudine Mylan’it rohkem, kui ette nähtud

Kui te võtate kogemata liiga palju Abacavir/Lamivudine Mylan’it, peate edasiste nõuannete saamiseks kontakteeruma oma arsti või apteekriga või pöörduma lähima haigla erakorralise meditsiini osakonda.

Kui te unustate Abacavir/Lamivudine Mylan’it võtta Kui te unustate annuse võtmata, tehke seda niipea kui meelde tuleb. Seejärel jätkake nagu tavaliselt. Ärge võtke kahekordset annust, kui annus jäi eelmisel korral võtmata.

Tähtis on võtta Abacavir/Lamivudine Mylan’it regulaarselt, kuna ebaregulaarse kasutamise korral võib suureneda ülitundlikkusreaktsiooni tekkerisk.

Kui te lõpetate Abacavir/Lamivudine Mylan’i võtmise Kui te olete ravi Abacavir/Lamivudine Mylan’iga mingil põhjusel lõpetanud, eriti kõrvaltoimete kahtluse või muu haiguse tõttu: Rääkige oma arstiga, enne kui hakkate seda ravimit uuesti võtma. Teie arst kontrollib, kas teie sümptomid olid seotud ülitundlikkusreaktsiooniga. Kui arst otsustab, et need võisid olla seotud, palub ta teil enam mitte kunagi Abacavir/Lamivudine Mylan’it või mis tahes muud abakaviiri sisaldavat ravimit (nt abakaviir/lamivudiin, abakaviir/lamivudiin/zidovudiin, abakaviir/dolutegraviir/lamivudiin) võtta. On tähtis, et te järgiksite seda nõuannet.

Kui teie arst soovitab teil abakaviiri/lamivudiini võtmist uuesti alustada, võib ta paluda teil esimesed annused võtta kohas, kus arstiabi on vajadusel kiiresti kättesaadav.

4. Võimalikud kõrvaltoimed

HIV-ravi ajal võib tekkida kehakaalu ning vere lipiidide- ja glükoosisisalduse suurenemine. See on osaliselt seotud tervise ja eluviisi taastumisega ning vere lipiididesisalduse muutusi põhjustavad mõnikord HIV-ravimid ise. Arst uurib teid nende muutuste suhtes.

Nagu kõik ravimid, võib ka see ravim põhjustada kõrvaltoimeid, kuigi kõigil neid ei teki.

HIV-nakkuse ravimisel ei ole alati võimalik öelda, kas sümptom on tingitud Abacavir/Lamivudine Mylan’i võtmisest, teistest samaaegselt kasutatavatest ravimitest või HIV-nakkusest endast. Seetõttu on väga tähtis, et te informeeriksite arsti kõigist oma tervisliku seisundi muutustest. Ülitundlikkusreaktsioon (tõsine allergiline reaktsioon) võib tekkida ka ilma HLA-B*57:01 geenita patsientidel. Seda kirjeldatakse käesoleva infolehe lõigus pealkirjaga „Ülitundlikkusreaktsioonid“. On väga tähtis, et loeksite läbi seda tõsist reaktsiooni puudutava informatsiooni ja saaksite sellest aru.

Lisaks allpool loetletud Abacavir/Lamivudine Mylan’i kõrvaltoimetele, võivad HIV kombineeritud ravis tekkida ka teised seisundid. On oluline, et te loeksite selles lõigus allpool olevat teavet pealkirjaga „Teised võimalikud kõrvaltoimed HIV kombineeritud ravis“.

LÕPETAGE selle ravimi võtmine ja pöörduge kohe oma arsti poole, kui teil tekib mõni järgmistest kõrvaltoimetest:

Sage (võivad esineda kuni 1 inimesel 10-st):

• ülitundlikkusreaktsioonid (allergilised reaktsioonid). Palun lugege alljärgnevat raamitud teksti „Ülitundlikkusreaktsioonid“, mis sisaldab olulist teavet nende sümptomite kohta.

Ülitundlikkusreaktsioonid Abacavir/Lamivudine Mylan sisaldab abakaviiri (see toimeaine kuulub ka teiste ravimite koostisse, nt abakaviir/lamivudiin, abakaviir/lamivudiin/zidovudiin, abakaviir/dolutegraviir/lamivudiin). Abakaviir võib põhjustada tõsist allergilist reaktsiooni, mida nimetatakse ülitundlikkusreaktsiooniks. Selliseid ülitundlikkusreaktsioone on sagedamini esinenud nendel inimestel, kes võtavad abakaviiri sisaldavaid ravimeid.

Kellel võib selline reaktsioon tekkida? Igaühel, kes võtab Abacavir/Lamivudine Mylan’it, võib tekkida abakaviiri suhtes ülitundlikkusreaktsioon, mis võib olla eluohtlik, kui nad jätkavad Abacavir/Lamivudine Mylan’i võtmist.

Teil võib selline reaktsioon tekkida suurema tõenäosusega, kui teil esineb geen, mida nimetatakse HLA-B*57:01 (aga teil võib reaktsioon tekkida ka siis, kui teil see geen puudub). Enne teile Abacavir/Lamivudine Mylan’i väljakirjutamist tuleb teilt võtta analüüs selle geeni tuvastamiseks. Kui te teate, et teil esineb see geen, öelge seda enne Abacavir/Lamivudine Mylan’i võtmist oma arstile.

Ülitundlikkusreaktsioon tekkis ligikaudu 3...4-l igast 100-st kliinilises uuringus abakaviiriga ravitud patsiendist, kellel puudus HLA-B*57:01 geen.

Millised on sümptomid? Kõige sagedasemad sümptomid on:

• palavik (kõrge kehatemperatuur) ja nahalööve.

Teised sagedased sümptomid on:

• iiveldus, oksendamine, kõhulahtisus, kõhuvalu, tugev väsimus.

Muud sümptomid on: liigesevalu, suuhaavandid, kurguvalu, valu rinnus, hingamisraskus (hingamisteede probleemid), labakäte või -jalgade turse, lümfisõlmede turse (kaelal, käsivarrel või kubemes), madal vererõhk, silmapõletik (konjunktiviit), käte või jalgade surisemine või tuimus. Maksaprobleemidele viitavad nähud on naha ja silmavalgete muutumine kollaseks, tume uriin, kahvatu väljaheide ning neeruprobleemidele viitavad nähud on liiga vähene uriini hulk, uriini tekke puudumine või alaseljavalu. Maksa- ja neeruprobleemid võivad olla nähtavad ka vereanalüüsides.

Millal sellised reaktsioonid tekivad? Ülitundlikkusreaktsioonid võivad tekkida igal ajal Abacavir/Lamivudine Mylan-ravi käigus, kuid nende teke on tõenäolisem esimesel 6 ravinädalal.

Pöörduge viivitamatult oma arsti poole:

1. kui teil tekib nahalööve VÕI

2. kui teil tekivad sümptomid vähemalt kahest järgmisest grupist:

• palavik hingeldus, kurguvalu või köha iiveldus või oksendamine, kõhulahtisus või kõhuvalu tugev väsimus, valud või üldine halb enesetunne

Teie arst võib soovitada teil Abacavir/Lamivudine Mylan’i võtmine lõpetada.

Kui te olete Abacavir/Lamivudine Mylan’i võtmise lõpetanud

Kui te olete katkestanud Abacavir/Lamivudine Mylan’i võtmise ülitundlikkusreaktsiooni tõttu, siis te ei tohi ENAM KUNAGI võtta seda ravimit ega ühtegi teist abakaviiri sisaldavat ravimit (nt abakaviir/lamivudiin, abakaviir/lamivudiin/zidovudiin, abakaviir/dolutegraviir/lamivudiin). Kui te seda teete, võib teie vererõhk tundide jooksul eluohtlikult langeda ja võimalik on surm.

Kui te olete ravi Abacavir/Lamivudine Mylan’iga mingil põhjusel lõpetanud, eriti kõrvaltoimete kahtluse või muu haiguse tõttu:

Rääkige oma arstiga, enne kui alustate taas selle ravimi võtmist. Teie arst kontrollib, kas teie sümptomid olid seotud ülitundlikkusreaktsiooniga. Kui arst otsustab, et need võisid olla seotud, palub ta teid, et te ei võtaks enam kunagi Abacavir/Lamivudine Mylan’it ega ühtegi teist abakaviiri sisaldavat ravimit (nt abakaviir/lamivudiin, abakaviir/lamivudiin/zidovudiin, abakaviir/dolutegraviir/lamivudiin). On tähtis, et te järgiksite seda nõuannet.

Aeg-ajalt on pärast abakaviiri sisaldava ravi taasalustamist ülitundlikkusreaktsioonid tekkinud inimestel, kellel esines enne ravi katkestamist ainult üks teabekaardil loetletud sümptomitest.

Väga harva on abakaviiri sisaldava ravi taasalustamisel ülitundlikkusreaktsioon tekkinud patsientidel, kellel ei esinenud abakaviiri sisaldava ravi eelneval kasutamisel ühtegi ülitundlikkuse sümptomit.

Kui teie arst soovitab teil Abacavir/Lamivudine Mylan’it uuesti võtma hakata, võib ta paluda teil esimesed annused võtta kohas, kus arstiabi on vajadusel kiiresti kättesaadav.

Kui olete Abacavir/Lamivudine Mylan’i suhtes ülitundlik, siis tagastage kõik kasutamata tabletid ohutuks hävitamiseks. Küsige nõu oma arstilt või apteekrilt.

Abacavir/Lamivudine Mylan’i pakend sisaldab teabekaarti, et teil ja meditsiinipersonalil oleks ülitundlikkusreaktsioonide tekke võimalus alati meeles. Kandke seda kaarti alati endaga kaasas.

Harv (võivad esineda kuni 1 inimesel 1000-st):

• silmalaugude, näo, huulte, suu, keele või kurgu turse, mis võib põhjustada raskusi neelamisel või hingamisel

Pöörduge oma arsti poole nii kiiresti kui võimalik, kui teil tekib mõni järgmistest kõrvaltoimetest:

Aeg-ajalt (võivad esineda kuni 1 inimesel 100-st):

• valgete vereliblede arvu vähenemine, mis on nähtav vereanalüüsis ja suurendab riski infektsioonide tekkeks (neutropeenia, lümfopeenia)
• vereliistakute arvu vähenemine, mis on nähtav vereanalüüsis ja põhjustab ootamatut verevalumite teket või veritsemisi, mis kestavad kauem kui tavaliselt (trombotsütopeenia)

Harv (võivad esineda kuni 1 inimesel 1000-st):

• kõhunäärmepõletik (pankreatiit). Võite tunda tugevat kõhuvalu, mis kiirgub selga, teil võib esineda kõhu turse ja valulikkus ning iiveldus ja üldine halb enesetunne
• maksahäired, nagu kollatõbi, maksa suurenemine või rasvmaks, maksapõletik (hepatiit). Võite tunda iiveldust, märgata naha ja silmavalgete muutumist kollaseks, väljaheite muutumist kahvatuks, uriini muutumist tumedaks ja teil võib tekkida tugev kõhuvalu
• lihaskoe lagunemine (rabdomüolüüs). Teil võib esineda lihasevalu, eeskätt õlgades, reites või alaseljas, nõrkus või raskused käte või jalgade liigutamisel, tume uriin ja uriinierituse vähenemine või lakkamine

Väga harv (võivad esineda kuni 1 inimesel 10 000-st):

• nahalööve, mille korral võivad moodustuda villid, mis meenutavad välimuselt väikeseid märklaudu (keskel tume täpp, mida ümbritseb kahvatu ala ja tume ring serva ümber) (multiformne erüteem)
• laialdaselt leviv lööve, millega kaasnevad villid ja naha irdumine, eriti suu, nina, silmade ja suguelundite ümbruses (Stevensi-Johnsoni sündroom) ning raskekujulisem vorm, mis põhjustab naha irdumist rohkem kui 30%-lt kehapinnast (toksiline epidermaalne nekrolüüs)

• laktatsidoos (piimhappe liiga suur sisaldus veres)
• luuüdi häire uute punaste vereliblede tootmisel (punaste vereliblede täielik aplaasia), mis on nähtav vereanalüüsides. Võite tunda väsimust, letargiat ja märgata, et nahk on ebatavaliselt kahvatu
• tuimus, torkimistunne nahal (surin ja torkimine)

Muud võimalikud kõrvaltoimed Sage (võivad esineda kuni 1 inimesel 10-st):

• peavalu
• oksendamine
• iiveldus
• kõhulahtisus
• kõhuvalu
• söögiisu kaotus
• väsimus, energiapuudus
• palavik (kõrge kehatemperatuur)
• üldine halb enesetunne
• unehäired (unetus)
• lihasevalud ja ebamugavustunne
• liigesevalu
• köha
• ninaärritus või nohu
• nahalööve
• juuste väljalangemine

Aeg-ajalt (võivad esineda kuni 1 inimesel 100-st, nähtavad vereanalüüsides):

• punaste vereliblede väike arv (aneemia)
• maksaensüümide aktiivsuse tõus

Harv (võivad esineda kuni 1 inimesel 1000-st, nähtavad vereanalüüsides):

• ensüüm amülaasi aktiivsuse tõus

Kui teil tekivad kõrvaltoimed Rääkige oma arstile või apteekrile, kui ükskõik milline kõrvaltoimetest muutub raskeks või murettekitavaks või kui te märkate mõnda kõrvaltoimet, mida selles infolehes ei ole nimetatud.

Teised võimalikud kõrvaltoimed HIV kombineeritud ravis Kombineeritud ravi, näiteks Abacavir/Lamivudine Mylan, võib põhjustada teiste seisundite tekkimist HIV-ravi ajal.

