RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE

1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS

Citalopram Vitabalans, 20 mg õhukese polümeerikattega tabletid

2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS

Üks tablett sisaldab 20 mg tsitalopraami (vesinikbromiidina).

INN. Citalopramum

Abiainete täielik loetelu vt lõik 6.1.

3. RAVIMVORM

Õhukese polümeerikattega tablett.

Valge ümmargune kumer tablett, mille ühel küljel on poolitusjoon ja logo „2”. Läbimõõt on 8 mm.

Tableti saab jagada võrdseteks annusteks.

4. KLIINILISED ANDMED

4.1 Näidustused

Depressioon. Paanikahäire agorafoobiaga või ilma. Obsessiiv-kompulsiivne häire. Depressiooni ägenemise/taastekke ennetamine.

4.2 Annustamine ja manustamisviis

Annustamine

Täiskasvanud Depressioon Tsitalopraami manustatakse ühekordse suukaudse annusena 20 mg ööpäevas. Sõltuvalt patsiendi individuaalsest ravivastusest võib annust suurendada maksimaalselt 40 mg-ni ööpäevas.

Pärast ravi algust kulub depressioonivastase toime ilmnemiseks vähemalt kaks nädalat. Ravi tuleb jätkata, kuni patsiendil ei ole 4...6 kuu jooksul sümptomeid esinenud.

Paanikahäire Esimesel nädalal soovitatakse ravimit manustada ühekordse suukaudse annusena 10 mg ööpäevas, pärast mida võib annust suurendada 20 mg-ni ööpäevas. Sõltuvalt patsiendi individuaalsest ravivastusest võib annust suurendada maksimaalselt kuni 40 mg-ni ööpäevas. Esimesed terapeutilised toimed ilmnevad tavaliselt pärast 2…4-nädalast ravi. Täieliku ravivastuse saabumine võib võtta kuni 3 kuud. Ravi võib olla vajalik jätkata mitme kuu vältel. Kliiniliste efektiivsusuuringute andmed enam kui 6- kuulise raviperioodi kohta on ebapiisavad.

Obsessiiv-kompulsiivne häire Soovitatav algannus on 20 mg ööpäevas. Sõltuvalt patsiendi ravivastusest võib annust suurendada maksimaalselt 40 mg-ni ööpäevas. Esmane ravitoime avaldub tavaliselt 2...4 nädala pärast ja ravi jätkudes ilmneb edasine paranemine.

Ennetav ravi Ravi pikkus sõltub patsiendist, kuid tavaliselt kestab see aasta aega. Retsidiivide vältimiseks peab patsienti ravi katkestamise ajal tähelepanelikult jälgima.

Eakad patsiendid (> 65-aastased) Depressiooni ravi Eakatel patsientidel tuleb annust vähendada pooleni soovitatavast annusest, näiteks 10…20 mg ööpäevas. Maksimaalne soovitatav annus eakatel patsientidel on 20 mg ööpäevas.

Paanikahäire ravi Algannus on 10 mg üks kord ööpäevas. Pärast ühte nädalat võib annust suurendada 20 mg-ni ööpäevas. Sõltuvalt patsiendi ravivastusest võib annust suurendada maksimaalselt 40 mg-ni ööpäevas. Üle 30 mg annuseid tohib manustada pärast hoolikat kaalumist.

Lapsed Lapsi ja alla 18-aastaseid noorukeid ei tohi tsitalopraamiga ravida (vt lõik 4.4).

Neerufunktsiooni langus Kerge kuni mõõduka neerukahjustusega patsientidel ei ole annuse kohandamine vajalik. Raske neerukahjustusega (kreatiniini kliirens alla 30 ml/min) patsientide puhul on soovitatav olla ettevaatlik (vt lõik 5.2).

Maksafunktsiooni langus Kerge kuni mõõduka maksakahjustusega patsientidel on soovitatav algannus 10 mg ööpäevas kahel esimesel ravinädalal. Sõltuvalt patsiendi individuaalsest ravivastusest võib annust seejärel suurendada maksimaalselt 20 mg-ni ööpäevas. Raske maksafunktsiooni häirega patsientidel on vajalik ettevaatus ja eriti hoolikas annuse tiitrimine (vt lõik 5.2). Neid patsiente tuleb kliiniliselt jälgida.

Madala CYP2C19 aktiivsusega ehk nn aeglased metaboliseerijad Teadaolevalt väikese CYP2C19 aktiivsusega patsientidele on soovitatav algannus esimesel kahel ravinädalal 10 mg ööpäevas. Sõltuvalt patsiendi individuaalsest ravivastusest võib annust suurendada maksimaalselt 20 mg-ni ööpäevas (vt lõik 5.2). SSRI-ravi katkestamisel ilmnevad ärajätunähud Tuleb vältida ravi järsku katkestamist. Ravi tsitalopraamiga tuleb lõpetada annust vähemalt 1...2 nädala jooksul järk-järgult vähendades, et vähendada riski ärajätunähtude tekkeks (vt lõigud 4.4 ja 4.8). Kui annuse vähendamise või ravi lõpetamise järel ilmnevad talumatud sümptomid, võib kaaluda ravi jätkamist varem kasutatud annusega. Seejärel võib arst jätkata annuse vähendamist, kuid see peab toimuma aeglasemalt.

Erinevate annustamisskeemide jaoks tuleb välja kirjutada sobiva tugevusega ravimid.

Manustamisviis Tsitalopraami tuleb manustada ühekordse suukaudse annusena kas hommikul või õhtul. Tablette võib võtta toidukordade ajal või väljaspool toidukordi, kuid koos vedelikuga.

4.3 Vastunäidustused

Ülitundlikkus toimeaine või lõigus 6.1 loetletud mis tahes abiaine suhtes.

