RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE

1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS

MONOSAN 20 mg, tabletid MONOSAN 40 mg, tabletid

2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS

Üks tablett sisaldab 20 mg või 40 mg isosorbiitmononitraati (IS-5-MN). INN. Isosorbidi mononitras

Teadaolevat toimet omav abiaine: Üks tablett sisaldab 75 mg või 150 mg laktoosmonohüdraati. Abiainete täielik loetelu vt lõik 6.1.

3. RAVIMVORM

Tabletid. Tablettide kirjeldus: Valged lamedad ümarad poolitusjoonega tabletid, diameeter 7 mm (20 mg), või 9 mm (40 mg). Tableti saab jagada võrdseteks annusteks.

4. KLIINILISED ANDMED

4.1 Näidustused

Stenokardia profülaktika ja ravi. Südamepuudulikkuse täiendav ravi.

4.2 Annustamine ja manustamisviis

Annustamine Ravi MONOSAN-tablettidega tuleb alustada väikese annusega ja seejärel annust järk-järgult nõutava annuseni suurendades. Tavaline annus on 20 mg või 40 mg kaks korda ööpäevas. Tavaliselt võetakse tablett(e) kaks korda päevas, hommikul ja pärastlõunal (nt kell 8.00 ja 15.00). Tolerantsuse tekke ärahoidmiseks tuleb teine annus võtta umbes 8 tundi pärast esimest manustamiskorda.

Isosorbiitmononitraat (IS-5-MN) ei sobi ägedate stenokardiahoogude ja ägeda müokardiinfarkti raviks.Sagedaste öiste stenokardiahoogude korral on soovitatav ravimit manustada õhtuti vahetult enne voodisseheitmist.

Lapsed Preparaati kasutatakse täiskasvanutel ja üle 15-aastaste noorukitel.

Manustamisviis Tablette tuleb võtta pärast sööki, neid ei tohi närida ning peale tuleb juua piisavalt vedelikku.

4.3 Vastunäidustused

• Ülitundlikkus toimeaine, teiste nitroühendite või lõigus 6.1 loetletud mis tahes abiainete suhtes.
• Äge vereringepuudulikkus (šokk, tsirkulatoorne kollaps).
• Kardiogeenne šokk, kui vasaku vatsakese piisavalt kõrge lõppdiastoolne rõhk ei ole tagatud

aordisisese vastupulsatsiooni või positiivse inotroopse toimega ravimitega.

• Hüpotensioon (süstoolne vererõhk alla 90 mmHg).
• Kinnise nurga glaukoom.
• Samaaegne fosfodiesteraas-5 inhibiitorite, näiteks sildenafiili, vardenafiili või tadalafiili kasutamine

(vt lõik 4.5).

4.4 Erihoiatused ja ettevaatusabinõud kasutamisel

IS-5-MN ei sobi ägedate stenokardiahoogude ja ägeda müokardiinfarkti raviks.

IS-5-MN tuleb ettevaatusega kasutada järgmistel juhtudel:

• Hüpertroofiline obstruktiivne kardiomüopaatia, konstriktiivne perikardiit, perikardi tamponaad;
• madal südame täitumisrõhk, näiteks ägeda müokardiinfarkti ja vasaku vatsakese talitlushäire

(vasaku südamepoole puudulikkus) puhul. Tuleb vältida süstoolse vererõhu langemist alla 90mm Hg;

• aordi- või mitraalstenoos;
• kalduvus vereringe regulatsiooni (ortostaatilistele) häiretele;
• haigused, millega kaasneb koljusisese rõhu suurenemine (siiani on koljusisese rõhu tõusu täheldatud

vaid pärast suure annuse glütserüültrinitraadi veeni manustamist). IS-5-MN-l puudub toime glükoosi ainevahetusele, mistõttu seda võib kasutada ka diabeetikutel.

See ravim sisaldab laktoosi. Harvaesineva päriliku galaktoositalumatusega, täieliku laktaasipuudulikkusega või glükoos-galaktoosi malabsorptsiooniga patsiendid ei tohi seda ravimit kasutada.