Infektsiooni- ja põletikunähud Eelnevad infektsioonid võivad ägeneda Kaugelearenenud HIV-nakkusega (AIDS) inimestel on nõrk immuunsüsteem ja neil võivad suurema tõenäosusega tekkida tõsised infektsioonid (oportunistlikud infektsioonid). Need infektsioonid võivad olla olnud varjatud ja nõrk immuunsüsteem ei ole neid avastanud enne ravi alustamist. Kui aga alustatakse ravi, muutub immuunsüsteem tugevamaks ning võib võidelda infektsioonidega, mis võib omakorda põhjustada infektsiooni- või põletikunähtusid. Sümptomiteks on tavaliselt palavik ja mõned järgnevalt loetletud nähud:

• peavalu
• kõhuvalu
• hingamisraskus

Harvadel juhtudel võib immuunsüsteem tugevamaks muutudes rünnata ka organismi terveid kudesid (autoimmuunhäired). Autoimmuunhäirete sümptomid võivad tekkida mitu kuud pärast HIV-nakkuse ravi alustamist. Sümptomid võivad olla järgmised:

• südamepekslemine (kiire või ebakorrapärane südametegevus) või värinad
• hüperaktiivsus (ülemäärane rahutus ja liikumine)
• nõrkus, mis algab kätest ja jalgadest ning levib edasi kehatüve poole

Kui teil tekivad infektsiooni- ja põletikunähud või kui te märkate mõnda ülalloetletud sümptomitest: Rääkige sellest kohe oma arstile. Ärge võtke ilma arsti soovituseta mingeid teisi infektsioonivastaseid ravimeid. Teil võib tekkida probleeme luudega Mõnedel HIV kombineeritud ravi saavatel patsientidel areneb luuhaigus nimega osteonekroos. See on luukoe hävimine, mille põhjuseks on luu kahjustunud verevarustus. See haigus võib tõenäolisemalt tekkida patsientidel:

• kui nad on saanud kombineeritud ravi pikka aega
• kui nad võtavad samaaegselt põletikuvastaseid ravimeid, mida nimetatakse kortikosteroidideks
• kui nad tarbivad alkoholi
• kui nende immuunsüsteem on väga nõrk

• kui nad on ülekaalulised

Osteonekroosi sümptomid on:

• liigeste jäikus

• valud (eriti puusas, põlves või õlas)
• liikumisraskused

Kui teil tekib mõni neist sümptomitest: Rääkige sellest oma arstile. Kõrvaltoimetest teatamine Kui teil tekib ükskõik milline kõrvaltoime, pidage nõu oma arsti või apteekriga. Kõrvaltoime võib olla ka selline, mida selles infolehes ei ole nimetatud. Kõrvaltoimetest võite ka ise teatada www.ravimiamet.ee kaudu. Teatades aitate saada rohkem infot ravimi ohutusest.

5. Kuidas Abacavir/Lamivudine Mylan’it säilitada

Hoidke seda ravimit laste eest varjatud ja kättesaamatus kohas.

Ärge kasutage seda ravimit pärast kõlblikkusaega, mis on märgitud karbil ja pudeli sildil pärast „EXP“. Kõlblikkusaeg viitab selle kuu viimasele päevale.

Hoida temperatuuril kuni 25°C. Hoida originaalpudelis. Hoida pudel tihedalt suletuna, niiskuse eest kaitstult.

Ärge visake ravimeid kanalisatsiooni ega olmejäätmete hulka. Küsige oma apteekrilt, kuidas hävitada ravimeid, mida te enam ei kasuta. Need meetmed aitavad kaitsta keskkonda.

6. Pakendi sisu ja muu teave

Mida Abacavir/Lamivudine Mylan sisaldab Üks õhukese polümeerikattega tablett sisaldab 600 mg abakaviiri ja 300 mg lamivudiini. Teised koostisosad on mikrokristalliline tselluloos, krospovidoon, povidoon, isopropüülalkohol, magneesiumstearaat, kollane raudoksiid (E172), hüpromelloos, titaandioksiid, makrogool, päikeseloojangukollane alumiiniumlakk (E110) (vt lõik 2 „Abacavir/Lamivudine Mylan sisaldab päikeseloojangukollast (E110)“), polüsorbaat.

Kuidas Abacavir/Lamivudine Mylan välja näeb ja pakendi sisu Abacavir/Lamivudine Mylan 600 mg/300 mg õhukese polümeerikattega tabletid on oranžid kapslikujulised õhukese polümeerikattega tabletid, mille mõlemad küljed on kumerad, ühel küljel on märgistus „300“ ja teisel küljel „600“.

Abacavir/Lamivudine Mylan 600 mg/300 mg õhukese polümeerikattega tabletid on saadaval blisterpakendites, milles on 30, 60 või 90 õhukese polümeerikattega tabletti, või plastpudelites, milles on 30 õhukese polümeerikattega tabletti.

Kõik pakendi suurused ei pruugi olla müügil.

Müügiloa hoidja Mylan Pharmaceuticals Limited Damastown Industrial Park Mulhuddart Dublin 15 DUBLIN Iirimaa

Tootja Mylan S.A.S. 117 Allée des Parcs 69800 Saint-Priest Prantsusmaa

Gerard Laboratories Unit 35/36 Baldoyle Industrail Estate Baldoyle, Dublin 13 Iirimaa

Mylan Hungary Kft Mylan utca 1 Komárom, 2900 Ungari

See ravimpreparaat on saanud müügiloa Euroopa Majanduspiirkonna liikmesriikides ja Ühendkuningriigis (Põhja-Iirimaa) järgmiste nimetustega: Eesti Abacavir/Lamivudine Mylan Leedu Abacavir/Lamivudine Mylan 600 mg/300 mg plėvele dengtos tabletės Läti Abacavir/Lamivudine Mylan 600 mg/300 mg apvalkotās tabletes Bulgaaria Abacavir/Lamivudine Mylan 600 mg/300 mg Film-coated Tablets Rumeenia Abacavir/Lamivudină Mylan 600 mg/300 mg comprimate filmate Horvaatia Abakavir/Lamivudin Mylan 600 mg/300 mg filmom obložene tablete Ühendkuningriik (Põhja-Iirimaa) Abacavir/Lamivudine Mylan 600 mg/300 mg Film-coated Tablets

Infoleht on viimati uuendatud detsembris 2023.

RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE

1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS

Abacavir/Lamivudine Mylan, 600 mg/300 mg õhukese polümeerikattega tabletid

2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS

Üks õhukese polümeerikattega tablett sisaldab abakaviirvesinikkloriidi koguses, mis vastab 600 mg abakaviirile, ja 300 mg lamivudiini.

INN. Abacavirum, lamivudinum.

Teadaolevat toimet omav abiaine Üks õhukese polümeerikattega tablett sisaldab 1,4 mg päikeseloojangukollast (E110).

Abiainete täielik loetelu vt lõik 6.1.

3. RAVIMVORM

Õhukese polümeerikattega tablett.

Oranžid kaksikkumerad modifitseeritud kapslikujulised õhukese polümeerikattega tabletid mõõtudega ligikaudu 20,6 mm x 9,1 mm, mille ühel küljel on pimetrükk „300“ ja teisel küljel „600“.

4. KLIINILISED ANDMED

4.1 Näidustused

Retroviirusvastane kombineeritud ravi inimese immuunpuudulikkuse viirusest (HIV) tingitud infektsiooni korral täiskasvanutel, noorukitel ja lastel kehakaaluga vähemalt 25 kg (vt lõigud 4.4 ja 5.1). Enne ravi alustamist abakaviiriga tuleb igal HIV-infektsiooniga patsiendil, sõltumata rassilisest päritolust, määrata HLA-B*57:01 alleeli esinemine (vt lõik 4.4). Abakaviiri ei tohi kasutada patsientidel, kellel teadaolevalt esineb HLA-B*57:01 alleel.

4.2 Annustamine ja manustamisviis

Ravi peab määrama arst, kes on spetsialiseerunud HIV-infektsiooni ravimisele.

Annustamine

Täiskasvanud, noorukid ja lapsed kehakaaluga vähemalt 25 kg Abacavir/Lamivudine Mylan’i soovitatav annus on üks tablett üks kord ööpäevas.

Lapsed kehakaaluga alla 25 kg Abacavir/Lamivudine Mylan’it ei tohi manustada alla 25 kg kehakaaluga lastele, kuna fikseeritud annustes toimeaineid sisaldav tablett ei võimalda annuse vähendamist.

Abacavir/Lamivudine Mylan on fikseeritud annustega tablett ja seda ei tohi määrata patsientidele, kes vajavad annuse kohandamist. Ainult abakaviiri või lamivudiini sisaldavad preparaadid on saadaval

juhtudeks, kui on näidustatud ühe toimeaine kasutamise lõpetamine või annuse kohandamine. Neil juhtudel peab arst tutvuma kummagi ravimpreparaadi ravimi omaduste kokkuvõttega.

Patsientide erirühmad

Eakad Praegu puuduvad andmed ravimi farmakokineetika kohta üle 65-aastastel patsientidel. Selle vanuserühma ravimisel on vajalik eriline ettevaatus vanusega seotud muutuste tõttu, nagu neerufunktsiooni langus ja hematoloogiliste näitajate muutused.

Neerukahjustus Abacavir/Lamivudine Mylan’it ei soovitata kasutada patsientidel kreatiniini kliirensiga < 30 ml/min (vt lõik 5.2). Kerge või mõõduka neerukahjustusega patsientidel ei ole annuse kohandamine vajalik. Siiski suureneb lamivudiini ekspositsioon märkimisväärselt patsientidel, kelle kreatiniini kliirens on < 50 ml/min (vt lõik 4.4).

Maksakahjustus Abakaviir metaboliseerub peamiselt maksas. Puuduvad kliinilised andmed mõõduka või raske maksakahjustusega patsientide kohta, mistõttu ei soovitata Abacavir/Lamivudine Mylan’i kasutamist, kui see ei ole hädavajalik. Kerge maksakahjustusega (Child-Pugh’ skoor 5...6) patsiente tuleb hoolikalt jälgida ning võimalusel kontrollida abakaviiri plasmakontsentratsiooni (vt lõigud 4.4 ja 5.2).

Lapsed Abacavir/Lamivudine Mylan’i ohutus ja efektiivsus lastel kehakaaluga alla 25 kg ei ole tõestatud.

Antud hetkel teadaolevad andmed on esitatud lõikudes 4.8, 5.1 ja 5.2, aga soovitusi annustamise kohta ei ole võimalik anda.

Manustamisviis Suukaudne.

Abacavir/Lamivudine Mylan’it võib võtta koos toiduga või ilma.

4.3 Vastunäidustused

Ülitundlikkus toimeainete või lõigus 6.1 loetletud mis tahes abiainete suhtes. Vt lõigud 4.4 ja 4.8.

4.4 Erihoiatused ja ettevaatusabinõud kasutamisel

See lõik sisaldab kõiki hoiatusi ja ettevaatusabinõusid abakaviiri ja lamivudiini kasutamisel. Abacavir/Lamivudine Mylan’i puhul täiendavad ettevaatusabinõud ja hoiatused puuduvad.

Ülitundlikkusreaktsioonid (vt ka lõik 4.8)

Abakaviiriga on seotud risk ülitundlikkusreaktsioonide tekkeks (vt lõik 4.8), mida iseloomustavad palavik ja/või lööve koos muude sümptomitega, mis viitavad paljude organite haaratusele. Abakaviiri kasutamisel on kirjeldatud ülitundlikkusreaktsioone, millest mõned on olnud eluohtlikud ja harvadel juhtudel lõppenud surmaga, kui puudub asjakohane ravi.

Abakaviiriga seotud ülitundlikkusreaktsiooni tekkerisk on kõrge patsientidel, kellel on kindlaks tehtud HLA-B*57:01 alleeli esinemine. Siiski on abakaviiriga seotud ülitundlikkusreaktsioone väiksema sagedusega esinenud ka patsientidel, kes ei ole selle alleeli kandjad.

Seetõttu tuleb järgida järgnevat:

• Enne ravi alustamist tuleb alati dokumenteerida HLA-B*57:01 alleeli staatus.

• Ravi abakaviiri/lamivudiiniga ei tohi kunagi alustada patsientidel, kellel on kindlaks tehtud HLA-B*57:01 alleeli esinemine, ega ilma HLA-B*57:01 alleelita patsientidel, kellel tekkis abakaviiri sisaldava raviskeemi (nt abakaviir/lamivudiin, abakaviir/lamivudiin/zidovudiin, abakaviir/dolutegaviir/lamivudiin) eelneval kasutamisel abakaviiriga seotud ülitundlikkusreaktsiooni kahtlus.
• Ülitundlikkusreaktsiooni kahtluse korral, isegi HLA-B*57:01 alleeli puudumisel, tuleb ravi abakaviiri/lamivudiiniga viivitamatult lõpetada. Kui pärast ülitundlikkuse ilmnemist Abacavir/Lamivudine Mylan-ravi lõpetamisega viivitada, võib tekkida eluohtlik reaktsioon.

• Pärast abakaviiri/lamivudiiniga ravi lõpetamist ülitundlikkusreaktsiooni kahtluse tõttu ei tohi Abacavir/Lamivudine Mylan’i ega ühegi teise abakaviiri sisaldava ravimi (nt abakaviir/lamivudiin, abakaviir/lamivudiin/zidovudiin, abakaviir/dolutegraviir/lamivudiin) kasutamist enam kunagi uuesti alustada.

• Abakaviiri sisaldavate preparaatide uuesti kasutusele võtmine pärast kahtlustatud abakaviiriga seotud ülitundlikkusreaktsiooni viib sümptomite kohese taastekkeni tundide jooksul. Korduvad sümptomid on tavaliselt raskemad kui esialgsed ning võivad hõlmata eluohtlikku vererõhu langust ja surma.