MAOI-d (monoamiini oksüdaasi inhibiitorid): mõned esitatud juhud sarnanevad serotoniinisündroomiga. Tsitalopraami ei tohi anda patsientidele, kes saavad samal ajal monoaminooksüdaasi inhibiitoreid (MAOI-d), sealhulgas selegiliini, annuses üle 10 mg ööpäevas. Tsitalopraami ei tohi anda 14 päeva jooksul pärast ravi katkestamist pöördumatu toimega MAOI-dega. Pärast pöörduvate A-tüüpi MAOI-dega (Reversible Monoamine oxidase type A, RIMA-d) ravimise katkestamist ei tohi tsitalopraami anda vastava RIMA ravimi omaduste kokkuvõttes märgitud ajavahemiku jooksul. Pärast ravi katkestamist tsitalopraamiga ei tohi seitsme päeva jooksul alustada ravi MAOI-dega (vt lõik 4.5).

Tsitalopraami kasutamine kombinatsioonis linesoliidiga on vastunäidustatud, välja arvatud juhul, kui leiduvad vahendid vererõhu tähelepanelikuks jälgimiseks (vt lõik 4.5).

Tsitalopraam on vastunäidustatud patsientidele, kellel on tegemist teadaoleva QT intervalli pikenemisega või kaasasündinud QT intervalli pikenemise sündroomiga.

Tstalopraami samaaegne kasutamine koos ravimitega, mis teadaolevalt pikendavat QT intervalli, on vastunäidustatud (vt lõik 4.5).

4.4 Erihoiatused ja ettevaatusabinõud kasutamisel

Eakate patsientide ja halvenenud neeru- või maksafunktsiooniga patsientide ravi, vt lõik 4.2.

Lapsed Tsitalopraami ei tohi kasutada laste ja alla 18-aastaste noorukite ravimiseks. Kliinilistes uuringutes esines lastel ja noorukitel antidepressantidega ravimisel sagedamini suitsiidiga seotud käitumist (suitsiidikatseid ja -mõtteid) ja vaenulikkust (peamiselt vägivaldsust, vastanduvat käitumist ja viha) kui platseeboga ravimisel. Kui kliiniline seisund siiski nõuab ravi alustamist, tuleb patsienti suitsiidile viitavate sümptomite tekke osas hoolikalt jälgida. Lisaks ei ole küllaldaselt ohutusalast teavet ravimi pikaajalise kasutamise mõju kohta laste ja noorukite kasvamisele, küpsemisele ning kognitiivsele ja käitumuslikule arengule.

Paradoksaalne ärevus Mõnedel paanikahäirega patsientidel võivad ravi alguses antidepressantidega võimenduda ärevuse sümptomid. Ravi jätkudes taandub see reaktsioon harilikult esimese 2 nädala jooksul. Soovitatav on kasutada väikest algannust, et vähendada ärevust suurendava toime ohtu (vt lõik 4.2). Hüponatreemia SSRI-de kasutamisel on kõrvaltoimena kirjeldatud harva hüponatreemiat, mis on arvatavasti tingitud antidiureetilise hormooni liignõristuse sündroomist (inappropriate antidiuretic hormone secretion, SIADH) ja mis on ravi katkestamisel üldiselt pöörduv. Riskirühma näivad kuuluvat eeskätt eakad naispatsiendid.

Suitsiid/suitsiidimõtted või kliiniline halvenemine Depressiooniga kaasneb suurenenud risk suitsiidimõtete tekkeks, enesevigastamiseks ja suitsiidiks (suitsiidiga seonduvad tegevused). Risk püsib, kuni patsient on oluliselt paranenud. Et paranemist ei pruugi toimuda ravi esimeste nädalate jooksul või ka kauem, tuleb patsiente senikaua tähelepanelikult jälgida. Üldiselt näitavad kliinilised kogemused, et paranemise varastes järkudes võib suitsiidirisk suureneda.

Ka teiste psühhiaatriliste haiguste puhul, mille korral määratakse tsitalopraami, võib kaasneda suurenenud risk suitsiidiga seonduva käitumise esinemiseks. Pealegi võivad need haigused esineda depressiooniga ühel ajal. Seetõttu tuleb muude psüühikahäiretega patsientide ravimisel võtta tarvitusele samad ettevaatusabinõud nagu depressiooniga patsientide ravimisel.

Patsientidel, kellel on esinenud suitsiidiga seonduvat käitumist või kellel esinevad enne ravi alustamist tugevad suitsiidimõtted, on teadaolevalt suurem risk suitsiidimõteteks või -katseteks ning neid tuleb ravi

ajal hoolikalt jälgida. Antidepressante saavate psüühiliste häiretega täiskasvanute hulgas läbi viidud platseebokontrollitud kliiniliste uuringute metaanalüüs näitas, et alla 25-aastastel patsientidel kaasneb antidepressantide võtmisega palju suurem risk suitsidaalse käitumise esinemiseks võrreldes platseebo võtmisega.

Ravikuuriga peab kaasnema patsientide, iseäranis kõrge riskiga patsientide, põhjalik järelevalve, eriti ravi alguses ja annuse muutmise järel. Patsiente (ja nende hooldajaid) tuleb teavitada vajadusest jälgida oma terviseseisundit iga võimaliku kliinilise halvenemise, enesetapumõtete või suitsidaalse käitumise ja ebatavaliste käitumismuutuste suhtes. Sellistel juhtudel tuleb kohe pöörduda arsti poole.

Akatiisia/psühhomotoorne rahutus SSRI-de/SNRI-de kasutamist on seostatud akatiisia tekkega, mida iseloomustab subjektiivselt ebameeldiv või häiriv rahutus ja vajadus sageli liigutada, millega kaasneb võimetus rahulikult istuda või seista. See tekib suurema tõenäosusega esimesel paaril ravinädalal. Selliste sümptomitega patsientidel võib annuse suurendamine olla kahjulik.

Mania Maniakaal-depressiivse psühhoosiga patsientidel võib toimuda suundumus maniakaalse faasi tekkele. Kui patsiendil tekib maniakaalne faas, tuleb tsitalopraami manustamine lõpetada.

Krambihood Antidepressantide manustamisega kaasneb potentsiaalne risk krambihoogude tekkeks. Kui patsiendil tekivad krambihood, tuleb ravi tsitalopraamiga katkestada. Hoiduda tuleb ravile allumatu epilepsiaga patsientide ravimisest tsitalopraamiga ja ravile alluva epilepsiaga patsiente tuleb ravimi kasutamise ajal hoolikalt jälgida. Kui krambihoogude esinemissagedus suureneb, tuleb tsitalopraami kasutamine katkestada.

