Näidustus: Pepaxti koos deksametasooniga on näidustatud hulgimüeloomiga täiskasvanud patsientide raviks, kes on varem saanud vähemalt kolm ravikuuri, kelle haigus ei ole allunud vähemalt ühele proteasoomi inhibiitorile, ühele immunomodulaatorile ja ühele CD38-vastasele monoklonaalsele antikehale ning kelle haigus on viimase ravi ajal või pärast seda progresseerunud. Patsientidel, kellele on varem siiratud autoloogseid tüvirakke, peab siirdamise ja progresseerumise vaheline aeg olema vähemalt 3 aastat (vt lõik 4.4).

Pakendi infoleht: teave patsiendile

Enne ravimi kasutamist lugege hoolikalt infolehte, sest siin on teile vajalikku teavet.

• Hoidke infoleht alles, et seda vajadusel uuesti lugeda.
• Kui teil on lisaküsimusi, pidage nõu oma arsti või meditsiiniõega.
• Kui teil tekib ükskõik milline kõrvaltoime, pidage nõu oma arsti või meditsiiniõega. Kõrvaltoime võib olla ka selline, mida selles infolehes ei ole nimetatud. Vt lõik 4.

Infolehe sisukord

1. Mis ravim on Pepaxti ja milleks seda kasutatakse

Pepaxti kuulub alküülivateks aineteks nimetatavate vähiravimite rühma. See seondub DNAga (rakkude ellujäämiseks ja paljunemiseks vajalik geneetiline juhis) ja kahjustab seda, takistades sellega vähirakkude kasvu.

Pepaxtit manustatakse koos deksametasooniga (steroid), et täiskasvanutel ravida verevähki hulgimüeloomi. Seda kasutatakse, kui haigus ei allu vähemalt kolme liiki vähiravimitele. Kui teile on tehtud vereloome tüvirakkude siirdamine (protseduur, kus vere rakud eemaldatakse ja asendatakse), peab siirdamise ja hulgimüeloomi taastekke vahele jääma vähemalt 3 aastat.

2. Mida on vaja teada enne Pepaxti kasutamist

Ärge kasutage Pepaxtit

• kui olete melfalaanflufenamiidi või selle ravimi mis tahes koostisosa(de) (loetletud lõigus 6) suhtes allergiline;
• kui imetate.

Hoiatused ja ettevaatusabinõud Enne Pepaxti kasutamist pidage nõu oma arsti või meditsiiniõega.

Ebanormaalne veritsemine ja verevalumid ning trombotsüütide (vererakkude) väike arv Pepaxti võib vähendada vere hüübimist soodustavate vererakkude, trombotsüütide (vereliistakute) arvu. Teatage kohe oma arstile või meditsiiniõele, kui teil tekib verejooks, näiteks ninaverejooks või verevalumid. Palavik ja valgeliblede vähesus Pepaxti võib vähendada infektsioonide vastu võitlemiseks vajalike leukotsüütide arvu. Teatage kohe oma arstile või meditsiiniõele, kui teil tekivad infektsioonisümptomid, nt palavik, külmavärinad või köha.

Erütrotsüütide väike arv Pepaxti võib vähendada vere punaliblede arvu, mis organismis transpordivad hapnikku rakkudesse. Teie arst võtab teie vererakkude jälgimiseks regulaarselt vereproove. Teatage kohe oma arstile või meditsiiniõele, kui tunnete nõrkust või väsimust, kui olete kahvatu või hingeldate. Infektsioonid Sellised infektsioonid nagu kopsuinfektsioon (kopsupõletik) ja ülemiste hingamisteede infektsioon (mis põhjustavad külmetuse laadseid sümptomeid) on Pepaxti kasutamisel väga sagedad. Teavitage oma arsti või meditsiiniõde viivitamatult, kui teil tekib palavik või muud infektsiooninähud. Arst võib soovitada ennetavaid antibiootikume infektsioonide tekkeriski vähendamiseks.

Kõhulahtisuse, iivelduse või oksendamise risk Rääkige oma arstile, kui teil tekib kõhulahtisus, iiveldus või oksendamine.

Trombide tekke risk Pepaxti kasutamine koos deksametasooniga võib suurendada trombide tekke riski. Teatage oma arstile või meditsiiniõele, kui teil on kunagi olnud veenis tromb (tromboos). Teatage kohe oma arstile või meditsiiniõele, kui teil tekib jala või käsivarre turse või kui teil on raskem hingata või kui teil tekib rindkerevalu.