• Vältimaks abakaviiri uuesti kasutamist patsientide poolt, kellel on esinenud ülitundlikkusreaktsiooni kahtlus, tuleb neid juhendada, et nad hävitaksid allesjäänud Abacavir/Lamivudine Mylan’i tabletid.

• Abakaviiriga seotud ülitundlikkusreaktsiooni kliiniline kirjeldus

Abakaviiriga seotud ülitundlikkusreaktsiooni on põhjalikult iseloomustatud kliinilistes uuringutes ja turuletulekujärgselt. Sümptomid ilmnesid tavaliselt esimese kuue nädala jooksul (aja mediaan sümptomite tekkeni 11 päeva) pärast abakaviiriga ravi alustamist, kuid need reaktsioonid võivad tekkida mis tahes ajal ravi jooksul.

Peaaegu kõikide abakaviiriga seotud ülitundlikkusreaktsioonide puhul tekib palavik ja/või lööve. Lõigus 4.8 („Valitud kõrvaltoimete kirjeldus“) on üksikasjalikult kirjeldatud muid nähtusid ja sümptomeid, mida on täheldatud osana abakaviiriga seotud ülitundlikkusreaktsioonist, sealhulgas respiratoorseid ja seedetrakti sümptomeid. On oluline teada, et need sümptomid võivad viia ülitundlikkusreaktsiooni asemel respiratoorse haiguse (pneumoonia, bronhiit, farüngiit) või gastroenteriidi valediagnoosini. Ülitundlikkusreaktsiooniga seotud sümptomid süvenevad ravi jätkumisel ja võivad olla eluohtlikud. Need sümptomid taanduvad enamasti pärast abakaviiri ärajätmist.

Harva on patsientidel, kes on ravi abakaviiriga lõpetanud muudel põhjustel kui ülitundlikkusreaktsiooni sümptomite tõttu, samuti tekkinud eluohtlikud reaktsioonid tundide jooksul pärast abakaviiriga ravi taasalustamist (vt lõik 4.8 „Valitud kõrvaltoimete kirjeldus“). Abakaviiriga ravi taasalustamine peab nendel patsientidel toimuma tingimustes, kus arstiabi on kiiresti kättesaadav.

Kehakaal ja metaboolsed näitajad Retroviirusvastase ravi ajal võib tekkida kehakaalu ning vere lipiidide- ja glükoosisisalduse suurenemine. Sellised muutused võivad olla osaliselt seotud haiguskontrolli ja eluviisiga. Lipiidide puhul on mõningatel juhtudel saadud tõendeid ravi mõju kohta, samal ajal kui kehakaalu tõusu puhul puuduvad kindlad tõendid, mis seostaksid seda vastava raviga. Vere lipiidide- ja glükoosisisalduse jälgimisel tuleb lähtuda kehtivatest HIV ravijuhenditest. Lipiidide häireid tuleb ravida vastavalt kliinilisele vajadusele.

Pankreatiit Teatatud on pankreatiidi tekkest, kuid selle põhjuslik seos lamivudiini ja abakaviiriga ei ole kindel.

Viroloogilise ravivastuse puudumise risk

• Kolmikravi nukleosiididega: kirjeldatud on viroloogilise ravivastuse puudumise suurt esinemissagedust ja resistentsuse teket varajases staadiumis, kui abakaviiri ja lamivudiini kombineeriti tenofoviirdisoproksiilfumaraadiga üks kord ööpäevas manustatava raviskeemina.
• Abacavir/Lamivudine Mylan’i kasutamisel võib viroloogilise ravivastuse puudumise risk olla suurem kui teiste ravivõimaluste puhul (vt lõik 5.1).

Maksahaigus Väljendunud maksahaigustega patsientidel ei ole Abacavir/Lamivudine Mylan’i ohutus ja efektiivsus kindlaks tehtud. Abacavir/Lamivudine Mylan ei ole soovitatav mõõduka või raske maksakahjustusega patsientidele (vt lõigud 4.2 ja 5.2).

Maksa eelneva düsfunktsiooniga, sealhulgas kroonilise aktiivse hepatiidiga patsientidel esineb retroviirusvastase kombinatsioonravi ajal sagedamini maksafunktsiooni häireid ja neid patsiente tuleb jälgida tavapraktika kohaselt. Kui nimetatud patsientidel esinevad maksahaiguse süvenemise ilmingud, tuleb kaaluda ravi katkestamist või lõpetamist.

Kroonilise B- või C-hepatiidi viiruse koinfektsiooniga patsiendid Kroonilise B- või C-hepatiidiga patsientidel, kes saavad retroviirusvastast kombinatsioonravi, on suurenenud risk raskete ja potentsiaalselt surmaga lõppevate maksaga seotud kõrvaltoimete tekkeks. Kui patsiendid saavad B- või C-hepatiidi tõttu samaaegselt viirusvastast ravi, tuleb juhinduda ühtlasi nende ravimpreparaatide kohta käivast informatsioonist.

Kui lamivudiini kasutatakse samaaegselt HIV- ja B-hepatiidi viiruse (HBV, hepatitis B virus) infektsiooni raviks, võib täiendavat informatsiooni lamivudiini kasutamise kohta B-hepatiidi raviks leida lamivudiini sisaldavate ja HBV-raviks näidustatud preparaatide ravimi omaduste kokkuvõttest.

Kui abakaviir/lamivudiin jäetakse ära patsientidel, kellel esineb samaaegselt HBV-infektsioon, on soovitatav nii maksafunktsiooni näitajate kui HBV replikatsiooni markerite regulaarne kontroll, kuna lamivudiinravi lõpetamise tagajärjel võib tekkida hepatiidi ägenemine (vt lamivudiini sisaldavate ja HBV-raviks näidustatud preparaatide ravimi omaduste kokkuvõte).

Mitokondriaalne düsfunktsioon pärast in utero kokkupuudet Nukleosiidi ja nukleotiidi analoogide toime mitokondriaalsele funktsioonile võib olla erineva ulatusega, kõige märkimisväärsem on see stavudiini, didanosiini ja zidovudiini korral. Mitokondriaalset düsfunktsiooni on kirjeldatud HIV-negatiivsetel imikutel, kes puutusid nukleosiidi analoogidega kokku in utero ja/või postnataalselt, valdavalt zidovudiini sisaldavate raviskeemide kasutamise korral. Põhilised kirjeldatud kõrvaltoimed on muutused verepildis (aneemia, neutropeenia) ja metaboolsed häired (hüperlaktateemia, hüperlipaseemia). Need toimed olid sageli mööduvad. Harva on teatatud hilise tekkega närvisüsteemi häiretest (hüpertoonia, krambid, käitumishäired). Ei ole teada, kas need närvisüsteemi häired on mööduvad või püsivad. Neid leide tuleb hinnata kõigil lastel, kes puutuvad kokku nukleosiidi ja nukleotiidi analoogidega in utero ning kellel esinevad tundmatu etioloogiaga rasked kliinilised leiud, eriti neuroloogilised leiud. Need leiud ei mõjuta retroviirusvastase ravi kasutamise riiklikke soovitusi rasedatel naistel, et vältida HIV-i vertikaalset ülekannet. Immuunsüsteemi reaktivatsiooni sündroom Raske immuunpuudulikkusega HIV-infektsiooniga patsientidel võib kombineeritud retroviirusvastase ravi alustamise ajal tekkida põletikuline reaktsioon asümptomaatilistele või residuaalsetele oportunistlikele patogeenidele ja põhjustada tõsist kliinilist seisundit või sümptomite halvenemist. Tüüpiliselt on selliseid reaktsioone täheldatud mõnel esimesel nädalal või kuul pärast retroviirusvastase kombineeritud ravi alustamist. Vastavad näited on tsütomegaloviiruse poolt põhjustatud retiniit, generaliseerunud ja/või fokaalsed mükobakteriaalsed infektsioonid ja Pneumocystis jirovecii pneumoonia (mida sageli nimetatakse Pneumocystis carinii pneumooniaks,

PCP). Hinnang tuleb anda mistahes põletikunähtudele ja vajadusel alustada ravi. Immuunsüsteemi reaktivatsiooni foonil on kirjeldatud ka autoimmuunhäireid (nt Gravesi tõbi ja autoimmuunne hepatiit), kuid kirjeldatud aeg haigusjuhtude avaldumiseni on varieeruvam ja need võivad ilmneda mitu kuud pärast ravi alustamist.

Osteonekroos Kuigi osteonekroosi etioloogiat peetakse multifaktoriaalseks (hõlmates kortikosteroidide kasutamise, alkoholi tarvitamise, raske immunosupressiooni ja kõrge kehamassiindeksi), on teatatud haiguse esinemisest eriti kaugelearenenud HIV-haigusega ja/või pikaajalist kombineeritud retroviirusvastast ravi saanud patsientidel. Patsientidele tuleb soovitada otsida arstiabi, kui esineb liigesevalu, -jäikus või liikumisraskused.

Oportunistlikud infektsioonid Patsiente tuleb hoiatada, et abakaviir/lamivudiin või muu retroviirusvastane ravi ei ravi HIV- infektsioonist terveks ning et neil võivad jätkuvalt tekkida oportunistlikud infektsioonid ja teised HIV- infektsiooni tüsistused. Seetõttu peavad patsiendid olema HIV-infektsiooniga seotud haiguste ravile spetsialiseerunud arstide hoolika järelevalve all.

Kardiovaskulaarsed tüsistused Kuigi abakaviiri kliinilistest ja vaatlusuuringutest saadud andmed näitavad vastuolulisi tulemusi, viitavad mitmed uuringud kardiovaskulaarsete tüsistuste (eriti müokardiinfarkt) suurenenud riskile abakaviiriga ravi saavate patsientide seas. Seetõttu tuleb abakaviiri/lamivudiini määramisel rakendada meetmeid, et viia miinimumini kõik muudetavad riskitegurid (nt suitsetamine, hüpertensioon ja hüperlipideemia).

Lisaks tuleb suure kardiovaskulaarse riskiga patsientide ravimisel kaaluda teisi ravivõimalusi abakaviiri sisaldava raviskeemi asemel.

Manustamine mõõduka neerukahjustusega patsientidele Abakaviiri/lamivudiini saavatel patsientidel, kelle kreatiniini kliirens on vahemikus 30 kuni 49 ml/min, võib lamivudiini ekspositsioon (AUC) olla 1,6 kuni 3,3 korda suurem kui patsientidel, kelle kreatiniini kliirens on ≥50 ml/min. Puuduvad ohutusandmed randomiseeritud, kontrolliga uuringutest, kus abakaviiri/lamivudiini võrreldi patsientidel üksikute komponentidega, kelle kreatiniini kliirens oli vahemikus 30 kuni 49 ml/min ja kes said kohandatud annusega lamivudiini. Esialgsetes lamivudiini registreerimisuuringutes kombinatsioonis zidovudiiniga seostati lamivudiini suuremat ekspositsiooni suurema hematoloogilise toksilisuse (neutropeenia ja aneemia) määraga, ehkki nii neutropeenia kui aneemia tõttu katkestasid <1% katsealustest. Võib esineda teisi lamivudiiniga seotud kõrvaltoimeid (näiteks seedetrakti ja maksa häired). Patsiente, kellel on püsiv kreatiniini kliirens vahemikus 30 kuni 49 ml/min ja kes saavad abakaviiri/lamivudiini, tuleb jälgida lamivudiiniga seotud kõrvaltoimete, eriti hematoloogilise toksilisuse suhtes. Uue või süveneva neutropeenia või aneemia tekkimisel on näidustatud lamivudiini annuse kohandamine vastavalt lamivudiini ravimi omaduste kokkuvõttele, mida abakaviiri/lamivudiiniga ei ole võimalik saavutada. Abakaviiri/lamivudiini kasutamine tuleb katkestada ja raviskeemi koostamiseks kasutada üksikuid komponente.

Ravimite koostoimed Abakaviiri/lamivudiini ei tohi kasutada koos ühegi teise lamivudiini või emtritsitabiini sisaldava ravimpreparaadiga.

Lamivudiini ei ole soovitatav kasutada kombinatsioonis kladribiiniga (vt lõik 4.5).

Abiained Abacavir/Lamivudine Mylan sisaldab päikeseloojangukollast asovärvainet (E110), mis võib tekitada allergilisi reaktsioone.

4.5 Koostoimed teiste ravimitega ja muud koostoimed

Abacavir/Lamivudine Mylan sisaldab abakaviiri ja lamivudiini, mistõttu võivad kummagi nimetatud toimeainega seotud koostoimed ilmneda ka Abacavir/Lamivudine Mylan’i kasutamisel. Kliiniliste uuringute andmetel ei esine abakaviiri ja lamivudiini vahel kliiniliselt olulisi koostoimeid.

Abakaviir metaboliseerub UDP-glükuronüültransferaasi (UGT) ensüümide ja alkoholdehüdrogenaasi vahendusel; UGT ensüümide indutseerijate või inhibiitoritega või alkoholdehüdrogenaasi kaudu elimineeruvate ühenditega koosmanustamisel võib muutuda abakaviiri ekspositsioon. Lamivudiin eritub neerude kaudu. Lamivudiini aktiivset renaalset sekretsiooni vahendavad orgaanilised katioontransportsüsteemid (OCTd, organic cation transporters); lamivudiini manustamisel koos OCT inhibiitoritega võib suureneda lamivudiini ekspositsioon.