Diabeet Suhkurtõvega patsientidel võib ravi SSRI-ga mõjutada glükeemilist kontrolli. Võib tekkida vajadus kohandada insuliini ja/või suukaudsete hüpoglükeemiliste ravimite annuseid.

Serotoniinisündroom Serotoniinisündroomi on harvadel juhtudel kirjeldatud patsientidel, kes kasutavad SSRI-sid. Selle sündroomi kujunemisele võib viidata järgmiste sümptomite koosesinemine: agiteeritus, treemor, müokloonus ja hüpertermia. Ravi tsitalopraamiga tuleb kohe katkestada ja alustada sümptomaatilist ravi.

Serotonergilised ravimid Tsitalopraami ja serotonergilist toimet omavaid ravimeid (nagu sumatriptaan või teised triptaanid, tramadool, buprenorfiin, oksitriptaan ja trüptofaan) ei tohi koos kasutada. Verejooksud SSRI-de kasutamisel on kirjeldatud pikenenud veritsemisaega ja/või veritsemishäireid, nagu ekhümoosid, günekoloogilised verejooksud, seedetrakti verejooksud ja muud naha või limaskestade veritsemised (vt lõik 4.8). SSRI-sid kasutavate patsientide puhul peab olema ettevaatlik, eriti siis, kui nad kasutavad samal ajal ravimeid, mis teadaolevalt mõjutavad trombotsüütide funktsiooni, või muid ravimeid, mis võivad suurendada hemorraagia tekkimise ohtu. Ettevaatlik peab olema ka varem esinenud veritsemishäiretega patsientide puhul (vt lõik 4.5).

SSRI-d/SNRI-d võivad tõsta sünnitusjärgse hemorraagia riski (vt lõigud 4.6 ja 4.8).

EKR (elekterkrampravi) SSRI-de ja elekterkrampravi samaaegse kasutamise kliiniline kogemus on vähene, mistõttu tuleb olla ettevaatlik.

Liht-naistepuna SSRI-de ja liht-naistepuna ürti (Hypericum perforatum) sisaldavate taimsete preparaatide kooskasutamisel võib kõrvaltoimete esinemine suureneda. Seetõttu ei tohi tsitalopraami ja liht- naistepuna ürti sisaldavaid preparaate korraga kasutada (vt lõik 4.5).

Ravi katkestamisel SSRI-dega ilmnevad ärajätunähud Ravi katkestamisel, eriti kui seda tehakse järsku, esineb sageli ärajätunähtusid (vt lõik 4.8). Haiguse taastekke vältimise kliinilises uuringus tsitalopraamiga täheldati 40%-l patsientidest ärajätunähte, kui aktiivne ravi katkestati; tsitalopraamiga ravi jätkamisel täheldati neid 20%-l patsientidest. Ärajätunähtude tekkimise oht võib sõltuda mitmetest teguritest, sealhulgas ravi kestusest, annusest ja annuse vähendamise kiirusest. Kõige sagedamini teatatud nähtudeks on pearinglus, sensoorsed häired (sh paresteesia ja elektrilöögi aistingud), unehäired (sh unetus ja elavad unenäod), agiteeritus või ärevus, iiveldus ja/või oksendamine, treemor, segasus, higistamine, peavalu, kõhulahtisus, südamepekslemine, emotsionaalne labiilsus, ärrituvus ja nägemishäired. Need sümptomid on üldiselt kerged kuni mõõdukad, ent mõnedel patsientidel võivad need olla tugevalt väljendunud. Need sümptomid tekivad tavaliselt esimese paari päeva jooksul pärast ravi lõpetamist, kuid neid on väga harva kirjeldatud patsientidel, kes on jätnud kogemata annuse võtmata. Need sümptomid on tavaliselt iseleevenevad ja taanduvad enamasti 2 nädala jooksul, kuigi osadel inimestel võivad need kesta kauem (2...3 kuud või kauem). Seetõttu on soovitatav ravi tsitalopraamiga lõpetada annust järk-järgult mitme nädala või kuu jooksul vähendades, lähtudes patsiendi vajadustest (vt lõik 4.2 „SSRI-ravi katkestamisel ilmnevad ärajätunähud”).

Psühhoos Depressiivsete episoodidega psühhootiliste patsientide ravimine võib psühhootilisi sümptomeid võimendada.

QT intervalli pikenemine On leitud, et tsitalopraam pikendab annusest sõltuvalt QT intervalli. Turuletulekujärgselt on teatatud QT intervalli pikenemise ja ventrikulaarse tahhükardia, sealhulgas torsade de pointes’i juhtudest, eelkõige naissoost patsientidel, hüpokaleemiaga patsientidel ning patsientidel, kellel on olnud juba enne tegemist QT intervalli pikenemise või mõne muu südamehaigusega (vt lõigud 4.3, 4.5, 4.8, 4.9 ja 5.1).

Tõsise bradükardia, hiljutise ägeda müokardiinfarkti või dekompenseerunud südamepuudulikkusega patsientide ravimisel tuleb olla ettevaatlik.

Elektrolüütide tasakaaluhäired, näiteks hüpokaleemia ja hüpomagneseemia, suurendavad tõsiste rütmihäirete tekkevõimalust. Need seisundid tuleb enne ravi alustamist tsitalopraamiga korrigeerida. Stabiilse südamehaigusega patsientide ravimisel tuleb enne ravi alustamist kaaluda EKG ülevaatamist.

Kui ravi ajal tsitalopraamiga tekivad südame rütmihäire sümptomid, tuleb ravi katkestada ja teha EKG uuring.

Suletudnurga glaukoom SSRI-d, sealhulgas tsitalopraam, võivad mõjutada pupilli suurust, mis põhjustab müdriaasi. Müdriaatiline toime võib kitsendada silma nurka, põhjustades silmasisese rõhu tõusu ja suletudnurga glaukoomi, eriti eelsoodumusega patsientidel. Seetõttu tuleb tsitalopraami kasutada suletudnurga glaukoomiga või glaukoomi anamneesiga patsientidel ettevaatusega.