4.5 Koostoimed teiste ravimitega ja muud koostoimed

IS-5-MN hüpotensiivne toime tugevneb oluliselt samaaegsel fosfodiesteraasi tüüp 5 inhibiitorite – sildenafiili, tadalafiili, vardenafiili manustamisel (vt lõik 4.3). Võib tekkida eluohtlik vererõhu langus, minestus või müokardiinfarkt.

Koosmanustamine teiste vasodilataatorite, hüpertensioonivastaste ravimite, β-blokaatorite, kaltsiumikanali antagonistide, neuroleptikumide või tritsükliliste antidepressantide, samuti alkoholiga, võib võimendada IS-5-MN vererõhku langetavat toimet.

IS-5-MN ja dihüdroergotamiini (DHE) koosmanustamine võib tõsta DHE taset ja võimendada viimase vererõhku tõstvat toimet. Samaaegne alkoholi tarbimine võib põhjustada hüpotensiooni.

4.6 Fertiilsus, rasedus ja imetamine

Rasedus Raseduse ajal tuleb isosorbiitmononitraati kasutada erilise ettevaatusega ja ainult arsti järelevalve all, kui ravist oodatav kasu ületab võimaliku riski lootele, sest ei ole piisavalt andmeid selle kasutamise kohta rasedatel. Loomkatsetes embrüotoksilisi toimeid ei täheldatud (vt lõik 5.3).

Imetamine Imetamise ajal tuleb isosorbiitmononitraati kasutada erilise ettevaatusega ja ainult arsti järelevalve all, sest ei ole piisavalt andmeid selle kasutamise kohta imetavatel naistel ja ei ole teada, kas toimeaine eritub rinnapiima. Kui ravimit kasutatakse imetamise ajal, tuleb tähelepanu pöörata ravimi võimalikele toimetele vastsündinule.

4.7 Toime reaktsioonikiirusele

MONOSAN võib halvendada reageerimisvõimet liiklemisel ja liikuvate mehhanismidega töötamisel, seda eriti ravi alguses.

4.8 Kõrvaltoimed

Esinemissageduste kirjeldamisel on kasutatud järgmisi kriteeriume: väga sage (≥1/10), sage (≥1/100 kuni <1/10), aeg-ajalt (≥1/1000 kuni <1/100), harv (≥1/10 000 kuni <1/1000), väga harv (<1/10 000), teadmata (ei saa hinnata olemasolevate andmete alusel).

MedDRA organsüsteemi Sagedus Kõrvaltoimed klass Närvisüsteemi häired Väga sage Peavalu (nitraadipeavalu) Kõrva ja labürindi kahjustused Sage Vertiigo Südame häired Aeg-ajalt Stenokardia (stenokardia Seedetrakti häired Aeg-ajalt Iiveldus, oksendamine Naha ja nahaaluskoe Aeg-ajalt Allergiline dermatiit kahjustused (allergilised nahareaktsioonid), Üldised häired ja Sage Asteenia (nõrkus) manustamiskoha reaktsioonid Uuringud Sage Südame löögisageduse tõus

Kirjeldatud on tolerantsuse teket, samuti ristuva tolerantsuse teket teiste nitroühendite suhtes. Et ära hoida toime vähenemist või kadumist, tuleb vältida suurte annuste kasutamist pikka aega.

Märkus Isosorbiitmononitraat võib põhjustada mööduvat hüpokseemiat, mis on tingitud verevoolu suhtelisest ümberjaotumisest alaventileeritud alveolaarsetes piirkondades ja südame isheemiatõvega patsientidel tekitada müokardi hüpoksiat.

Annuse suurendamine ja/või manustamisintervalli muutmine võib põhjustada ravimi toime vähenemist või kadumist.

Võimalikest kõrvaltoimetest teatamine

Ravimi võimalikest kõrvaltoimetest on oluline teatada ka pärast ravimi müügiloa väljastamist. See võimaldab jätkuvalt hinnata ravimi kasu/riski suhet. Tervishoiutöötajatel palutakse kõigist võimalikest kõrvaltoimetest teatada www.ravimiamet.ee kaudu.