Abakaviir ja lamivudiin ei metaboliseeru olulisel määral tsütokroom P450 ensüümide (nt CYP3A4, CYP2C9 või CYP2D6) kaudu, samuti ei indutseeri nad seda ensüümsüsteemi. Lamivudiin ei inhibeeri tsütokroom P450 ensüüme. Abakaviir ei inhibeeri olulisel määral CYP3A4 kaudu toimuvat metabolismi, samuti on in vitro näidatud, et abakaviir ei inhibeeri CYP2C9 ega CYP2D6 ensüüme. In vitro uuringutes on näidatud, et abakaviir võib inhibeerida tsütokroom P450 1A1 (CYP1A1). Seetõttu võimalus koostoimete tekkeks retroviirusvastaste proteaasi inhibiitorite, mittenukleosiidide ja teiste põhiliste P450 ensüümide kaudu metaboliseeruvate ravimitega on väike.

Abakaviiri/lamivudiini ei tohi kasutada koos ühegi teise lamivudiini sisaldava ravimpreparaadiga (vt lõik 4.4).

Järgnev loetelu ei ole ammendav, kuid iseloomustab uuritud ravimrühmi.

Toimeained ravimrühmade Koostoime Soovitus seoses järgi Geomeetriline keskmine koosmanustamisega RETROVIIRUSVASTASED RAVIMID Didanosiin/abakaviir Koostoimeid ei ole uuritud. Annuse muutmine ei ole vajalik. Didanosiin/lamivudiin Koostoimeid ei ole uuritud. Zidovudiin/abakaviir Koostoimeid ei ole uuritud. Zidovudiin/lamivudiin Lamivudiin: AUC ↔ Zidovudiini 300 mg Zidovudiin : AUC ↔ ühekordne annus Lamivudiini 150 mg ühekordne annus Emtritsitabiin/lamivudiin Sarnasuste tõttu ei tohi INFEKTSIOONIVASTASED RAVIMID Trimetoprim/sulfametoksasool Koostoimeid ei ole uuritud. Abakaviiri/lamivudiini annust ei (kotrimoksasool)/abakaviir ole vaja muuta. Trimetoprim/sulfametoksasool Lamivudiin: AUC ↑40% (kotrimoksasool)/lamivudiin Kui vajalik on samaaegne (160 mg/800 mg üks kord Trimetoprim: AUC ↔ manustamine koos ööpäevas 5 päeva Sulfametoksasool: AUC ↔ kotrimoksasooliga, tuleb patsiente jooksul/300 mg ühekordse kliiniliselt jälgida. annusena) (orgaanilise Trimetoprimi/sulfametoksasooli

ANTIMÜKOBAKTERIAALSED RAVIMID Rifampitsiin/abakaviir Koostoimeid ei ole uuritud. Andmeid ei ole piisaval hulgal, et Rifampitsiin/lamivudiin Koostoimeid ei ole uuritud. ANTIKONVULSANDID Fenobarbitaal/abakaviir Koostoimeid ei ole uuritud. Andmeid ei ole piisaval hulgal, et Fenobarbitaal/lamivudiin Koostoimeid ei ole uuritud. Fenütoiin/abakaviir Koostoimeid ei ole uuritud. Andmeid ei ole piisaval hulgal, et Fenütoiin/lamivudiin Koostoimeid ei ole uuritud. ANTIHISTAMIINID (HISTAMIINI H2-RETSEPTORITE BLOKAATORID) Ranitidiin/abakaviir Koostoimeid ei ole uuritud. Annuse muutmine ei ole vajalik. Ranitidiin/lamivudiin Koostoimeid ei ole uuritud. Tsimetidiin/abakaviir Koostoimeid ei ole uuritud. Annuse muutmine ei ole vajalik. Tsimetidiin/lamivudiin Koostoimeid ei ole uuritud.

TSÜTOTOKSILISED RAVIMID Kladribiin/lamivudiin Koostoimeid ei ole uuritud. Seetõttu ei ole lamivudiini ja OPIOIDID Metadoon/abakaviir Abakaviir: AUC ↔ Abakaviiri/lamivudiini annust ei

(40...90 mg üks kord ööpäevas 14 päeva jooksul/600 mg Metadoon: CL/F ↑22% Enamikul patsientidel ei ole ühekordse annusena, seejärel tõenäoliselt vaja metadooni 600 mg kaks korda ööpäevas annust kohandada; mõnikord võib 14 päeva jooksul) olla vajalik metadooni annuse Metadoon/lamivudiin Koostoimeid ei ole uuritud. uuesti tiitrimine. RETINOIDID Retinoidid Koostoimeid ei ole uuritud. Andmeid ei ole piisaval hulgal, et (nt isotretinoiin)/abakaviir soovitada annuse kohandamist. Retinoidid Koostoimeid ei ole uuritud. (nt isotretinoiin)/lamivudiin Koostoimete uuringud puuduvad MUUD Etanool/abakaviir Abakaviir: AUC ↑41% Annuse muutmine ei ole vajalik. (0,7 g/kg ühekordne Etanool: AUC ↔ annus/600 mg ühekordne annus) (Alkoholdehüdrogenaasi Etanool/lamivudiin Koostoimeid ei ole uuritud. Sorbitooli lahus (3,2 g, 10,2 g, Lamivudiini suukaudse lahuse Võimaluse korral vältida 13,4 g)/lamivudiin üksikannus 300 mg sorbitooli või muid osmootset Riotsiguaat/abakaviir Riotsiguaat ↑ Riotsiguaadi annust võib olla Lühendid: ↑ = tõus; ↓ = langus; ↔ = olulise muutuseta; AUC = kontsentratsioonikõvera alune pindala; C = maksimaalne täheldatud kontsentratsioon; CL/F = näiv suukaudne kliirens Lapsed Koostoimete uuringud on läbi viidud ainult täiskasvanutel.

4.6 Fertiilsus, rasedus ja imetamine

Rasedus Kui retroviirusvastaseid ravimeid otsustatakse kasutada HIV-infektsiooni raviks rasedatel ning seejärel HIV vertikaalse ülekande riski vähendamiseks vastsündinule, tuleb üldreeglina arvesse võtta nii loomkatsetest saadud andmeid kui ka rasedatega saadud kliinilist kogemust.

Loomkatsed abakaviiriga on näidanud toksilist toimet arenevale embrüole ja lootele rottidel, kuid mitte küülikutel. Loomkatsed lamivudiiniga näitasid varajase embrüonaalse suremuse suurenemist küülikutel, kuid mitte rottidel (vt lõik 5.3). Abacavir/Lamivudine Mylan’i toimeained võivad pärssida tsellulaarset DNA replikatsiooni ning loomkatsetes on näidatud, et abakaviir on kartsinogeenne (vt lõik 5.3). Nende leidude kliiniline tähtsus on teadmata. On tõestatud, et inimestel läbivad abakaviir ja lamivudiin platsentat.

Abakaviiriga ravitud rasedatelt saadud enam kui 800 raseda andmed ravimi kasutamise kohta esimesel trimestril ning enam kui 1000 raseda andmed ravimi kasutamise kohta teisel ja kolmandal trimestril näitavad, et ravim ei põhjusta väärarenguid ega avalda kahjulikku toimet lootele/vastsündinule. Lamivudiiniga ravitud rasedatelt saadud enam kui 1000 raseda andmed ravimi kasutamise kohta esimesel trimestril ning enam kui 1000 raseda andmed ravimi kasutamise kohta teisel ja kolmandal trimestril näitavad, et ravim ei põhjusta väärarenguid ega avalda kahjulikku toimet lootele/vastsündinule. Abakaviiri/lamivudiini kasutamise kohta rasedatel andmed puuduvad, kuid eeltoodud andmete põhjal ei ole väärarengute teke inimestel tõenäoline.

Patsientide puhul, kellel esineb hepatiidi koinfektsioon ja kes saavad lamivudiini sisaldavaid ravimeid, nagu Abacavir/Lamivudine Mylan, ning seejärel rasestuvad, tuleb arvestada hepatiidi kordumise võimalusega pärast lamivudiini ärajätmist.

Mitokondriaalne düsfunktsioon In vitro ja in vivo on demonstreeritud, et nukleosiidi ja nukleotiidi analoogid põhjustavad mitokondrite erineva raskusega kahjustust. Mitokondriaalset düsfunktsiooni on kirjeldatud HIV-negatiivsetel väikelastel, kes puutusid nukleosiidi analoogidega kokku üsasiseselt ja/või pärast sündi (vt lõik 4.4).

Imetamine Abakaviir ja selle metaboliidid erituvad lakteerivate rottide piima. Abakaviir eritub ka inimese rinnapiima.

Enam kui 200 HIV-ravi saanud ema/lapse paari põhjal on lamivudiini kontsentratsioon HIV-ravi saavate emade rinnaga toidetavate imikute seerumis väga väike (< 4% ravimi kontsentratsioonist ema seerumis) ja see väheneb järjest mittemääratava tasemeni, kui rinnaga toidetavad lapsed on 24 nädala vanused. Puuduvad andmed abakaviiri ja lamivudiini ohutuse kohta nende manustamisel alla kolme kuu vanustele imikutele. HIV-infektsiooniga naistel ei soovitata last rinnaga toita, et vältida HIV-i ülekannet.

Fertiilsus Loomkatsed on näidanud, et abakaviir ja lamivudiin ei avalda mingit mõju fertiilsusele (vt lõik 5.3).

4.7 Toime reaktsioonikiirusele

Ravimi toime kohta autojuhtimise ja masinate käsitsemise võimele ei ole uuringuid läbi viidud. Patsiendi autojuhtimise või masinatega töötamise võime hindamisel tuleb arvesse võtta patsiendi kliinilist seisundit ja abakaviiri/lamivudiini kõrvaltoimete profiili.

4.8 Kõrvaltoimed

Ohutusandmete kokkuvõte Abakaviiri/lamivudiini kasutamisel kirjeldatud kõrvaltoimed olid vastavuses abakaviiri ja lamivudiini teadaoleva ohutusprofiiliga nende toimeainete eraldi manustamisel. Paljude loetletud kõrvaltoimete puhul on ebaselge, kas need on seotud toimeaine, mitmesuguste teiste HIV-infektsiooni raviks kasutatavate preparaatidega või on tekkinud haigusprotsessi tulemusena.

Paljusid allpool tabelis loetletud kõrvaltoimeid esineb sageli (iiveldus, oksendamine, kõhulahtisus, palavik, letargia, lööve) abakaviiriga seotud ülitundlikkusega patsientidel. Seetõttu tuleb ükskõik millise nimetatud sümptomi ilmnemisel hinnata patsienti hoolikalt ülitundlikkuse suhtes (vt lõik 4.4). Väga harva on multiformset erüteemi, Stevensi-Johnsoni sündroomi või toksilist epidermaalset nekrolüüsi kirjeldatud juhul, kui abakaviiriga seotud ülitundlikkust ei õnnestunud välistada. Sellistel juhtudel tuleb abakaviiri sisaldavate ravimite kasutamine püsivalt lõpetada.

Kõrvaltoimete loetelu tabelina Järgnevalt on organsüsteemi ja absoluutse esinemissageduse järgi loetletud kõrvaltoimed, mille seos abakaviiri või lamivudiiniga on hinnatud vähemalt võimalikuks. Esinemissagedused on defineeritud kui väga sage (>1/10), sage (>1/100 kuni <1/10), aeg-ajalt (>1/1000 kuni <1/100), harv (>1/10 000 kuni <1/1000), väga harv (<1/10 000).

Organsüsteem Abakaviir Lamivudiin

Vere ja lümfisüsteemi häired Aeg-ajalt: neutropeenia ja Immuunsüsteemi häired Sage: ülitundlikkus Ainevahetus- ja Sage: isutus Väga harv: laktatsidoos toitumishäired Väga harv: laktatsidoos Närvisüsteemi häired Sage: peavalu Sage: peavalu, unetus. Respiratoorsed, rindkere ja Sage: köha, nasaalsed sümptomid mediastiinumi häired Seedetrakti häired Sage: iiveldus, oksendamine, Sage: iiveldus, oksendamine, Maksa ja sapiteede häired Aeg-ajalt: maksaensüümide Naha ja nahaaluskoe Sage: lööve (ilma süsteemsete Sage: lööve, alopeetsia kahjustused sümptomiteta) Harv: angioödeem Lihaste, luustiku ja sidekoe Sage: liigesevalu, lihassümptomid kahjustused Harv: rabdomüolüüs

Üldised häired ja Sage: palavik, letargia, Sage: väsimus, halb enesetunne, manustamiskoha väsimus palavik reaktsioonid Valitud kõrvaltoimete kirjeldus

Abakaviiriga seotud ülitundlikkus Järgnevalt on loetletud selle ülitundlikkusreaktsiooni nähud ja sümptomid. Neid on täheldatud kliinilistes uuringutes või turuletulekujärgsel perioodil. Tumedas kirjas on kõrvaltoimed, mida kirjeldati vähemalt 10%-l ülitundlikkusreaktsiooniga patsientidest.

Peaaegu kõigi ülitundlikkusreaktsioonide puhul esinevad osana sündroomist palavik ja/või lööve (tavaliselt makulopapuloosne või urtikaarne), kuid on esinenud ka ilma lööbe või palavikuta reaktsioone. Muude põhisümptomite hulka kuuluvad seedetrakti, hingamisteede või süsteemsed sümptomid, nagu letargia ja halb enesetunne.