Seksuaalfunktsiooni häired Selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid (SSRI-d)/serotoniini-noradrenaliini tagasihaarde inhibiitorid (SNRI-d) võivad põhjustada seksuaalfunktsiooni häirete sümptomeid (vt lõik 4.8). Teatatud on pikaajalise seksuaalfunktsiooni häire juhtudest, mille korral sümptomid on vaatamata SSRI/SNRI kasutamise lõpetamisele püsinud.

Muud hoiatused ja ettevaatusabinõud Üleannustamise ohu minimeerimiseks tuleb tsitalopraami määrata väikseimas efektiivses annuses.

Ravi alguses võib esineda unetust ja agiteeritust. Abi võib olla annuse tiitrimisest.

4.5 Koostoimed teiste ravimitega ja muud koostoimed

Farmakodünaamilised koostoimed

Farmakodünaamilisel tasandil on teatatud tsitalopraami ja moklobemiidi ning buspirooni koosmanustamisel serotoniinisündroomist.

Vastunäidustatud kombinatsioonid

QT intervalli pikenemine Läbi on viidud farmakokineetilised ja farmakodünaamilised uuringud tsitalopraami ning ravimite vahel, mis teadaolevalt pikendavad QT intervalli. Nende uuringute alusel ei saa välistada tsitalopraami aditiivset toimet manustamisel koos nende ravimitega. Seetõttu on tsitalopraami manustamine vastunäidustatud koos ravimitega, mis pikendavad QT intervalli, näiteks IA ja III klassi antiarütmikumid, antipsühhootikumid (näiteks fenotiasiini derivaadid, pimosiid, haloperidool), tritsüklilised antidepressandid, teatud mikroobivastased ained (näiteks sparfloksatsiin, moksifloksatsiin, erütromütsiin i.v., pentamidiin, malaariavastased ravimid, eriti aga halofantriin), teatud antihistamiinikumid (astemisool, misolastiin) jt.

MAO-inhibiitorid Tsitalopraami ja MAO-inhibiitorite samaaegsel manustamisel võivad tekkida rasked kõrvaltoimed, sealhulgas serotoniinisündroom (vt lõik 4.3). Tõsiseid ja mõnikord surmaga lõppevaid reaktsioone on kirjeldatud patsientidel, kes saavad SSRI kombinatsioonis monoaminooksüdaasi inhibiitoriga (MAOI), sealhulgas pöördumatu toimega MAOI selegiliin ning pöörduva toimega MAOI linesoliid (mitteselektiivne) ja moklobemiid (selektiive A-tüübi suhtes), samuti patsientidel, kes on hiljuti lõpetanud SSRI võtmise ja alustanud ravi MAOI-ga. Mõnel juhul meenutasid ilmnenud sümptomid serotoniinisündroomi. Toimeaine ja MAOI koostoime sümptomid on agiteeritus, treemor, müokloonus ja hüpertermia. Kui seisund süveneb ja seda ei ravita, võib see rabdomüolüüsi ja tsentraalse hüpertermiaga kaasnevate mitmete elundite raske kahjustuse, deliiriumi ja kooma tagajärjel lõppeda surmaga (vt lõik 4.3).

Pimosiid 2 mg pimosiidi üksikannuse koosmanustamine isikutele, keda 11 päeva vältel raviti ratseemilise tsitalopraamiga annuses 40 mg ööpäevas, põhjustas pimosiidi AUC ja C -i suurenemise, ehkki mitte pidevalt kogu uuringu jooksul. Pimosiidi ja tsitalopraami koosmanustamisel pikenes QTc intervall keskmiselt 10 millisekundi võrra. Et koostoimed ilmnesid juba pimosiidi väikese annuse juures, on tsitalopraami ja pimosiidi koosmanustamine vastunäidustatud. Manustamisel ettevaatust nõudvad kombinatsioonid Selegiliin (selektiivne MAO-B inhibiitor) Farmakokineetiliste/farmakodünaamiliste koostoimete uuring, mille käigus manustati tsitalopraami (20 mg ööpäevas) ja selegiliini (10 mg ööpäevas) (selektiivne MAO-B inhibiitor), ei näidanud kliiniliselt olulisi koostoimeid. Tsitalopraami ja selegiliini (üle 10 mg ööpäevane annus) koosmanustamine on vastunäidustatud (vt lõik 4.3).

Serotonergilised ravimid Liitium ja trüptofaan Tsitalopraami ja liitiumi koosmanustamise kliinilistes uuringutes ei ole leitud farmakodünaamilisi koostoimeid. Siiski on teatatud tugevnenud toimetest, kui SSRI on manustatud koos liitiumi või trüptofaaniga. Seega tuleb tsitalopraami koosmanustamisel nende ravimitega olla ettevaatlik. Liitiumisisalduse rutiinset kontrolli tuleb jätkata nagu tavaliselt.

Manustamine koos serotonergiliste ravimpreparaatidega (nt tramadool, buprenorfiin, sumatriptaan või teised triptaanid, oksitriptaan ja trüptofaan) võib tekitada 5-HT-ga seotud toimete tugevnemist. Rohkema teabe saamiseni ei ole tsitalopraami ja 5-HT agonistide (nagu sumatriptaan ja teised triptaanid) samaaegne manustamine soovitatav (vt lõik 4.4).

Liht-naistepuna SSRI-de ja liht-naistepuna ürti (Hypericum perforatum) sisaldavate taimsete preparaatide vahel võivad tekkida dünaamilised koostoimed, mis võivad põhjustada kõrvaltoimete esinemissageduse suurenemist (vt lõik 4.4). Farmakokineetilisi koostoimeid ei ole uuritud.

Verejooksud Tuleb olla ettevaatlik patsientidega, keda samal ajal ravitakse antikoagulantidega (nt varfariin), trombotsüütide funktsiooni mõjutavate ravimpreparaatidega, nt mittesteroidsed põletikuvastased ained (MSPVA-d), atsetüülsalitsüülhappega, dipüramidooli ja tiklopidiini või muude ravimitega (nt atüüpilised antipsühhootikumid, fenotiasiinid, tritsüklilised antidepressandid), mis võivad suurendada verejooksude tekkimise ohtu (vt lõik 4.4).