4.9 Üleannustamine

a) Üleannustamise sümptomid Võivad esineda vererõhu langus koos ortostaatilise düsregulatsiooniga, reflektoorne tahhükardia, peavalu, nõrkus, pearinglus, uimasus, punetav ja soe nahk, külm higi, iiveldus, oksendamine ja kõhulahtisus. Suurte annuste (üle 20 mg/kg kehamassi kohta) manustamisel võib tekkida methemoglobineemia, tsüanoos, düspnoe ja tahhüpnoe, mis on tingitud nitritioonide moodustumisest isosorbiitmononitraadi metaboliseerumisel. Väga suured annused võivad põhjustada koljusisese rõhu tõusu koos tserebraalsete sümptomitega. Suurenenud methemoglobiini tasemeid täheldati kroonilisel üleannustamisel, siiski on nende kliiniline tähtsus vaieldav.

b) Üleannustamise ravi Peale üldiste meetmete (maoloputus ja patsient lamavas asendis, jalad üles tõstetud) tuleb intensiivravis jälgida elulisi parameetreid ja vajadusel neid korrigeerida. Tugeva hüpotensiooniga ja/või šokis patsientidele tuleb manustada veremahu taastamiseks infusioonilahuseid, erandjuhtudel võib infundeerida vereringe toetamiseks norepinefriini (noradrenaliini) ja/või dopamiini.

Epinefriini (adrenaliini) ja teiste sarnaste ainete manustamine on vastunäidustatud. Sõltuvalt methemoglobineemia raskusastmest võib kasutada järgmisi antidoote. 1. Vitamiin C 1 g suu kaudu või naatriumisoolana veeni. 2. Metüleensinine kuni 50 ml 1% metüleensinise lahust veeni. 3. Toluidiinsinine alguses 2...4 mg/kg kehamassi kohta täpselt veeni, vajadusel võib manustada 4. Hapnikravi, hemodialüüs, verevahetus.

5. FARMAKOLOOGILISED OMADUSED

5.1 Farmakodünaamilised omadused

Farmakoterapeutiline rühm: isheemiatõve vastased ained, vasodilataatorid. ATC-kood: C01DA14. Toimemehhanism Isosorbiitmononitraadil on otsene veresoone silelihaseid lõõgastav toime, mis põhjustab vasodilatatsiooni. Toime on suurem postkapillaarsetele mahtuvusveresoontele ja suurtele arteritele, eriti pärgarterite veel reageerivatele osadele, kuid väiksem resistentsusveresoontele. Süsteemne vasodilatatsioon suurendab venoosset mahtuvust (vere ümberjaotumine), väheneb vere tagasivool südamesse, vatsakeste suurus ja täitumisrõhk (eelkoormuse vähenemine).

Vatsakeste suuruse ja süstoolse seinapinge vähenemine vähendab müokardi energia- ja hapnikuvajadust.

Südame täitumisrõhu vähenemine soodustab subendokardiaalsete seinakihtide perfusiooni isheemiariski korral, paraneb seina regionaalne liikuvus ja südame minutimaht. Südamele lähedal asuvate suurte arterite dilatatsioon põhjustab nii süsteemse (järelkoormuse vähenemine) kui ka kopsuveresoonte resistentsuse vähenemist.

Isosorbiitmononitraat lõõgastab bronhide, kuseteede, sapipõie, sapiteede, söögitoru, peen- ja jämesoole silelihaseid, sealhulgas sfinktereid. Molekulaarsel tasandil toimivad nitraadid arvatavasti lämmastikoksiidi (NO) ja tsüklilise guanosiinmonofosfaadi (cGMP) moodustumise kaudu. NO ja cGMP arvatakse olevat lõõgastuse mediaatoriteks.

5.2 Farmakokineetilised omadused

Südame-, neeru- või maksapuudulikkus ei mõjuta ravimi farmakokineetikat.

Imendumine Pärast suukaudset manustamist imendub IS-5-MN kiiresti ja täielikult. Maksimaalne plasmakontsentratsioon saavutatakse umbes ühe tunni möödudes. IS-5-MN toimiv plasmakontsentratsioon on keskmiselt 100 ng/ml. Süsteemne biosaadavus on 90...100%.