Nahk Lööve (tavaliselt makulopapuloosne või urtikaarne)

Seedetrakt Iiveldus, oksendamine, kõhulahtisus, kõhuvalu, suuõõne haavandid

Hingamisteed Hingeldus, köha, kurguvalu, täiskasvanute respiratoorse distressi

Muud Palavik, letargia, halb enesetunne, tursed, lümfisõlmede suurenemine,

Närvisüsteem/psüühika Peavalu, paresteesia

Verepilt Lümfopeenia

Maks/pankreas Maksaensüümide aktiivsuse suurenemine, hepatiit, maksapuudulikkus

Lihas-skeletisüsteem Lihasevalu, harva müolüüs, liigesevalu, kreatiinfosfokinaasi aktiivsuse

Urotrakt Kreatiniinisisalduse suurenemine, neerupuudulikkus

Ülitundlikkusreaktsiooniga seotud sümptomid süvenevad ravi jätkumisel ning võivad olla eluohtlikud ja harvadel juhtudel lõppeda surmaga. Abakaviiri ravi taasalustamine pärast abakaviiriga seotud ülitundlikkusreaktsiooni esinemist viib sümptomite kiire taastekkeni tundide jooksul. Korduv ülitundlikkusreaktsioon on tavaliselt raskem kui esialgne ning selle näol võib olla tegemist eluohtliku vererõhu languse ja surmaga. Abakaviiri ravi taasalustamise järgselt on harva sarnased reaktsioonid tekkinud ka patsientidel, kellel esines enne abakaviiri ravi lõpetamist ainult üks ülitundlikkuse põhisümptomitest (vt eespool). Väga harvadel juhtudel on sarnaste reaktsioonide teket kirjeldatud pärast ravi taasalustamist patsientidel, kellel ravi katkestamisele ei eelnenud mingeid ülitundlikkusreaktsiooni sümptomeid (st eelnevalt abakaviiri talunud patsientidel).

Metaboolsed näitajad Retroviirusvastase ravi ajal võib tekkida kehakaalu ning vere lipiidide- ja glükoosisisalduse suurenemine (vt lõik 4.4).

Immuunsüsteemi reaktivatsiooni sündroom Raske immuunpuudulikkusega HIV-infektsiooniga patsientidel võib retroviirusvastase kombineeritud ravi alustamise ajal tekkida põletikuline reaktsioon asümptomaatilistele või residuaalsetele oportunistlikele infektsioonidele. Immuunsüsteemi reaktivatsiooni foonil on kirjeldatud ka

autoimmuunhäireid (nt Gravesi tõbi ja autoimmuunne hepatiit), kuid kirjeldatud aeg haigusjuhtude avaldumiseni on varieeruvam ja need võivad ilmneda mitu kuud pärast ravi alustamist (vt lõik 4.4).

Osteonekroos Teatatud on osteonekroosi juhtudest, eriti patsientidel, kel esinevad üldtunnustatud riskifaktorid, kaugelearenenud HIV-haigus või kes on pikka aega kasutanud retroviirusvastast kombineeritud ravi. Selle kõrvaltoime esinemissagedus on teadmata (vt lõik 4.4).

Lapsed Lastel üks kord ööpäevas manustamist toetav ohutusandmebaas on saadud uuringust ARROW (COL105677), kus 669 HIV-1 infektsiooniga last (vanuses 12 kuud kuni ≤ 17 aastat) said abakaviiri ja lamivudiini kas üks või kaks korda ööpäevas (vt lõik 5.1). Selles populatsioonis said 104 HIV-1 infektsiooniga last, kes kaalusid vähemalt 25 kg, abakaviiri ja lamivudiini abakaviiri/lamivudiini kujul üks kord ööpäevas. Üks või kaks korda ööpäevas ravi saanud lastel ei ole täiskasvanutega võrreldes täiendavaid ohutusalaseid leide ilmnenud.

Võimalikest kõrvaltoimetest teatamine Ravimi võimalikest kõrvaltoimetest on oluline teatada ka pärast ravimi müügiloa väljastamist. See võimaldab jätkuvalt hinnata ravimi kasu/riski suhet. Tervishoiutöötajatel palutakse kõigist võimalikest kõrvaltoimetest teatada www.ravimiamet.ee kaudu.

4.9 Üleannustamine

Abakaviiri või lamivudiini ägeda üleannustamise järgselt ei ole täheldatud spetsiifilisi sümptomeid peale nende, mis on loetletud kõrvaltoimetena.

Üleannustamise korral tuleb patsienti jälgida mürgistusnähtude suhtes (vt lõik 4.8) ning vajadusel rakendada üldtoetavat ravi. Kuna lamivudiin on dialüüsitav, võib üleannustamise raviks kasutada pidevat hemodialüüsi, kuigi seda ei ole uuritud. Ei ole teada, kas abakaviir on peritoneaal- või hemodialüüsitav.

5. FARMAKOLOOGILISED OMADUSED

5.1 Farmakodünaamilised omadused

Farmakoterapeutiline rühm: viirusvastased ained süsteemseks kasutamiseks, viirusvastaste ainete kombinatsioonid HIV-infektsiooni raviks, ATC-kood: J05AR02. Toimemehhanism: abakaviir ja lamivudiin on nukleosiidsed pöördtranskriptaasi inhibiitorid (NRTI-d, nucleoside reverse transcriptase inhibitors) ning selektiivsed HIV-1 ja HIV-2 (LAV2 ja EHO) replikatsiooni inhibiitorid. Nii abakaviir kui ka lamivudiin metaboliseeruvad intratsellulaarsete kinaaside toimel järjestikku vastavateks aktiivseteks 5’-trifosfaatideks (TP). Lamivudiin-TP ja karboviir-TP (abakaviiri aktiivne trifosfaatvorm) on HIV pöördtranskriptaasi (RT, reverse transcriptase) substraadid ja konkureerivad inhibiitorid. Põhiline viirusvastase toime mehhanism seisneb siiski nende inkorporeerimises monofosfaatidena viiruse DNA ahelasse, mille tulemuseks on ahela katkemine. Abakaviir- ja lamivudiintrifosfaatide afiinsus peremeesorganismi DNA-polümeraasi suhtes on oluliselt väiksem.

In vitro ei täheldatud antagonistlikku toimet lamivudiini ja teiste retroviirusvastaste ravimite vahel (testitud toimeained: didanosiin, nevirapiin ja zidovudiin). Abakaviiri viirusvastasele toimele rakukultuuris ei avaldanud antagonistlikku toimet selle kombineerimine NRTI-de didanosiini, emtritsitabiini, stavudiini, tenofoviiri või zidovudiini, mittenukleosiidse pöördtranskriptaasi inhibiitori (NNRTI, non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor) nevirapiini või proteaasi inhibiitori (PI) amprenaviiriga.

Viirusvastane aktiivsus in vitro Nii abakaviiril kui lamivudiinil on näidatud replikatsiooni inhibeeriv toime HIV laboritüvedel ja kliinilistel isolaatidel mitmel rakutüübil, sealhulgas transformeerunud T-raku rakuliinidel, monotsüütidest/makrofaagidest lähtuvatel rakuliinidel ja perifeerse vere aktiveeritud lümfotsüütide (PBL, peripheral blood lymphocytes) ning monotsüütide/makrofaagide primaarkultuuridel. Ravimi kontsentratsioon, mis oli vajalik viiruse replikatsiooni inhibeerimiseks 50% võrra (EC ) või 50% inhibeeriv kontsentratsioon (IC ) varieerus sõltuvalt viirusest ja peremeesraku tüübist. Abakaviiri keskmine EC HIV-1IIIB ja HIV-1HXB2 laboritüvede korral oli vahemikus 1,4 kuni 5,8 µM. Lamivudiini EC mediaanväärtus või keskmine väärtus HIV-1 laboritüvede korral oli vahemikus 0,007 kuni 2,3 µM. Abakaviiri keskmine EC HIV-2 (LAV2 ja EHO) laboritüvede korral oli vahemikus 1,57 kuni 7,5 µM ja lamivudiinil vahemikus 0,16 kuni 0,51 µM. Abakaviiri EC väärtused HIV-1 rühma M-alatüüpide (A-G) korral olid vahemikus 0,002 kuni 1,179 µM, rühma O korral vahemikus 0,022 kuni 1,21 µM ja HIV-2 isolaatide korral vahemikus 0,024 kuni 0,49 µM. Lamivudiini EC väärtused HIV-1 alatüüpide (A-G) korral olid vahemikus 0,001 kuni 0,170 µM, rühma O korral vahemikus 0,030 kuni 0,160 µM ja HIV-2 isolaatide korral vahemikus 0,002 kuni 0,120 µM perifeerse vere mononukleaarsetes rakkudes. Uuringu alguse HIV-1 proove ravi mittesaanud uuritavatel ilma resistentsusega seostavate aminohappeasendusteta hinnati kas multitsüklilise Virco Antivirogram™ analüüsi abil (n = 92 uuringust COL40263) või ühetsüklilise Monogram Biosciences PhenoSense™ analüüsi abil (n = 138 uuringust ESS30009). Nende abil saadi tulemuseks EC mediaanväärtused 0,912 µM (vahemik: 0,493 kuni 5,017 µM) ja 1,26 µM (vahemik: 0,72 kuni 1,91 µM) vastavalt abakaviiri korral ning EC mediaanväärtused 0,429 µM (vahemik: 0,200 kuni 2,007 µM) ja 2,38 µM (1,37 kuni 3,68 µM) vastavalt lamivudiini korral. Retroviirusvastast ravi mittesaanud patsientide HIV-1 rühma M mitte-B alatüüpide kliiniliste isolaatide fenotüübilised tundlikkusanalüüsid näitasid kolmes uuringus, et kõik viirused olid täiesti tundlikud nii abakaviiri kui ka lamivudiini suhtes. Üks 104 isolaadiga uuring sisaldas alatüüpe A ja A1 (n = 26), C (n = 1), D (n = 66) ja tsirkuleerivaid rekombinantseid vorme (CRF, circulating recombinant form) AD (n = 9), CD (n = 1) ja keerukat subtüüpidevahelist rekombinanti_cpx (n = 1); teine 18 isolaadiga uuring Nigeerias sisaldas alatüüpe G (n = 14) ja CRF_AG (n = 4) ja kolmas 6 isolaadiga uuring (n = 4 CRF_AG, n = 1 A ja n = 1 määramata tüvi) toimus Abidjan’is (Côte d’Ivoire). 37 ravimata patsiendilt Aafrikas ja Aasias isoleeritud HIV-1 tüved (CRF01_AE, n = 12; CRF02_AG, n = 12 ja alatüüp C või CRF_AC, n = 13) olid tundlikud abakaviiri (IC kordsed muutused < 2,5) ja lamivudiini (IC kordsed muutused < 3,0) suhtes, välja arvatud kaks CRF02_AG isolaati, millele abakaviiri suhtes esinesid kordsed muutused 2,9 ja 3,4. Rühma O isolaadid viirusvastast ravi mittesaanud patsientidelt olid lamivudiini suhtes äärmiselt tundlikud. Tõestatud on abakaviiri ja lamivudiini kombinatsiooni samaväärne viirusvastane toime nii mitte-B- alatüübi isolaatide ja HIV-2 isolaatide rakukultuuris kui B-alatüübi isolaatide rakukultuuris. Resistentsus In vivo resistentsus In vitro on selekteeritud abakaviirile resistentseid HIV-1 isolaate metsikut tüüpi HIV-1 (HXB2) tüvede hulgast ja see on seotud spetsiifiliste genotüübimuutustega RT-geenis (koodonid M184V, K65R, L74V ja Y115). Selektsioon M184V mutatsiooni suhtes tekkis esimesena ja see põhjustas IC kahekordse suurenemise. Ravimikontsentratsioonide suurenemise jätkuv surve põhjustas topelt-RT- mutantide 65R/184V ja 74V/184V või kolmik-RT-mutantide 74V/115Y/184V selektsiooni. Kaks mutatsiooni tekitasid abakaviiri tundlikkuse 7- kuni 8-kordse muutuse ja kolme mutatsiooni kombinatsioon oli vajalik rohkem kui 8-kordse tundlikkuse muutuse saavutamiseks. Zidovudiinresistentse kliinilise isolaadi RTMC kasvatamisel selekteeriti 184V mutatsioon.

HIV-1 resistentsus lamivudiini suhtes on seotud M184I või sagedamini M184V aminohappe muutuse tekkega viiruse pöördtranskriptaasi (RT) toimekoha lähedal. HIV-1 (HXB2) kasvatamine 3TC suurenevate kontsentratsioonide juures annab tulemuseks tugevalt (> 100 kuni > 500 korda) lamivudiinresistentsed viirused; kiiresti selekteeritakse välja RT M184I või V mutatsioonid. IC metsikut tüüpi HXB2 korral on 0,24 kuni 0,6 μM, ja IC M184V sisaldava HXB2 tüve korral > 100 kuni 500 μM. Viirusvastane ravi vastavalt genotüübilisele/fenotüübilisele resistentsusele In vivo resistentsus (varem ravi mittesaanud patsiendid) M184V või M184I variandid tekivad HIV-1 infektsiooniga patsientidel, kes saavad lamivudiini sisaldavat retroviirusvastast ravi.

Isolaatides, mis saadi enamikult patsientidelt, kellel puudus viroloogiline ravivastus abakaviiri sisaldava raviskeemi kasutamisel kesksetes kliinilistes uuringutes, täheldati NRTI-ga seotud muutuste puudumist algväärtusest (45%) või ainult M184V või M184I selektsiooni (45%). M184V või M184I selektsiooni üldine esinemissagedus oli suur (54%), harvem esines L74V (5%), K65R (1%) ja Y115F (1%) selektsiooni (vt allpool olevat tabelit). On leitud, et zidovudiini lisamisel raviskeemi väheneb L74V ja K65R selektsiooni sagedus abakaviiri juuresolekul (koos zidovudiiniga: 0/40, ilma zidovudiinita: 15/192, 8%).