Täiendava vähi risk On oluline märkida, et Pepaxtiga ravitud hulgimüeloomiga patsientidel võivad tekkida muud tüüpi vähkkasvajad, mistõttu peab arst hoolikalt hindama ravimi manustamisest saadavat kasu ja riske teile.

Neeruhaigus Kui teil on vähenenud neerufunktsioon, võivad Pepaxti kõrvaltoimed teie vererakkudele olla raskemad. Ravimi kasutamise kohta raske neerupuudulikkusega patsientidel on liiga vähe teavet, et soovitada ohutut ja efektiivset annust.

Vaktsineerimine Elus, kuid nõrgestatud organisme sisaldavaid vaktsiine (nt leetrite, mumpsi ja punetiste nõrgestatud elusvaktsiinid) ei tohi Pepaxtiga toimuva ravi ajal kasutada, sest need võivad tekitada infektsiooni. Kasutada saab ka muid vaktsiine, näiteks inaktiveeritud vaktsiine või mRNA-põhiseid vaktsiine. Enne vaktsineerimist teavitage oma tervishoiutöötajat, et teid ravitakse Pepaxtiga.

Lapsed ja noorukid Pepaxti ei ole ette nähtud kasutamiseks lastel ega alla 18-aastastel noorukitel.

Muud ravimid ja Pepaxti Teatage oma arstile, kui te võtate või olete hiljuti võtnud või kavatsete võtta mis tahes muid ravimeid. Rasedus, imetamine ja viljakus Kui te olete rase, imetate või arvate end olevat rase või kavatsete rasestuda, pidage enne selle ravimi manustamist nõu oma arstiga.

Rasedus Seda ravimit ei soovitata kasutada raseduse ajal, v.a kui see on selgelt vajalik. Vältige rasestumist selle ravimi kasutamise ajal, sest see võib kahjustada loodet. Teie arst arutab teiega võimalikke riske seoses Pepaxti kasutamisega raseduse ajal.

Kui olete rasestumisvõimeline naine:

• Enne Pepaxtiga ravi alustamist palub arst teil teha rasedustesti.
• Ravi ajal ja 6 kuu jooksul pärast Pepaxti viimast annust peate kasutama efektiivseid rasestumisvastaseid vahendeid. Rääkige oma arstiga tõhusatest rasestumisvastastest meetoditest, mis võivad teile sobida.

Kui olete mees, kes võib eostada lapse:

• Ravi ajal ja 6 kuu jooksul pärast Pepaxti viimast annust peate kasutama efektiivseid rasestumisvastaseid vahendeid.

Imetamine Ravi ajal Pepaxtiga ei tohi last imetada, sest see võib kahjustada teie last. Fertiilsus Pepaxti võib mõjutada munasarju või spermat, mis võib põhjustada viljatust (võimetust last saada). Naistel võib menstruatsioon lõppeda. Meestel võib võimetus eostada last (steriilsus) seemnerakkude vähesuse tõttu olla püsiv. Enne ravi pidage nõu oma arstiga sperma säilitamise küsimuses.

Autojuhtimine ja masinatega töötamine Pepaxti võib põhjustada iiveldust ja pearinglust, mis võib vähendada teie autojuhtimise ja masinatega töötamise võimet.

3. Kuidas Pepaxtit kasutada

Pepaxtist valmistatakse lahus, mida arst või meditsiiniõde manustab 30 minuti jooksul intravenoosse (veeni tilgutatava) infusioonina. Teie arst otsustab, milline on Pepaxti õige annus. Soovitatav algannus on 40 mg üks kord iga 4 nädala järel. Kui teie kehamass on kuni 60 kg, on soovitatav algannus 30 mg üks kord iga 4 nädala järel. Ravi jätkatakse seni, kuni see on teile kasulik ja teil ei teki vastuvõetamatuid kõrvalnähte. Osana ravist võtate ka suukaudset ravimit (deksametasooni).

Kui teile manustatakse ettenähtust rohkem Pepaxtit Seda ravimit manustab teie arst või meditsiiniõde. Ebatõenäolisel juhul, kui teile manustatakse ravimit liiga palju (üleannustamine), kontrollib arst teid, sealhulgas võtab vereproove vererakkude jälgimiseks.

Kui Pepaxti annus jääb vahele Väga oluline on käia kõigil visiitidel, et ravi toimiks. Kui teil jääb vastuvõtuaeg vahele, võtke niipea kui võimalik ühendust oma arsti või haiglaga.