EKR (elekterkrampravi) Puuduvad kliinilised uuringud, mis selgitavad elekterkrampravi (EKR) ning tsitalopraami kombineeritud manustamise riske või kasu (vt lõik 4.4).

Alkohol Tsitalopraami ja alkoholi puhul ei ole näidatud farmakodünaamilisi ega farmakokineetilisi koostoimeid. Siiski ei ole soovitatav kasutada tsitalopraami ja alkoholi koos.

Ravimid, mis põhjustavad hüpokaleemiat/hüpomagneseemiat Ettevaatus on vajalik hüpokaleemiat/hüpomagneseemiat põhjustavate ravimite koosmanustamisel, sest need võivad põhjustada halvaloomulisi südame rütmihäireid (vt lõik 4.4).

Krambiläve alandavad ravimpreparaadid SSRI-d võivad alandada krambiläve. Tuleb olla ettevaatlik, kui korraga kasutatakse muid ravimpreparaate, mis võivad alandada krambiläve [nt antidepressandid (tritsüklilised, SSRI-d), neuroleptikumid (fenotiasiinid, tioksanteenid ja butürofenoonid), meflokiin, bupropioon ja tramadool].

Farmakokineetilised koostoimed

Tsitalopraami biotransformatsiooni demetüültsitalopraamiks vahendavad tsütokroom P450 süsteemi CYP2C19 (ligikaudu 38%), CYP3A4 (ligikaudu 31%) ja CYP2D6 (ligikaudu 31%) isoensüümid. Fakt, et tsitalopraami biotransformeerib rohkem kui üks CYP, tähendab seda, et selle biotransformatsiooni inhibeerimine on vähem tõenäoline, sest ühe ensüümi inhibeerimise kompenseerib teine ensüüm. Seetõttu on kliinilises praktikas tsitalopraami koosmanustamisel teiste ravimitega väga väike tõenäosus farmakokineetiliste koostoimete tekkimiseks. Toit Ei ole teateid, et toit mõjutaks tsitalopraami imendumist ja teisi farmakokineetilisi omadusi.

Teiste ravimpreparaatide toime tsitalopraami farmakokineetikale

Koosmanustamine ketokonasooliga (tugev CYP3A4 inhibiitor) ei muutnud tsitalopraami farmakokineetikat.

Liitiumi ja tsitalopraami farmakokineetiline uuring ei näidanud ühtegi farmakokineetilist koostoimet (vt ka ülalpool).

Tsimetidiin Tsimetidiin (tuntud ensüümide inhibiitor) põhjustas tsitalopraami püsikontsentratsiooni staadiumi keskmise plasmasisalduse mõõduka suurenemise. Seetõttu tuleb tsitalopraami ja tsimetidiini suurte annuste samaaegsel manustamisel olla ettevaatlik.

Estsitalopraami (tsitalopraami aktiivne enantiomeer) manustamine koos üks kord ööpäevas võetava 30 mg omeprasooliga (CYP2C19 inhibiitor) põhjustas estsitalopraami plasmakontsentratsiooni mõõduka (ligikaudu 50%) suurenemise. Samaaegsel kasutamisel CYP2C19 inhibiitoritega (nt omeprasool, esomeprasool, flukonasool, fluvoksamiin, lansoprasool, tiklopidiin) või tsimetidiiniga tuleb olla ettevaatlik. Vajalikuks võib osutuda tsitalopraami annuse vähendamine, mis põhineb kõrvaltoimete ilmnemisel samaaegse ravi korral (vt lõik 4.4).

Metoprolool Estsitalopraam (tsitalopraami aktiivne enantiomeer) on ensüümi CYP2D6 inhibiitor. Ettevaatus on soovitav, kui estsitalopraami manustatakse koos ravimpreparaatidega, mis metaboliseeruvad peamiselt selle ensüümi abil ja millel on kitsas terapeutiline indeks, nt flekainiid, propafenoon ja metoprolool (kui kasutatakse südamepuudulikkuse puhul), või mõnede kesknärvisüsteemi mõjutavate ravimpreparaatidega, mis metaboliseeruvad peamiselt CYP2D6 abil, nt antidepressandid, nagu desipramiin, klomipramiin ja nortriptüliin, või antipsühhootikumid, nagu risperidoon, tioridasiin ja haloperidool. Võib tekkida vajadus kohandada annuseid. Samaaegne manustamine koos metoprolooliga kahekordistas metoprolooli plasmakontsentratsiooni, kuid ei tekkinud statistiliselt olulist metoprolooli toime tugevnemist vererõhule ja südamerütmile.

Tsitalopraami toime teistele ravimpreparaatidele

Farmakokineetiliste/farmakodünaamiliste koostoimete uuring tsitalopraami ja metoprolooli (CYP2D6 substraat) koosmanustamise kohta näitas kahekordset metoprolooli kontsentratsiooni suurenemist, samas puudus metoprolooli vererõhule ja pulsisagedusele avaldatava toime statistiliselt oluline tugevnemine tervetel vabatahtlikel.

Tsitalopraam ja demetüültsitalopraam on võrreldes teiste SSRI-dega (mis on kinnitatud kui tugevad inhibiitorid) tühised CYP2C9, CYP2E1 ja CYP3A4 inhibiitorid ning nõrgad CYP1A2 ja CYP2C19 inhibiitorid.

Levomepromasiin, digoksiin, karbamasepiin Seega ei täheldatud või täheldati vaid väga väikest kliiniliselt mitteolulist muutust, kui tsitalopraami manustati koos CYP1A2 (klosapiin ja teofülliin), CYP2C9 (varfariin), CYP2C19 (imipramiin ja mefenütoiin), CYP2D6 (sparteiin, imipramiin, amitriptüliin, risperidoon) ja CYP3A4 (varfariin, karbamasepiin (ja selle metaboliit karbamasepiin-epoksiid) ja triasolaam) substraatidega. Tsitalopraamil ei täheldatud farmakokineetilisi koostoimeid levomepromasiini, digoksiini (see viitab, et tsitalopraam ei indutseeri ega inhibeeri P-glükoproteiini) ega karbamasepiini ja selle metaboliidi, karbamasepiin-epoksiidiga.