Ravi Abakaviir + Abakaviir + Abakaviir + Kokku Uuritavate arv Viroloogiliste ebaõnnestumiste arv Raviaegsete genotüüpide arv K65R L74V Y115F M184V/I TAM-id3 1. Lamivudiini ja zidovudiini fikseeritud annuste kombinatsioon. 2. Hõlmab kolme mitteviroloogilist ebaõnnestumist ja nelja kinnitamata viroloogilist ebaõnnestumist. 3. ≥ 1 tümidiini analoogmutatsiooniga (TAM) uuritavate arv. TAM-id võivad selekteeruda juhul, kui tümidiini analooge kasutatakse koos abakaviiriga. Kuue kliinilise uuringu metaanalüüsi põhjal ei selekteerunud TAM-e abakaviiri ilma zidovudiinita sisaldavate raviskeemide puhul (0/127), kuid need selekteerusid abakaviiri ja tümidiini analoogi zidovudiini sisaldavate raviskeemide puhul (22/86, 26%). In vivo resistentsus (ravikogemusega patsiendid) M184V või M184I variandid tekivad HIV-1 infektsiooniga patsientidel, kes saavad lamivudiini sisaldavat retroviirusvastast ravi ja kellel esineb kõrge resistentsus lamivudiini suhtes. In vitro andmed näitavad, et lamivudiinravi jätkamine osana retroviirusvastasest raviskeemist vaatamata M184V tekkele võib tagada retroviirusvastase jääktoime (tõenäoliselt viiruse replikatsioonivõime languse kaudu). Nende leidude kliiniline tähtsus ei ole kindlaks tehtud. Olemasolevad kliinilised andmed on tõepoolest väga vähesed ega võimalda usaldusväärsete järelduste tegemist. Kõigil juhtudel tuleb lamivudiinravi jätkamisele alati eelistada ravi alustamist tundlike nukleosiid-pöördtranskriptaasi inhibiitoritega (NRTI-d). Seetõttu tuleb lamivudiinravi jätkamist M184V mutatsiooni tekkele

vaatamata kaaluda vaid juhul, kui puuduvad teised aktiivsed nukleosiid-pöördtranskriptaasi inhibiitorid.

Abakaviiri suhtes tundlikkuse kliiniliselt olulist vähenemist on demonstreeritud kliinilistes isolaatides, mis on saadud viiruse kontrollimatu replikatsiooniga patsientidelt, keda on eelnevalt ravitud teiste nukleosiidi inhibiitoritega ja kes on nende suhtes resistentsed. Viie kliinilise uuringu (kus abakaviir lisati ravitoime tugevdamiseks) metaanalüüsi põhjal esines 166 patsiendist 123-l (74%) M184V/I, 50-l (30%) T215Y/F, 45-l (27%) M41L, 30-l (18%) K70R ja 25-l (15%) D67N. K65R ei esinenud ning L74V ja Y115F esines harva (≤ 3%). Genotüübi prognostilise väärtuse logistilise regressiooni mudel (kohandatud ravieelse plasma HIV-1 RNA [vRNA], CD4+ rakkude arvu, eelnevate retroviirusvastaste ravikuuride arvu ja kestuse järgi) näitas 3 või enama NRTI-resistentsusega seotud mutatsiooni olemasolu, mida seostati vähenenud ravivastusega 4. nädalal (p = 0,015) või 4 või enamat mutatsiooni 24. nädalal (p ≤ 0,012). Suurt resistentsust abakaviiri suhtes põhjustavad lisaks 69 insertsiooni kompleks või Q151M mutatsioon, mis tavaliselt esineb kombinatsioonis mutatsioonidega A62V, V75I, F77L ja Y116F.

Ravieelne pöördtranskriptaasi vRNA muutuse mutatsioon n mediaan (log Puudub 15 -0,96 40% Ainult M184V 75 -0,74 64% Ükskõik milline üks NRTI mutatsioon Ükskõik millised kaks NRTI-ga seotud mutatsiooni Ükskõik millised kolm NRTI-ga seotud mutatsiooni Neli või enam NRTI-ga seotud mutatsiooni Fenotüübiline resistentsus ja ristresistentsus Fenotüübiline resistentsus abakaviiri suhtes vajab M184V mutatsiooni koos vähemalt ühe teise abakaviirile selekteerunud mutatsiooniga või M184V koos mitme TAM-iga. Fenotüübiline ristresistentsus teiste NRTI-de suhtes on ainult M184V või M184I mutatsiooni puhul piiratud. Säilib zidovudiini, didanosiini, stavudiini ja tenofoviiri retroviirusvastane aktiivsus selliste HIV-1 variantide vastu. M184V olemasolu koos K65R mutatsiooniga põhjustab ristresistentsust abakaviiri, tenofoviiri, didanosiini ja lamivudiini vahel ning M184V koos L74V mutatsiooniga põhjustab ristresistentsust abakaviiri, didanosiini ja lamivudiini vahel. M184V olemasolu koos Y115F mutatsiooniga põhjustab ristresistentsust abakaviiri ja lamivudiini vahel. Kergelt kättesaadavad genotüübilised ravimiresistentsuse tõlgendamise algoritmid ja kommertsiaalselt kättesaadavad tundlikkuseanalüüsid on määranud kliinilised läviväärtused eraldi abakaviiri ja lamivudiini vähenenud aktiivsuse kohta, mis ennustavad tundlikkust, osalist tundlikkust või resistentsust vastavalt kas tundlikkuse vahetu mõõtmise põhjal või HIV-1 resistentsuse fenotüübi kalkuleerimise põhjal viiruse genotüübi järgi. Abakaviiri ja lamivudiini õigel kasutamisel võib juhinduda praegu soovitatavatest resistentsuse algoritmidest. Ristresistentsus abakaviiri või lamivudiini ja teiste retroviirusvastaste ainete, nagu proteaasi inhibiitorite või mittenukleosiidsete pöördtranskriptaasi inhibiitorite vahel on ebatõenäoline. Kliiniline kogemus Kliiniline kogemus abakaviiri ja lamivudiini kombinatsiooniga, manustatuna üks kord ööpäevas, põhineb peamiselt neljal varem ravi mittesaanud isikutel tehtud uuringul: CNA30021, EPZ104057 (HEAT uuring), ACTG5202 ja CNA109586 (ASSERT uuring) ning kahel ravikogemusega isikutel tehtud uuringul: CAL30001 ja ESS30008.

Varem ravi mittesaanud patsiendid Abakaviiri ja lamivudiini kombinatsioonravi üks kord ööpäevas manustatav raviskeem toetub 48-nädalasele mitmekeskuselisele topeltpimedale kontrolliga uuringule (CNA30021), kus osales 770 HIV-infektsiooniga varem ravi mittesaanud täiskasvanut. Tegemist oli peamiselt asümptomaatiliste HIV-infektsiooniga patsientidega (CDC staadium A). Nad randomiseeriti saama kas abakaviiri (ABC) annuses 600 mg üks kord ööpäevas või 300 mg kaks korda ööpäevas kombinatsioonis lamivudiini (300 mg üks kord ööpäevas) ja efavirensiga (600 mg üks kord ööpäevas). Tulemuste kokkuvõte on alarühmiti esitatud alljärgnevas tabelis.

Efektiivsuse tulemused 48. nädalal uuringus CNA30021 uuringu alguse HIV-1 RNA ja CD4 kategooriate järgi (ITTe TLOVR retroviirusvastast ravi mittesaanud isikutel)

ITT-E populatsioon Isikute osakaal, kellel oli HIV-1 RNA < 50 koopiat/ml TLOVR analüüs Kõik isikud Uuringu alguse RNA kategooria 141/217 (65%) 145/217 (67%) < 100 000 koopiat/ml Uuringu alguse RNA kategooria 112/167 (67%) 116/169 (69%) ≥ 100 000 koopiat/ml Uuringu alguse CD4 kategooria 3/ 6 (50%) 4/6 (67%) < 50 Uuringu alguse CD4 kategooria 21/40 (53%) 23/37 (62%) 50...100 Uuringu alguse CD4 kategooria 57/ 85 (67%) 43/67 (64%) 101...200 Uuringu alguse CD4 kategooria 101/143 (71%) 114/170 (67%) 201...350 Uuringu alguse CD4 kategooria 71/109 (65%) 76/105 (72%) > 350 > 1 logaritmiline HIV RNA 372/384 (97%) 373/386 (97%) vähenemine või < 50 koopiat/ml Kõik patsiendid Mõlema raviskeemi puhul täheldati sarnast kliinilist efektiivsust (ravierinevuse punkthinnang: -1,7; 95% usaldusvahemik -8,4; 4,9). Nende tulemuste põhjal võib 95% usaldusväärsusega järeldada, et tõeline erinevus ei ole üle 8,4% kaks korda ööpäevas manustatava raviskeemi kasuks. See potentsiaalne erinevus on piisavalt väike järeldamaks, et abakaviiri üks kord ööpäevas manustamine ei ole vähem efektiivne abakaviiri kaks korda ööpäevas manustamisest.

Viroloogilise ravivastuse puudumise (viiruse hulk > 50 koopiat/ml) madal üldine esinemissagedus oli sarnane nii üks kui kaks korda ööpäevas manustatava ravi grupis (vastavalt 10% ja 8%). Väikesemahulises genotüübilise analüüsi valimis esines nukleosiid-pöördtranskriptaasi inhibiitoritega seotud mutatsioone sagedamini üks kord ööpäevas kui kaks korda ööpäevas manustatava abakaviiri raviskeemi puhul. Sellest uuringust saadud väheste andmete tõttu ei saa teha kindlaid järeldusi.

Mõnedes abakaviiri/lamivudiini võrdlusuuringutes, nt HEAT, ACTG5202 ja ASSERT, on saadud vastuolulisi andmeid.

EPZ104057 (uuring HEAT) oli randomiseeritud topeltpime platseeboga sobitatud 96-nädalane mitmekeskuseline uuring, kus esmane eesmärk oli hinnata abakaviiri/lamivudiini (ABC/3TC, 600 mg/300 mg) ja tenofoviiri/emtritsitabiini (TDF/FTC, 300 mg/200 mg) suhtelist efektiivsust, kui kumbagi manustati üks kord ööpäevas kombinatsioonis lopinaviiri/ritonaviiriga (LPV/r, 800 mg/200 mg) HIV-infektsiooniga varem ravi mittesaanud täiskasvanutele. Esmane efektiivsuse

analüüs viidi läbi 48. nädalal ning uuring jätkus 96. nädalani ja demonstreeris samaväärsust. Järgnevalt on toodud tulemuste kokkuvõte:

Viroloogiline ravivastus plasma HIV-1 RNA < 50 koopiat/ml alusel ITT-populatsioon, M = N üleminek kaasa arvatud

Viroloogiline ravivastus 48. nädal 96. nädal 48. nädal 96. nädal Üldine ravivastus 231/343 205/343 232/345 200/345 (stratifitseeritud HIV-1 RNA (68%) (60%) (67%) (58%) algtaseme järgi) Ravivastus HIV-1 RNA 134/188 118/188 141/205 119/205 algtaseme < 100 000 (71%) (63%) (69%) (58%) koopiat/ml järgi Ravivastus HIV-1 RNA 97/155 87/155 91/140 81/140 algtaseme ≥ 100 000 (63%) (56%) (65%) (58%) koopiat/ml järgi

Sarnast viroloogilist ravivastust täheldati mõlema raviskeemi puhul (punkthinnang ravierinevusele 48. nädalal: 0,39%, 95% CI: -6,63, 7,40).

Uuring ACTG 5202 oli mitmekeskuseline randomiseeritud võrdlusuuring, kus topeltpimedat abakaviiri/lamivudiini või emtritsitabiini/tenofoviiri kasutati kombinatsioonis avatud efavirensi või atasanaviiri/ritonaviiriga varem ravi mittesaanud HIV-1 infektsiooniga patsientidel. Patsiendid stratifitseeriti skriiningu ajal plasma HIV-1 RNA taseme < 100 000 ja ≥ 100 000 koopiat/ml alusel.

Uuringu ACTG 5202 vaheanalüüs näitas, et ravi abakaviiri/lamivudiiniga oli emtritsitabiini/tenofoviiriga võrreldes seotud statistiliselt oluliselt suurema viroloogilise ravivastuse puudumise riskiga (mida määratleti kui viiruse hulka > 1000 koopiat/ml 16. nädalal või pärast seda ja enne 24. nädalat või HIV-RNA taset > 200 koopiat/ml 24. nädalal või pärast seda) uuritavatel, kellel oli skriiningu ajal viiruse hulk ≥ 100 000 koopiat/ml (hinnanguline riskisuhe: 2,33, 95% CI: 1,46; 3,72; p = 0,0003). Täheldatud efektiivsuse erinevuste tõttu soovitas andmete ohutuse jälgimiskomisjon (DSMB, Data Safety Monitoring Board) kaaluda kõikide kõrge viiruse hulga alagruppi kuuluvate uuritavate ravi muutmist. Madala viiruse hulga alagruppi kuuluvad uuritavad jätkasid uuringu raames pimeravi.

Madala viiruse hulga alagruppi kuuluvatelt uuritavatelt saadud andmete analüüs ei näidanud tõestatavat erinevust nukleosiidi analoogide vahel patsientide osas, kellel ei puudunud 96. nädalal viroloogiline ravivastus. Tulemused on toodud järgnevalt:

• 88,3% ABC/3TC vs. 90,3% TDF/FTC puhul, kui atasanaviiri/ritonaviiri kasutati kolmanda ravimina, ravierinevus -2,0% (95% CI -7,5%; 3,4%),
• 87,4% ABC/3TC vs. 89,2% TDF/FTC, puhul, kui efavirensi kasutati kolmanda ravimina, ravierinevus -1,8% (95% CI -7,5%; 3,9%).