4. Võimalikud kõrvaltoimed

Nagu kõik ravimid, võib ka see ravim põhjustada kõrvaltoimeid, kuigi kõigil neid ei teki.

Pöörduge otsekohe arsti poole, kui märkate mõnda järgmistest rasketest kõrvaltoimetest, sest võite vajada erakorralist meditsiinilist abi:

• palavik, külmavärinad, kurguvalu, köha või muud infektsiooninähud (nakkuste vastu võitlevate vere valgeliblede (neutrofiilide) vähesuse tõttu);
• kiire hingamine, kiire pulss, palavik ja külmavärinad, mille uriini eritumine on väga väike või see puudub, iiveldus ja oksendamine, segasus, teadvusetus (mida põhjustab raske bakteriaalne sepsis või septiline šokk);
• põhjuseta veritsus või verevalumid, sealhulgas ninaverejooksud (trombotsüütide ehk vereliistakute vähesuse tõttu [trombotsütopeenia]);
• õhupuudus (raske rindkereinfektsioon, kopsupõletik või kopsutrombid);
• jala- või õlavalu ja turse, eriti säärtel või sääremarjadel (mida põhjustavad trombid).

Muud võimalikud kõrvaltoimed

Väga sage (võib esineda enam kui 1 inimesel 10-st):

• vereliistakute arvu vähenemine (trombotsütopeenia);
• neutrofiilide (teatud valgelibled) väiksem arv (neutropeenia);
• vere hapnikku kandvate erütrotsüütide (vere punaliblede) väiksem arv (aneemia), mis põhjustab nõrkust ja väsimust:

• kopsuinfektsioon (kopsupõletik);
• hingamisteede infektsioon, millega kaasnevad nt palavik, köha ja külmetuslaadsed sümptomid;
• kõhulahtisus;
• iiveldus;
• palavik;
• köha;
• raskendatud hingamine;
• äärmine väsimus;
• nõrkus.

Sage (võib esineda kuni 1 inimesel 10-st):

• vere raske bakteriaalne infektsioon (sepsis);
• palavik koos teatud valgeliblede arvu vähenemisega (neutropeenia);
• lümfotsüütide arvu vähenemine, mis aitab võidelda infektsioonidega (lümfopeenia);
• leukotsüütide üldarv;
• söögiisu langus;
• kaaliumivaegus (võib põhjustada lihasenõrkust ja südame rütmihäireid);
• suur kusihappesisaldus veres (võib põhjustada podagrat ja neeruprobleeme);
• peavalu;
• pearinglus;
• õhupuudus aktiivsel kasutamisel;
• ninaverejooks;
• oksendamine;
• süvaveenitromboos (verehüüve veenis);
• verevalumid.

Aeg-ajalt: (esinevad 1...100 inimesel st):

• raske bakteriaalne infektsioon koos ohtlikult madala vererõhuga (septiline šokk), mis võib olla eluohtlik või isegi fataalne;
• verehüüve kopsudes;
• müelodüsplastiline sündroom (teatud tüüpi verevähk);
• äge müeloidleukeemia (teatud tüüpi verevähk).

Arst või meditsiiniõde võib anda teile sümptomite raviks ja/või kõrvalnähtude ennetamiseks lisaravimeid.

Kõrvaltoimetest teatamine Kui teil tekib ükskõik milline kõrvaltoime, pidage nõu oma arsti või meditsiiniõega. Kõrvaltoime võib olla ka selline, mida selles infolehes ei ole nimetatud. Kõrvaltoimetest võite ka ise teatada riikliku teavitussüsteemi (vt V lisa) kaudu. Teatades aitate saada rohkem infot ravimi ohutusest.

5. Kuidas Pepaxtit säilitada

Pepaxtit säilitatakse haiglas või kliinikus, et need juhised oleksid tervishoiutöötajatele.

Hoidke seda ravimit laste eest varjatud ja kättesaamatus kohas.

Ärge kasutage seda ravimit pärast kõlblikkusaega, mis on märgitud viaali sildil ja karbil pärast märget „EXP“. Kõlblikkusaeg viitab selle kuu viimasele päevale. Hoida külmkapis (2 °C…8 °C). Mitte külmutada. Hoida originaalpakendis, valguse eest kaitstult.

Ärge visake ravimeid kanalisatsiooni ega olmejäätmete hulka. Need meetmed aitavad kaitsta keskkonda.

6. Pakendi sisu ja muu teave

Mida Pepaxti sisaldab

• Toimeaine on melfalaanflufenamiid. Üks viaal sisaldab 20 mg melfalaanflufenamiidi (vesinikkloriidina).
• Teine koostisosa on sahharoos (suhkur).