Jaotumine Toimeaine ei seondu plasmavalkudega. Jaotusruumala on 0,62 l/kg kehakaalu kohta.

Biotransformatsioon IS-5-MN metaboliseerub maksas isosorbiidiks ja isosorbiit-5-mononitraat-2-glükuroniidiks. Mõlemad metaboliidid on farmakoloogiliselt inaktiivsed. Toimeaine poolväärtusaeg on 4...5 tundi. Esmasel maksapassaažil biotransformatsiooni ei toimu.

Eritumine IS-5-MN eritub valdavalt neerude kaudu metaboliitidena. Ainult 2% toimeainest eritub muutumatul kujul. Kliirens on 115 ml/min.

Tolerantsus Olenemata pidevast annustamisest ja püsivast nitraatide tasemest, on täheldatud ravimi toime vähenemist. Toime taastub, kui ravi katkestatakse 24 tunniks. Perioodilise manustamise korral tolerantsuse teket ei täheldatud.

5.3 Prekliinilised ohutusandmed

Äge toksilisus 10% IS-5-MN suspensiooni suukaudse manustamise järgselt annuses 1500...3500 mg/kg, oli DL50 isastel hiirtel 2650 mg/kg ja 2510 mg/kg emastel hiirtel. Isastel rottidel oli DL50 1690 mg/kg ja emastel rottidel 2100 mg/kg.

Krooniline toksilisus Kroonilise toksilisuse uuringutes rottidel ei leitud toksilisi toimeid. Pärast IS-5-MN suukaudset manustamist annuses 191 mg/kg kehamassi kohta täheldati koertel methemoglobiini taseme suurenemist 2,6% võrreldes algtaseme väärtusega. Nitriti kontsentratsioon seerumis pärast IS-5-MN suukaudset manustamist annuses 191 mg/kg kehamassi kohta oli detekteerimise piiril (vähem kui 0,02 mg/l), leeliseline fosfataas ja GPT ei muutunud. Mutageenne ja kartsinogeenne potentsiaal Pikaajalises uuringus rottidel ei leitud IS-5-MN kartsinogeenset potentsiaali. Erinevates testimissüsteemides (in vitro ja in vivo) tehtud mutageensustestid olid negatiivsed.

Reproduktiivne toksilisus Embrüotoksilisuse loomkatsetes ei leitud tõendeid IS-5-MN teratogeense toime kohta. Peri- /postnataalse toksilisuse uuringutes täheldati fetotoksilisi toimeid vaid väga suurte annuste manustamisel. Annused olid emasloomale toksiliste annuste vahemikus.

6. FARMATSEUTILISED ANDMED

6.1 Abiainete loetelu

Laktoosmonohüdraat Mikrokristalliline tselluloos Maisitärklis Talk Magneesiumstearaat

6.2 Sobimatus

Ei kohaldata.

6.3 Kõlblikkusaeg

4 aastat.

6.4 Säilitamise eritingimused

Hoida temperatuuril kuni 25C. Hoida originaalpakendis, valguse ja niiskuse eest kaitstult.

6.5 Pakendi iseloomustus ja sisu

Blisterpakend, pakendi infoleht, pappkarp. Pakendi suurus: 30 tabletti.

6.6 Erihoiatused ravimpreparaadi hävitamiseks ja käsitlemiseks

Erinõuded puuduvad.

7. MÜÜGILOA HOIDJA

PRO.MED.CS Praha a.s. Telčská 377/1, Michle 140 00 Praha 4 Tšehhi Vabariik

8. MÜÜGILOA NUMBER

20 mg tabletid: 418903 40 mg tabletid: 418803

9. ESMASE MÜÜGILOA VÄLJASTAMISE/MÜÜGILOA UUENDAMISE KUUPÄEV

Müügiloa esmase väljastamise kuupäev: 8.08.2003 Müügiloa viimase uuendamise kuupäev: 28.06.2013

10. TEKSTI LÄBIVAATAMISE KUUPÄEV

Aprill 2026