CNA109586 (uuring ASSERT) oli mitmekeskuseline avatud randomiseeritud uuring, kus abakaviiri/lamivudiini (ABC/3TC, 600 mg/300 mg) ja tenofoviiri/emtritsitabiini (TDF/FTC, 300 mg/200 mg), mida kumbagi manustati üks kord ööpäevas koos efavirensiga (EFV, 600 mg), kasutati retroviirusvastast ravi mittesaanud HLA-B*5701 negatiivsetel HIV-1 infektsiooniga täiskasvanutel. Viroloogiliste tulemuste kokkuvõte on esitatud järgnevas tabelis:

Viroloogiline ravivastus 48. nädalal, ITT-populatsioon, < 50 koopiat/ml TLOVR

Üldine ravivastus 114/192 137/193 Ravivastus HIV-1 RNA algtaseme 61/95 62/83 < 100 000 koopiat/ml järgi (64%) (75%) Ravivastus HIV-1 RNA algtaseme 53/97 75/110 ≥ 100 000 koopiat/ml järgi (55%) (68%)

48. nädalal täheldati väiksemat viroloogilise ravivastuse määra ABC/3TC puhul TDF/FTC-ga võrreldes (punkthinnang ravierinevusele: 11,6%, 95% CI: 2,2; 21,1).

Varem ravi saanud patsiendid Kahe uuringu, CAL30001 ja ESS30008 andmed näitasid, et abakaviiri/lamivudiini manustamisel üks kord ööpäevas on ravikogemusega patsientidel samasugune viroloogiline tõhusus kui abakaviiril annuses 300 mg kaks korda ööpäevas pluss lamivudiinil 300 mg üks kord ööpäevas või 150 mg kaks korda ööpäevas.

Uuringus CAL30001 randomiseeriti 182 varem ravi saanud patsienti, kellel puudus viroloogiline ravivastus, ja nad said raviks kas abakaviiri/lamivudiini üks kord ööpäevas või abakaviiri 300 mg kaks korda ööpäevas pluss lamivudiini 300 mg üks kord ööpäevas, mõlemat kombinatsioonis tenofoviiri ja proteaasi inhibiitori või mittenukleosiidse pöördtranskriptaasi inhibiitoriga 48 nädala jooksul. Täheldati HIV-1 RNA taseme sarnast langust, mõõdetuna keskmine kõveraalune pindala miinus algväärtus, näidates, et abakaviiri/lamivudiini rühm ei olnud halvem abakaviir pluss lamivudiin kaks korda ööpäevas rühmast (AAUCMB, vastavalt -1,65 log koopiat/ml versus -1,83 log koopiat/ml, 95% usaldusvahemik -0,13; 0,38). Patsientide arv, kellel HIV-1 RNA tase oli 48. nädalal < 50 koopiat/ml (50% versus 47%) ja < 400 koopiat/ml (54% versus 57%), oli samuti mõlemas grupis sarnane (ITT populatsioon). Ent kuna selles uuringus osalesid ainult mõõdukat ravi saanud patsiendid ning puudus gruppidevaheline tasakaal esialgse viiruse hulga osas, tuleb neid tulemusi tõlgendada ettevaatusega. Uuringus ESS30008 randomiseeriti 260 viroloogilise supressiooniga patsienti, kes said esmavaliku raviks 300 mg abakaviiri pluss 150 mg lamivudiini kaks korda ööpäevas ja proteaasi inhibiitorit või mittenukleosiidset pöördtranskriptaasi inhibiitorit, jätkama seda raviskeemi või üle minema abakaviiri/lamivudiini pluss proteaasi inhibiitori või mittenukleosiidse pöördtranskriptaasi inhibiitori kasutamisele 48 nädala jooksul. 48. nädala tulemused näitasid, et abakaviiri/lamivudiini grupis saavutati sarnane viroloogiline ravivastus kui abakaviiri pluss lamivudiini grupis: see baseerus patsientide arvul, kellel HIV-1 RNA tase oli < 50 koopiat/ml (vastavalt 90% ja 85%, 95% usaldusvahemik -2,7; 13,5).

Müügiloa hoidja ei ole abakaviiri/lamivudiini kombinatsiooni jaoks välja selgitanud genotüübilise tundlikkuse skoori (GSS, genotypic sensitivity score). Tabelis on esitatud CAL30001 uuringus ravikogemusega patsientidel, kellel 48. nädalal oli HIV-RNA < 50 koopiat/ml, genotüübilise tundlikkuse skoori järgi määratud optimeeritud baasravi (OBT, optimized background therapy). Hinnati ka peamiste IAS-USA määratletud mutatsioonide mõju abakaviiri või lamivudiini ravivastusele ja mitme nukleosiidse pöördtranskriptaasi inhibiitori resistentsusega (multi-NRTI resistance) seotud mutatsioonide arvule uuringu alguses olemasolevatest mutatsioonidest. GSS saadi Monogrami aruannetest, milles tundlikele viirustele määrati väärtused 1 kuni 4, tuginedes raviskeemi ravimite arvule, ja vähenenud tundlikkusega viirustele määrati väärtus 0. Genotüübilise tundlikkuse skoore ei saadud uuringu alguses kõigi patsientide kohta. CAL30001 uuringus saadi üks kord ööpäevas ja kaks korda ööpäevas abakaviiri kasutatavate ravimite rühmades samasugusel hulgal patsientidel GSS skoorid < 2 või ≥ 2, mis 48. nädalaks vähendasid viiruskoopiate arvu edukalt < 50 koopiale/ml.

Patsientide osakaal CAL30001 uuringus, kellel 48. nädalal oli viiruskoopiaid < 50 koopiat/ml genotüübilise tundlikkuse skoori järgi OBT korral ja uuringu alguse mutatsioonide arvu järgi.

Genotüübiline Kõik 0...1 2...5 6+ Kõik tundlikkuse skoor OBT korral ≤ 2 10/24 (42%) 3/24 (13%) 7/24 (29%) 0 12/26 (46%) > 2 29/56 (52%) 21/56 (38%) 8/56 (14%) 0 27/56 (48%) Teadmata 8/14 (57%) 6/14 (43%) 2/14 (14%) 0 2/6 (33%) Kõik 47/94 (50%) 30/94 (32%) 17/94 (18%) 0 41/88 (47%) 1 Peamised IAS-USA määratletud abakaviiri või lamivudiini mutatsioonid ja mitme nukleosiidse pöördtranskriptaasi inhibiitori resistentsusega seotud mutatsioonid

CNA109586 (ASSERT) ja CNA30021 uuringutes saadi varem ravi mittesaanud patsientide genotüübiandmed patsientide alarühma skriinimisel või uuringu alguses ja nende patsientide kohta, kes vastasid ravi ebaõnnestumise viroloogilistele kriteeriumitele. CNA30021 uuringu patsiendi alarühma osalised andmed on esitatud alltoodud tabelis, kuid neid tuleb tõlgendada ettevaatusega. Ravimi tundlikkuse skoorid määrati iga patsiendi viiruse genotüübi kohta, kasutades ANRS 2009 HIV-1 genotüübilise ravimiresistentsus algoritmi. Igale skeemis olevale tundlikule ravimile määrati skoor 1 ja ravimitele, mille kohta ANRS-i algoritm ennustas resistentsust, määrati väärtus 0.

Patsientide osakaal CNA30021 uuringus, kellel 48. nädalal oli viiruskoopiaid < 50 koopiat/ml, genotüübilise tundlikkuse skoori järgi OBT korral ja uuringu alguse mutatsioonide arvu järgi.

Genotüübiline Kõik 0...1 2...5 6+ Kõik tundlikkuse skoor OBT korral ≤ 2 2/6 (33%) 2/6 (33%) 0 0 3/6 (50%) > 2 58/119 (49%) 57/119 (48%) 1/119 (< 1%) 0 57/114 (50%) Kõik 60/125 (48%) 59/125 (47%) 1/125 (< 1%) 0 60/120 (50%) 1 Peamised IAS-USA (detsember 2009) määratud mutatsioonid abakaviiri või lamivudiini jaoks Lapsed Abakaviiri ja lamivudiini üks kord ööpäevas ning kaks korda ööpäevas manustamist võrreldi HIV- infektsiooniga lastel läbi viidud randomiseeritud mitmekeskuselises kontrolliga uuringus. Uuringusse ARROW (COL105677) kaasati 1206 last vanuses 3 kuud kuni 17 aastat, kellele annustati ravimit vastavalt Maailma Terviseorganisatsiooni ravijuhendites (HIV-infektsiooni retroviirusvastane ravi väikelastel ja lastel, 2006) sisalduvatele kehakaalul põhinevatele soovitustele. Pärast 36 nädalat kestnud ravi abakaviiri ja lamivudiiniga kaks korda ööpäevas randomiseeriti 669 sobivat uuringualust jätkama ravimite manustamist kaks korda ööpäevas või minema üle abakaviiri ja lamivudiini manustamisele üks kord ööpäevas veel vähemalt 96 nädalaks. Selles populatsioonis said 104 patsienti, kes kaalusid vähemalt 25 kg, 600 mg abakaviiri ja 300 mg lamivudiini abakaviiri/lamivudiini kujul üks kord ööpäevas; ravi kestuse mediaan oli 596 päeva.

Selles uuringus randomiseeritud 669 uuringualuse (vanuses 12 kuud kuni ≤ 17 aastat) seas saavutati abakaviiri/lamivudiini üks kord ööpäevas manustamise rühmas samaväärsed tulemused võrreldes kaks korda ööpäevas manustamise rühmaga vastavalt eelnevalt kindlaksmääratud samaväärsuse piirväärtusele -12% esmase tulemusnäitaja (viiruse hulk < 80 koopiat/ml 48. nädalal) ja teisese

tulemusnäitaja (96. nädalal) ning kõikide teiste uuritud läviväärtuste (< 200 koopiat/ml, < 400 koopiat/ml, < 1000 koopiat/ml) osas, mis kõik jäid samaväärsuse piiridesse. Heterogeensuse suhtes testivad alarühma analüüsid (üks versus kaks korda ööpäevas) ei näidanud soo, vanuse ega randomiseerimise aegse viiruse hulga märkimisväärset mõju. Järeldused toetasid samaväärsust hoolimata analüüsimeetodist.

104 abakaviiri/lamivudiini saanud patsiendi (sh 25...40 kg kehakaaluga patsiendid) seas oli viiruse supressioon sarnane.

5.2 Farmakokineetilised omadused

Fikseeritud annustes abakaviiri ja lamivudiini sisaldav kombineeritud tablett on bioekvivalentne eraldi manustatud lamivudiini ja abakaviiriga. Seda on demonstreeritud ühekordse annuse 3-grupilises ristuva ülesehitusega bioekvivalentsusuuringus, kus hinnati tervetele täiskasvanutele (n = 30) manustatud kombineeritud tablette (tühja kõhuga) versus 2 x 300 mg abakaviiri tablette pluss 2 x 150 mg lamivudiini tablette (tühja kõhuga) versus koos suure rasvasisaldusega einega manustatud kombineeritud tablette. Tühja kõhuga manustamise puhul ei täheldatud olulist erinevust imendumise ulatuse osas, mida mõõdeti iga komponendi kontsentratsioonikõvera aluse pindala (AUC) ja maksimaalse plasmakontsentratsiooni (C ) järgi. Kombineeritud tablettide tühja või täis kõhuga manustamise võrdlemisel ei ilmnenud toidu kliiniliselt olulist mõju. Need tulemused näitavad, et kombineeritud tablette võib võtta koos toiduga või ilma. Järgnevalt on kirjeldatud lamivudiini ja abakaviiri farmakokineetilisi omadusi. Imendumine Pärast suukaudset manustamist imenduvad abakaviir ja lamivudiin seedetraktist kiiresti ja hästi. Suukaudselt manustatud abakaviiri ja lamivudiini absoluutne biosaadavus täiskasvanutel on vastavalt ligikaudu 83% ja 80...85%. Keskmine maksimaalse plasmakontsentratsiooni saabumise aeg (t ) on abakaviiri ja lamivudiini puhul vastavalt ligikaudu 1,5 tundi ja 1 tund. Pärast abakaviiri ühekordse 600 mg annuse manustamist on keskmine (CV) C 4,26 µg/ml (28%) ja keskmine (CV) AUC 11,95 µg∙h/ml (21%). Pärast lamivudiini korduvat suukaudset manustamist annuses 300 mg üks kord ööpäevas seitsme päeva jooksul on keskmine (CV) tasakaalukontsentratsiooni faasi C 2,04 µg/ml (26%) ja keskmine (CV) AUC 8,87 µg∙h/ml (21%). Jaotumine Abakaviiri ja lamivudiini intravenoosse manustamise uuringutest on ilmnenud, et keskmine jaotusruumala on vastavalt 0,8 ja 1,3 l/kg. In vitro plasmavalkudega seonduvuse uuringud näitavad, et terapeutiliste kontsentratsioonide puhul seondub abakaviir inimese plasmavalkudega vaid vähesel või mõõdukal määral (~49%). Lamivudiinil on terapeutilise annusevahemiku piirides lineaarne farmakokineetika ja vähene seonduvus plasmavalkudega in vitro (< 36%). See näitab vähest tõenäosust teiste ravimitega koostoimete tekkeks väljatõrjumise teel seosest plasmavalkudega. Andmed näitavad, et abakaviir ja lamivudiin tungivad kesknärvisüsteemi (KNS) ja jõuavad tserebrospinaalvedelikku (TSV). Abakaviiriga läbi viidud uuringutest on ilmnenud TSV/plasma AUC suhe vahemikus 30...44%. Kui abakaviiri manustatakse annuses 600 mg kaks korda ööpäevas, on maksimaalse kontsentratsiooni väärtused 9 korda suuremad kui abakaviiri IC (0,08 µg/ml või 0,26 µM). Lamivudiini keskmine TSV/plasmakontsentratsiooni suhe oli 2...4 tundi pärast suukaudset manustamist ligikaudu 12%. Lamivudiini tegelik kesknärvisüsteemi tungimise ulatus ja selle seos kliinilise toimega on teadmata. Biotransformatsioon Abakaviir metaboliseerub peamiselt maksas, ligikaudu 2% manustatud annusest eritub muutumatul kujul neerude kaudu. Inimesel toimub metabolism põhiliselt alkoholdehüdrogenaasi abil ja glükuronisatsiooni kaudu 5’-karboksüülhappeks ja 5’-glükuroniidiks, mis moodustavad ligikaudu 66% manustatud annusest. Need metaboliidid erituvad uriiniga.