Kuidas Pepaxti välja näeb ja pakendi sisu Pepaxti on valge kuni valkjas pulber klaasviaalis.

Igas karbis on üks viaal.

Müügiloa hoidja Oncopeptiidid AB (publ) Västra Trädgårdsgatan 15 111 53 Stockholm Rootsi

Tootja Eumedica NV Chemin de Nauwelette 1 7170 Ravi Belgia

Lisaküsimuste tekkimisel selle ravimi kohta pöörduge palun müügiloa hoidja poole:

Oncopeptiidid AB (publ) Tel: +46 8 615 20 40 e-mail: See e-posti aadress on spämmirobotite eest kaitstud. Selle nägemiseks peab su veebilehitsejas olema JavaSkript sisse lülitatud.

Infoleht on viimati uuendatud KK.AAAA.

Muud teabeallikad

Täpne teave selle ravimi kohta on Euroopa Ravimiameti kodulehel: http://www.ema.europa.eu

See infoleht on kõigis ELi/EMPi keeltes Euroopa Ravimiameti kodulehel. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Järgmine teave on ainult tervishoiutöötajatele:

Kasutamise, käsitsemise, manustamiskõlblikuks muutmise ja manustamise üksikasjalikud juhised

Pepaxti peab valmistama tervishoiutöötaja, kasutades aseptilist tehnikat, et tagada valmislahuse steriilsus.

Valmistamiseks vajalikud lisalahustid: 5% glükoosi süste-/infusioonilahus (toatemperatuuril). 250 ml külma (2…8 °C) naatriumkloriidi 9 mg/ml (0,9%) süstelahust (külmkapis hoitud vähemalt 4 tundi).

Tabel 1. Lahjendamismahud Pepaxti annuse kohta

Mahu kirjeldus Pepaxti annus Valmisravimi jaoks vajaliku 80 ml 60 ml 40 ml 30 ml manustamiskõlblikuks muudetud Pepaxti lahuse maht Infusioonikoti lõplik kogumaht pärast 250 ml 230 ml 210 ml 200 ml lahjendamist Pepaxti kontsentratsioon pärast 0,16 mg/ml 0,13 mg/ml 0,10 mg/ml 0,08 mg/ml lahjendamist

Ettevalmistus Enne ettevalmistamise alustamist lugege läbi kõik juhised. 3.–5. etapp tuleb lõpule viia 30 minuti jooksul.

Manustamiskõlblikuks muutmise ja lahjendamise etapid

1. samm

Määrake annuse jaoks vajalike viaalide arv vastavalt tabelile 1 „Lahjendamismahud Pepaxti annuse kohta“. Asetage viaal (viaalid) toatemperatuuril vähemalt 30 minutiks.

2. samm

Loksutage viaali (viaale) tugevasti või vorteksige, et lüofiliseeritud pulbrikook laguneks pulbriks.

3.–5. etapp tuleb lõpule viia 30 minuti jooksul.

3. samm

Pepaxti 40 mg annus Pepaxti 30 mg annus Pepaxti 20 mg annus Pepaxti 15 mg annus Lahustage aseptiliselt Lahustage aseptiliselt Valmistage Valmistage iga 2 viaali sisu 40 ml iga 2 viaali sisu 40 ml aseptiliselt kokku 1 aseptiliselt kokku 1 5% glükoosilahusega, 5% glükoosilahusega, viaal 40 ml 5% viaal 40 ml 5% et saada et saada glükoosilahusega, et glükoosilahusega, et lõppkontsentratsioon lõppkontsentratsioon saada saada 0,5 mg/ml. 0,5 mg/ml. lõppkontsentratsioon lõppkontsentratsioon Veenduge, et 5% glükoosilahus on toatemperatuuril (20…25 °C). Loksutage viaali (viaale) tugevasti, kuni lahus on selge. Laske viaalil (viaalidel) seista, et õhumullid saaksid selge lahuse olemasolu kinnitamiseks hajuda.

4. samm

Külmkapis (2…8 °C) hoitud 9 mg/ml (0,9%) naatriumkloriidi süstelahuse 250 ml kotist tõmmake välja 80 ml. Visake eemaldatud 80 ml lahust ära.