Desipramiin, imipramiin Farmakokineetilises uuringus ei näidatud toimet tsitalopraami- ega imipramiinisisaldusele, kuid imipramiini peamise metaboliidi desipramiini sisaldus suurenes. Kui desipramiini kombineeritakse tsitalopraamiga, on täheldatud desipramiini plasmakontsentratsiooni suurenemist. Vajalik võib olla desipramiini annuse vähendamine.

4.6 Fertiilsus, rasedus ja imetamine

Rasedus Avaldatud andmed rasedatel (rohkem kui 2500 tulemust kokku) ei näita väärarenguid ega kahjulikku toimet lootele/vastsündinule. Kuid tsitalopraami tohib rasedatel kasutada ainult äärmise vajaduse korral ning pärast hoolikat kasu/riski kaalumist.

Kui ema kasutas tsitalopraami raseduse hilisemates järkudes, eriti kolmandal trimestril, tuleb vastsündinuid jälgida. Raseduse ajal tuleb vältida ravi järsku katkestamist.

Kui ema kasutab raseduse viimases staadiumis SSRI/SNRI, võivad vastsündinul esineda järgmised sümptomid: respiratoorne distress, tsüanoos, apnoe, krambihood, ebastabiilne kehatemperatuur, imemisraskused, oksendamine, hüpoglükeemia, hüpertoonia, hüpotoonia, hüperrefleksia, treemor, närvilisus, ärrituvus, letargia, pidev nutt, somnolentsus ja unehäired. Need sümptomid võivad olla tingitud serotoninergilistest toimetest või ärajätunähtudest. Suuremal osal juhtudes algavad sümptomid kohe pärast sündimist või veidi hiljem (< 24 tunni jooksul).

Epidemioloogilised andmed näitavad, et SSRI-de kasutamine raseduse ajal, eriti selle lõpuosas, võib suurendada riski vastsündinu püsiva pulmonaalse hüpertensiooni (persistent pulmonary hypertension in the newborn, PPHN) tekkeks. Oht avaldus ligikaudu 5 juhul 1000 rasedusest. Üldpopulatsioonis esineb 1...2 PPHN-i juhtu 1000 raseduse kohta.

Vaatlusandmed näitavad sünnitusjärgse hemorraagia kõrgenenud riski (vähem kui 2-kordne) pärast kokkupuudet SSRI-de/SNRI-dega kuu aja jooksul enne sünnitust (vt lõigud 4.4 ja 4.8).

Imetamine Tsitalopraam eritub rinnapiima. On arvestatud, et imikud saavad ligikaudu 5% ema ööpäevase annusega seotud kogusest (mg/kg kohta). Imikutel ei ole või on täheldatud ainult väga nõrka toimet. Siiski on olemasolevad andmed puudulikud, et hinnata riski lapsele. Vajalik on ettevaatus.

Meeste fertiilsus Loomkatsete tulemused on näidanud, et tsitalopraam võib mõjutada sperma kvaliteeti (vt lõik 5.3). Mõned teated SSRI-sid manustanud inimeste kohta on näidanud, et toime sperma kvaliteedile on pöörduv. Toimet inimeste fertiilsusele ei ole seni täheldatud.

4.7 Toime reaktsioonikiirusele

Citalopram Vitabalans mõjutab kergelt või mõõdukalt autojuhtimise ja masinate käsitsemise võimet. Psühhoaktiivsed ravimpreparaadid võivad vähendada võimet hädaolukordades reageerida ja otsuseid teha. Patsiente tuleb nendest toimetest teavitada ja hoiatada neid, et nende võime autot juhtida või masinaid käsitseda võib olla kahjustunud.

4.8 Kõrvaltoimed

Tsitalopraamiga täheldatud kõrvaltoimed on üldiselt kerged ja mööduvad. Kõige tugevamini avalduvad need paaril esimesel ravinädalal ja seejärel tavaliselt leevenevad.

Vastusena annusele tekkisid järgmised kõrvaltoimed: suurenenud higistamine, suukuivus, unetus, somnolentsus, kõhulahtisus, iiveldus ja väsimus.

Allpool on esitatud SSRI-dega ja/või tsitalopraamiga seotud kõrvaltoimed, mida on täheldatud ≥ 1%-l patsientidest topeltpimedates platseebokontrolliga uuringutes või turuletulekujärgselt. Kõrvaltoimed on toodud MedDRA eelistatud terminitena.

Esinemissagedused on toodud järgmiselt:

• väga sage (≥ 1/10),
• sage (≥ 1/100 kuni < 1/10),
• aeg-ajalt (≥ 1/1000 kuni < 1/100),
• harv (≥ 1/10 000 kuni < 1/1000),
• väga harv (< 1/10 000),
• teadmata (ei saa hinnata olemasolevate andmete alusel).

MedDRA organsüsteemi klass Vere ja lümfisüsteemi häired Immuunsüsteemi häired Endokriinsüsteemi häired Ainevahetus- ja toitumishäired Psühhiaatrilised häired Aeg-ajalt Agressioon, depersonalisatsioon, hallutsinatsioonid, mania Närvisüsteemi häired Silma kahjustused Kõrva ja labürindi kahjustused Südame häired Vaskulaarsed häired Respiratoorsed, Sage Haigutamine rindkere ja mediastiinumi häired Teadmata Ninaverejooks Seedetrakti häired Sage Kõhulahtisus, oksendamine, kõhukinnisus Maksa ja sapiteede häired