Lamivudiini üldises eliminatsioonis on metabolismil minimaalne tähtsus. Valdavalt eritub lamivudiin muutumatul kujul neerude kaudu. Metaboolsete koostoimete tekkimise tõenäosus lamivudiiniga on väike tema vähese metabolismi tõttu maksas (5...10%).

Eritumine Abakaviiri keskmine poolväärtusaeg on ligikaudu 1,5 tundi. Pärast 300 mg abakaviiri kaks korda ööpäevas korduvat suukaudset manustamist ei teki abakaviiri olulist kuhjumist. Abakaviiri eliminatsioon toimub metabolismi teel maksas, millele järgneb metaboliitide eritumine peamiselt uriiniga. Uriiniga eritub metaboliitidena või muutumatul kujul ligikaudu 83% abakaviiri manustatud annusest, ülejäänud osa eritub roojaga.

Lamivudiini eliminatsiooni poolväärtusaeg on 5...7 tundi. Lamivudiini keskmine süsteemne kliirens on ligikaudu 0,32 l/h/kg, millest valdava osa moodustab renaalne kliirens (> 70%), mis toimub läbi orgaanilise katioonse transportsüsteemi. Neerukahjustusega patsientidega läbi viidud uuringutest ilmnes, et neerufunktsiooni häire mõjutab lamivudiini eliminatsiooni. Abakaviiri/lamivudiini ei soovitata kasutada patsientidel kreatiniini kliirensiga < 30 ml/min, kuna see ei võimalda vajalikku annuse kohandamist (vt lõik 4.2).

Rakusisene farmakokineetika Uuringus, kus 20 HIV-infektsiooniga patsienti said 300 mg abakaviiri kaks korda ööpäevas (enne 24- tunnist proovivõtmise perioodi manustati ainult üks 300 mg annus), oli geomeetriline keskmine terminaalne karboviir-TP intratsellulaarne poolväärtusaeg tasakaalukontsentratsiooni faasis 20,6 tundi, samas uuringus oli abakaviiri geomeetriline keskmine plasma poolväärtusaeg 2,6 tundi. 27 HIV- infektsiooniga patsiendi osalusega ristuva ülesehitusega uuringus oli karboviir-TP intratsellulaarne ekspositsioon suurem 600 mg abakaviiri üks kord ööpäevas (AUC +32%, C +99% ja C +18%) kui 300 mg kaks korda ööpäevas manustamisel. Lamivudiini annuses 300 mg üks kord ööpäevas saanud patsientidel pikenes lamivudiin-TP terminaalne intratsellulaarne poolväärtusaeg 16...19 tunnini, võrreldes lamivudiini plasma poolväärtusajaga 5...7 tundi. 60 terve vabatahtlikuga läbiviidud ristuva ülesehitusega uuringus olid intratsellulaarse lamivudiin-TP farmakokineetilised näitajad sarnased (AUC ja C ) või väiksemad (C –24%) 300 mg lamivudiini üks kord ööpäevas kui 150 mg lamivudiini kaks korda ööpäevas manustamisel. Üldiselt need andmed toetavad 300 mg lamivudiini ja 600 mg abakaviiri üks kord ööpäevas kasutamist HIV-infektsiooniga patsientide raviks. Lisaks on selle üks kord ööpäevas manustatava kombinatsiooni efektiivsust ja ohutust demonstreeritud keskses kliinilises uuringus (CNA30021, vt Kliiniline kogemus). Patsientide erirühmad Maksakahjustus Farmakokineetilised andmed on saadud eraldi abakaviiri ja lamivudiini kohta. Abakaviir metaboliseerub peamiselt maksas. Abakaviiri farmakokineetikat on uuritud kerge maksakahjustusega patsientidel (Child-Pugh’ skoor 5...6), kellele manustati ühekordne 600 mg annus: keskmine (vahemik) AUC väärtus oli 24,1 (10,4 kuni 54,8) µg∙h/ml. Tulemused näitasid, et abakaviiri AUC suurenes keskmiselt (90% CI) 1,89 korda (1,32; 2,70) ja eliminatsiooni poolväärtusaeg 1,58 korda (1,22; 2,04). Abakaviiri plasmakontsentratsiooni olulise varieeruvuse tõttu kerge maksakahjustusega patsientidel ei ole võimalik anda kindlat annuse vähendamise soovitust.

Mõõduka ja raske maksakahjustusega patsientidelt saadud andmed näitavad, et maksafunktsiooni häire ei mõjuta oluliselt lamivudiini farmakokineetikat.

Abakaviiri puhul saadud andmete põhjal ei soovitata abakaviiri/lamivudiini kasutada mõõduka või raske maksakahjustusega patsientidel.

Neerukahjustus Farmakokineetilised andmed on saadud eraldi lamivudiini ja abakaviiri kohta. Abakaviir metaboliseerub peamiselt maksas, ligikaudu 2% abakaviirist eritub muutumatul kujul uriiniga. Abakaviiri farmakokineetika lõppstaadiumis neeruhaigusega patsientidel on sarnane normaalse

neerufunktsiooniga patsientidega. Uuringutest lamivudiiniga on ilmnenud, et neerufunktsiooni häirega patsientidel suureneb plasmakontsentratsioon (AUC) kliirensi aeglustumise tõttu. Abakaviiri/lamivudiini ei soovitata kasutada patsientidel kreatiniini kliirensiga < 30 ml/min, kuna see ei võimalda vajalikku annuse kohandamist.

Eakad Puuduvad farmakokineetilised andmed üle 65-aastaste patsientide kohta.

Lapsed Lastele manustamisel imendub abakaviir suukaudsetest ravimvormidest kiiresti ja hästi. Laste farmakokineetilised uuringud on näidanud, et ravimi manustamisel üks kord ööpäevas saavutatakse samaväärsed AUC väärtused kui ravimi manustamisel kaks korda ööpäevas, kasutades nii suukaudse lahuse kui tablettide sama ööpäevast koguannust. Lamivudiini absoluutne biosaadavus (ligikaudu 58...66%) oli alla 12-aastastel lastel madalam ja varieeruvam. Kuid tablettidega läbi viidud laste farmakokineetilised uuringud on näidanud, et ravimi manustamisel üks kord ööpäevas saavutatakse samaväärsed AUC väärtused kui ravimi manustamisel kaks korda ööpäevas, kasutades sama ööpäevast koguannust.

5.3 Prekliinilised ohutusandmed

Kui välja arvata negatiivne in vivo roti mikrotuumade test, ei ole andmeid abakaviiri ja lamivudiini kombinatsioonpreparaadi kasutamise kohta katseloomadel.

Mutageensus ja kartsinogeensus Bakteriaalsetes testides ei olnud abakaviir ega lamivudiin mutageense toimega, kuid sarnaselt teiste nukleosiidi analoogidega inhibeerisid nad tsellulaarset DNA replikatsiooni imetajarakkudel teostatud in vitro testides, näiteks hiire lümfoomirakkude testis. Abakaviiri ja lamivudiini kombinatsiooniga teostatud in vivo roti mikrotuumade testi tulemused olid negatiivsed.

In vivo uuringutes ei ole lamivudiini kliinilistest plasmakontsentratsioonidest 40...50 korda kõrgemate puhul genotoksilist toimet leitud. Abakaviiril on suurte kontsentratsioonide puhul nii in vitro kui in vivo nõrk kromosoome kahjustav toime.

Abakaviiri ja lamivudiini kombinatsiooni kartsinogeensust ei ole uuritud. Pikaajalistes kartsinogeensuse uuringutes hiirte ja rottidega ei ole lamivudiinil kartsinogeenset toimet täheldatud. Kartsinogeensusuuringutes, kus abakaviiri manustati suu kaudu hiirtele ja rottidele, täheldati nii pahaloomuliste kui mittepahaloomuliste kasvajate esinemissageduse suurenemist. Pahaloomulisi kasvajaid leiti mõlema liigi isasloomade eesnahanäärmetest ja emasloomade kliitorinäärmetest, samuti isaste rottide kilpnäärmest ning emaste rottide maksast, kusepõiest, lümfisõlmedest ja nahaaluskoest lähtununa. Enamik neist kasvajatest tekkis abakaviiri suurima annuse kasutamisel, mis hiirtel oli 330 mg/kg ööpäevas ja rottidel 600 mg/kg ööpäevas. Erandiks oli eesnahanäärmetest lähtunud kasvaja, mis tekkis hiirtel annuse 110 mg/kg kasutamisel. Süsteemsed plasmakontsentratsioonid hiirtel ja rottidel, mis ei avaldanud ebasoodsat mõju, on 3...7 korda suuremad ravi ajal inimesel saavutatavast süsteemsest plasmakontsentratsioonist. Kuigi nende leidude kliiniline tähtsus ei ole teada, lubavad need andmed arvata, et ravist saadav võimalik kasu ületab kartsinogeense riski.

Korduvtoksilisus Toksikoloogilistes uuringutes suurenes abakaviiri toimel rottide ja ahvide maksa kaal. Selle leiu kliiniline tähtsus ei ole teada. Puuduvad kliiniliste uuringute andmed abakaviiri hepatotoksilise toime kohta. Lisaks ei ole inimesel täheldatud abakaviiri metabolismi autoinduktsiooni ega teiste maksas metaboliseeruvate ravimite metabolismi indutseerimist.

Pärast abakaviiri manustamist kahe aasta jooksul täheldati hiirte ja rottide südames kerget müokardi degeneratsiooni. Süsteemsed plasmakontsentratsioonid olid 7...24 korda suuremad inimesel saavutatavast süsteemsest kontsentratsioonist. Selle leiu kliiniline tähtsus ei ole kindlaks tehtud.

Reproduktsioonitoksikoloogia Reproduktsioonitoksilisuse loomkatsetes läbisid lamivudiin ja abakaviir platsentat.

Lamivudiin ei olnud loomkatsetes teratogeenne, kuid on põhjustanud embrüo varajast hukkumist küülikutel suhteliselt madala süsteemse kontsentratsiooni juures, mis on võrreldav inimestel saavutatuga. Rottidel ei põhjustanud ravim vastavat toimet ka väga suurte annuste kasutamisel.

Abakaviiri puhul on toksilist toimet embrüole ja lootele täheldatud rottidel, kuid mitte küülikutel. Need leiud hõlmasid loote kehakaalu vähenemist, loote turseid ning skeleti väärarengute esinemissageduse suurenemist, varajast emakasisest surma ja surnultsünde. Nende leidude põhjal ei ole võimalik teha järeldusi abakaviiri teratogeense toime kohta.

Rottidega teostatud fertiilsusuuringust ilmnes, et abakaviiril ja lamivudiinil puudub mõju isas- või emasloomade viljakusele.

6. FARMATSEUTILISED ANDMED

6.1 Abiainete loetelu

Tableti sisu: Mikrokristalliline tselluloos Krospovidoon Povidoon Isopropüülalkohol Magneesiumstearaat Kollane raudoksiid (E172)

Tableti kate: Hüpromelloos Titaandioksiid (E171) Makrogool Polüsorbaat 80 Päikeseloojangukollane alumiiniumlakk (E110)

6.2 Sobimatus

Ei kohaldata.

6.3 Kõlblikkusaeg

Blister: 2 aastat.

Pudel: 2 aastat.

6.4 Säilitamise eritingimused

Hoida temperatuuril kuni 25°C. Hoida originaalpudelis. Hoida pudel tihedalt suletuna, niiskuse eest kaitstult.

6.5 Pakendi iseloomustus ja sisu

PVC/Aclar/Al blisterpakend sisaldab 30, 60 või 90 õhukese polümeerikattega tabletti.

PVC/PVDC/Al blisterpakend sisaldab 30, 60 või 90 õhukese polümeerikattega tabletti.

Trükitud kattega HDPE pudel polüpropüleenist lastekindla korgiga, induktsioonkuumutiga suletud ja märgistatud. Pudelis on kuivatusaine kotike aktiivsöega ja 30 õhukese polümeerikattega tabletti.

Trükitud kattega HDPE pudel polüpropüleenist lastekindla korgiga, induktsioonkuumutiga suletud ja märgistatud. Pudelis on kuivatusaine kotike aktiivsöega, kotike hapniku absorbendiga ja 30 õhukese polümeerikattega tabletti.

Kõik pakendi suurused ei pruugi olla müügil.

6.6 Erihoiatused ravimpreparaadi hävitamiseks

Kasutamata ravimpreparaat või jäätmematerjal tuleb hävitada vastavalt kohalikele nõuetele.

7. MÜÜGILOA HOIDJA

Mylan Pharmaceuticals Limited Damastown Industrial Park Mulhuddart Dublin 15 DUBLIN Iirimaa

8. MÜÜGILOA NUMBER

962918

9. ESMASE MÜÜGILOA VÄLJASTAMISE/MÜÜGILOA UUENDAMISE KUUPÄEV

Müügiloa esmase väljastamise kuupäev: 03.04.2018 Müügiloa viimase uuendamise kuupäev: 05.12.2022

10. TEKSTI LÄBIVAATAMISE KUUPÄEV

detsember 2023