Naha ja nahaaluskoe kahjustused Urtikaaria, alopeetsia, lööve, purpur, Lihaste, luustiku ja sidekoe kahjustused Neerude ja kuseteede häired Reproduktiivse süsteemi ja Aeg-ajalt Naised: menorraagia rinnanäärme häired Üldised häired ja manustamiskoha Aeg-ajalt Turse reaktsioonid 1 Suitsiidimõtete ja suitsidaalse käitumise juhtudest on teavitatud ravi ajal tsitalopraamiga või vahetult pärast ravi lõpetamist (vt lõik 4.4). 2 Sellest kõrvaltoimest on teatatud SSRI/SNRI rühma ravimite puhul (vt lõigud 4.4 ja 4.6). Luumurrud Epidemioloogilised uuringud, mis on peamiselt viidud läbi 50-aastastel ja vanematel patsientidel, näitavad, et SSRI-sid ja TCA-sid saavatel patsientidel on suurenenud oht luumurdudeks. Selle ohuni viiv mehhanism on tundmatu. QT intervalli pikenemine Turuletulekujärgselt on teatatud QT intervalli pikenemise ja ventrikulaarse arütmia, sh torsade de pointes’i juhtudest, eelkõige naissoost patsientidel, hüpokaleemiaga patsientidel ning patsientidel, kellel on olnud juba enne tegemist QT intervalli pikenemise või mõne muu südamehaigusega (vt lõigud 4.3, 4.4, 4.5, 4.9 ja 5.1). Ravi katkestamisel SSRI-dega ilmnevad ärajätunähud Ravi katkestamisel tsitalopraamiga (eriti kui see on järsk) esinevad sageli ärajätunähud. Kõige sagedamini on kirjeldatud pearinglust, sensoorseid häireid (sh paresteesia), unehäireid (sh unetus ja elavad unenäod), agiteeritust või ärevust, iiveldust ja/või oksendamist, treemorit, segasust, higistamist, peavalu, kõhulahtisust, südamepekslemist, emotsionaalset labiilsust, ärrituvust ja nägemishäireid. Üldiselt on need nähud kerged või mõõdukad ja iseenesest mööduvad. Mõnedel patsientidel võivad need siiski olla raskemad ja/või kesta kauem. Seetõttu soovitatakse siis, kui ravi tsitalopraamiga enam ei vajata, annust järk-järgult vähendada (vt lõik 4.2 „Annustamine ja manustamisviis“ ja lõik 4.4 „Erihoiatused ja ettevaatusabinõud kasutamisel“). Võimalikest kõrvaltoimetest teatamine Ravimi võimalikest kõrvaltoimetest on oluline teatada ka pärast ravimi müügiloa väljastamist. See võimaldab jätkuvalt hinnata ravimi kasu/riski suhet. Tervishoiutöötajatel palutakse kõigist võimalikest kõrvaltoimetest teatada www.ravimiamet.ee kaudu.

4.9 Üleannustamine

Toksilisus Põhjalikud kliinilised andmed tsitalopraami üleannustamise kohta on piiratud ja on paljudel juhtudel seotud teiste ravimite/alkoholi koosmanustamisega. On teatatud surmajuhtumitest ainult tsitalopraamiga, kuid enamik surmajuhtumeid on seotud üleannustamisega koos teiste ravimitega.

Üleannustamise sümptomid Tistalopraami üleannustamisel on kirjeldatud järgmisi sümtomeid: krambid, tahhükardia, unisus, pikenenud QT-intervall, kooma, oksendamine, treemor, hüpotensioon, südameseiskus, iiveldus, serotoniinisündroom, agiteeritus, bradükardia, pearinglus, Hisi kimbu sääre blokaad, QRS-komplekside pikenemine, hüpertensioon, müdriaas, torsade de pointes, stuupor, higistamine, tsüanoos, hüperventilatsioon, kodade ja vatsakeste arütmia.

Ravi Tsitalopraamile ei ole spetsiifilist antidooti. Ravi peab olema sümptomaatiline ja toetav. Kaaluda tuleb aktiivsöe ja osmootse lahtisti (nt naatriumsulfaat) manustamist ning maoloputust. Kui teadvus on häiritud, tuleb patsient intubeerida. Jälgida tuleb EKG-d ja elulisi näitajaid.

Üleannustamise korral südame paispuudulikkusega/bradüarütmiaga patsientidel, patsientidel, kes kasutavad samal ajal QT intervalli pikendavaid ravimeid, või tsitalopraami metabolismihäirega patsientidel (näiteks maksakahjustus), on soovitatav EKG monitooring.

5. FARMAKOLOOGILISED OMADUSED

5.1 Farmakodünaamilised omadused

Farmakoterapeutiline rühm: selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid, ATC-kood: N06AB04

Tsitalopraam on antidepressant, millel on tugev ja selektiivne inhibeeriv toime 5-hüdroksütrüptamiini (5-HT, serotoniin) tagasihaardele.

Toimemehhanism ja farmakodünaamilised toimed Tsitalopraami toimele inhibeerida 5-HT tagasihaaret ei teki pikaajalise kasutamise jooksul tolerantsust. Depressioonivastane toime on tõenäoliselt seotud serotoniini tagasihaarde spetsiifilise inhibeerimisega ajus olevates neuronites. Tsitalopraamil peaaegu puudub toime noradrenaliini, dopamiini ja gamma-aminovõihappe tagasihaardele närvirakkudes. Tsitalopraamil ei ilmne üldse või ilmneb väga vähene afiinsus kolinergiliste, histaminergiliste ja mitmesuguste adrenergiliste, serotoninergiliste ja dopaminergiliste retseptorite suhtes. Tsitalopraam on bitsükliline isobensofuraani derivaat, mis keemiliselt ei sarnane ei tritsükliliste ega tetratsükliliste antidepressantidega ega muude saadaolevate antidepressantidega. Tsitalopraami põhilised metaboliidid on samuti selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid, kuid nõrgema toimega. Ei ole teatatud, et need metaboliidid aitaksid üldisele depressioonivastasele toimele kaasa. Topeltpimedas platseebokontrolliga EKG uuringus tervetel vabatahtlikel oli QTc muutus võrreldes lähtetasemega (arvestades Fridericia korrektsiooni) tsitalopraami annuse korral 20 mg ööpäevas 7,5 msek (90% usalduspiirid 5,9…9,1 msek) ja annuse korral 60 mg ööpäevas 16,7 msek (90% usalduspiirid 15,0…18,4 msek) (vt lõigud 4.3, 4.4, 4.5, 4.8 ja 4.9).

5.2 Farmakokineetilised omadused

Toimeaine üldised omadused Imendumine Pärast suukaudset manustamist imendub tsitalopraam kiiresti: maksimaalne plasmakontsentratsioon saabub keskmiselt 4 (1...7) tunni järel. Imendumine ei sõltu söögiaegadest. Suukaudne biosaadavus on ligikaudu 80%.

Jaotumine Näiv jaotusruumala on 12...17 l/kg. Tsitalopraami ja tema metaboliitide seonduvus plasmavalkudega on alla 80%.

Biotransformatsioon Tsitalopraam metaboliseeritakse demetüültsitalopraamiks, didemetüültsitalopraamiks, tsitalopraam-N- oksiidiks ja deamiinitud propioonhappe derivaadiks. Propioonhappe derivaat on farmakoloogiliselt inaktiivne. Demetüültsitalopraam, didemetüültsitalopraam ja tsitalopraam-N-oksiid on selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid, kuigi nõrgema toimega kui lähteühend. Peamine metaboliseeriv ensüüm on CYP2C19. Võimalik on CYP3A4 ja CYP2D6 teatav osalus.

Eritumine Plasma poolväärtusaeg on ligikaudu 36 tundi (28...42 tundi). Plasma kliirens on pärast süsteemset manustamist ligikaudu 0,3...0,4 l/min ja pärast suukaudset manustamist ligikaudu 0,4 l/min. Tsitalopraam elimineeritakse peamiselt maksa kaudu (85%), aga osaliselt ka neerude kaudu (15%). 12...13% manustatavast tsitalopraami kogusest eritub muutumatul kujul uriiniga. Hepaatiline kliirens on ligikaudu 0,3 l/min ja renaalne kliirens on 0,05...0,08 l/min. Tasakaalukontsentratsioon saabub 1...2 nädala pärast. On näidatud, et plasma tasakaalukontsentratsiooni ja manustatava annuse vahel on lineaarne seos. Keskmine plasmakontsentratsioon 40 mg ööpäevase annuse juures on ligikaudu 300 nmol/l. Puudub seos tsitalopraami plasmakontsentratsiooni ja ravivastuse või kõrvaltoimete ilmnemise vahel.

Patsiente puudutavad omadused Eakad (> 65-aastased) Eakatel patsientidel on näidatud pikemat ravimi poolväärtusaega plasmas ja madalamat kliirensit tingituna aeglustunud metabolismist. Võrreldes noorte vabatahtlikega on eakatel tsitalopraami süsteemne eksponeeritus ligikaudu 50% suurem (vt lõik 4.2).

Maksakahjustus Halvenenud maksafunktsiooniga patsientidel elimineerub tsitalopraam aeglasemalt. Tsitalopraami poolväärtusaeg plasmas on ligikaudu kaks korda pikem ja plasma tasakaalukontsentratsioon ligikaudu kaks korda kõrgem kui normaalse maksafunktsiooniga patsientidel. Neerukahjustus Neerufunktsiooni kerge kuni mõõduka kahjustusega patsientidel elimineeritakse tsitalopraami aeglasemalt, kuid sellel ei ole olulist mõju tsitalopraami farmakokineetikale. Praegu ei ole andmeid neerufunktsiooni raske puudulikkusega (kreatiniini kliirens < 30 ml/min) patsientide ravi kohta (vt lõik 4.2).

Polümorfism Madala CYP2C19 aktiivsusega aeglastel metaboliseerijatel on täheldatud kaks korda kõrgemaid estsitalopraami plasmakontsentratsioone kui kiiretel metaboliseerijatel. Madala CYP2D6 aktiivsusega aeglastel metaboliseerijatel ei ole eksponeerituse osas suuri muutusi täheldatud (vt lõik 4.2).

5.3 Prekliinilised ohutusandmed

Farmakoloogilise ohutuse, genotoksilisuse ja kartsinogeensuse mittekliinilised uuringud ei ole näidanud kahjulikku toimet inimesele. Mitmekordse manustamise järel täheldati rotil mitmete organite fosfolipidoosi. Manustamise lõpetamisel toime kaob. Loomkatsetes on pikaajalistes uuringutes

ilmnenud fosfolipiidide akumuleerumine paljude katioonamfofiilsete ainete korral. Selle toime kliiniline tähtsus ei ole teada.

Rottidel läbi viidud reproduktsioonitoksilisuse uuringutes on järeltulijatel ilmnenud luustiku kõrvalekaldeid, kuid mitte väärarengute esinemuse kasvu. Need mõjud võivad olla seotud farmakoloogilise toimega või tuleneda emasloomadele osutunud toksilisusest. Peri- ja postnataalsed uuringud on näidanud järeltulijate elulemuskordajate vähenemist imetamisperioodil. Võimalik oht inimesele on teadmata.

Loomkatsetest saadud andmed on näidanud, et tsitalopraam põhjustab viljakuse- ja tiinuseindeksi vähenemist, implantatsioonide arvu vähenemist ning sperma kõrvalekaldeid ekspositsiooni juures, mis ületab suurelt inimestele mõeldud annuseid.

6. FARMATSEUTILISED ANDMED

6.1 Abiainete loetelu

Mikrokristalliline tselluloos Mannitool (E421) Kolloidne veevaba ränidioksiid Magneesiumstearaat Polüdekstroos Hüpromelloos Titaandioksiid Makrogool

6.2 Sobimatus

Ei kohaldata.

6.3 Kõlblikkusaeg

4 aastat.

6.4 Säilitamise eritingimused

See ravimpreparaat ei vaja säilitamisel eritingimusi.

6.5 Pakendi iseloomustus ja sisu

10, 14, 20, 30, 60 ja 100 tabletti blisterpakendis (PVC/PVdC/Al).

Kõik pakendi suurused ei pruugi olla müügil.

6.6 Erihoiatused ravimpreparaadi hävitamiseks ja käsitlemiseks

Erinõuded hävitamiseks puuduvad. Kasutamata ravimpreparaat või jäätmematerjal tuleb hävitada vastavalt kohalikele nõuetele.

7. MÜÜGILOA HOIDJA

Vitabalans Oy Varastokatu 8 FI-13500 Hämeenlinna Soome

8. MÜÜGILOA NUMBER

732311

9. ESMASE MÜÜGILOA VÄLJASTAMISE/MÜÜGILOA UUENDAMISE KUUPÄEV

Müügiloa esmase väljastamise kuupäev: 01.02.2011 Müügiloa viimase uuendamise kuupäev: 11.11.2015

10. TEKSTI LÄBIVAATAMISE KUUPÄEV

Aprill 2024