5. samm

Pepaxti 40 mg annus Pepaxti 30 mg annus Pepaxti 20 mg annus Pepaxti 15 mg annus Võtke 80 ml Võtke 60 ml Võtke 40 ml Võtke 30 ml manustamiskõlblikuks manustamiskõlblikuks manustamiskõlblikuks manustamiskõlblikuks muudetud lahust muudetud lahust muudetud lahust muudetud lahust Pepaxti viaalidest ja Pepaxti viaalidest ja Pepaxti viaalidest ja Pepaxti viaalidest ja viige see üle viige üle viige see üle viige see üle intravenoossesse intravenoossesse intravenoossesse intravenoossesse süstelahusesse, mis süstelahusesse, mis süstelahusesse, mis süstelahusesse, mis sisaldab sisaldab sisaldab sisaldab naatriumkloriidi naatriumkloriidi naatriumkloriidi naatriumkloriidi 9 mg/ml (0,9%), et 9 mg/ml (0,9%), et 9 mg/ml (0,9%), et 9 mg/ml (0,9%), et saada saada saada saada lõppkontsentratsioon lõppkontsentratsioon lõppkontsentratsioon lõppkontsentratsioon 0,16 mg/ml. 0,13 mg/ml. 0,10 mg/ml. 0,08 mg/ml. Visake viaali(desse) jäänud kasutamata osa ära. Pöörata õrnalt lahuse segamiseks kotti. Mitte raputada. Kontrollige, kas lahus on selge ja värvitu kuni kahvatukollane. Ärge kasutage, kui lahuse värvus on muutunud või selles on nähtavaid osakesi.

Säilitamise tähtajad Pepaxti laguneb lahuses, eriti toatemperatuuril, ning lahjendatud lahuse säilitamise tähtaegu ei tohi ületada.

Koheseks manustamiseks Lahjendatud Pepaxti lahuse infusioon peab algama 60 minuti jooksul pärast manustamiskõlblikuks muutmise algust (3. etapp).

Manustamise edasilükkamine Kui lahjendatud Pepaxti lahust ei manustata kohe, tuleb see 30 minuti jooksul pärast esmast manustamiskõlblikuks muutmist (3. etapp) asetada külmikusse (2…8 °C) ja säilitada kuni 6 tundi.

Manustamine Parenteraalseid ravimeid tuleb enne manustamist visuaalselt kontrollida tahkete osakeste ja värvimuutuste suhtes. Ärge kasutage, kui märkate nähtavalt läbipaistmatuid osakesi, värvimuutust või võõrosakesi.

Manustamise etapid

6. samm

Manustage Pepaxtit 30-minutilise intravenoosse infusioonina tsentraalse veenikateetri, näiteks PICC või tunneleeritud tsentraalse veenikateetri kaudu. Kui infusioonikotti on hoitud külmikus, laske sellel soojeneda toatemperatuurini (20…25 °C). Alustage infusiooni 30 minuti jooksul pärast lahjendatud lahuse eemaldamist külmikust.

7. samm

Pärast Pepaxti infusiooni lõppu loputage tsentraalkateeter naatriumkloriidi 9 mg/ml (0,9%) süstelahusega.

Hävitamine Pepaxti on tsütotoksiline ravim, mis on ette nähtud ainult ühekordseks kasutamiseks. Lämmastikipriidi analoogide ohutu käsitsemise ja hävitamise protseduuri peavad järgima tervishoiutöötajad või

meditsiinitöötajad ja see peab järgima tsütotoksiliste ravimite kohta kehtivaid nõudeid. Kasutamata ravimpreparaat või jäätmematerjal tuleb hävitada vastavalt kohalikele nõuetele.

RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE

RAVIMPREPARAADI NIMETUS Pepaxti 20 mg infusioonilahuse kontsentraadi pulber

KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS

Üks viaal sisaldab 20 mg melfalaanflufenamiidi (vesinikkloriidina).

Abiainete täielik loetelu vt lõik 6.1.

RAVIMVORM

Infusioonilahuse kontsentraadi pulber. Lüofiliseeritud valge kuni valkjas pulber.

KLIINILISED ANDMED

4.1 Näidustused

Pepaxti koos deksametasooniga on näidustatud hulgimüeloomiga täiskasvanud patsientide raviks, kes on varem saanud vähemalt kolm ravikuuri, kelle haigus ei ole allunud vähemalt ühele proteasoomi inhibiitorile, ühele immunomodulaatorile ja ühele CD38-vastasele monoklonaalsele antikehale ning kelle haigus on viimase ravi ajal või pärast seda progresseerunud. Patsientidel, kellele on varem siiratud autoloogseid tüvirakke, peab siirdamise ja progresseerumise vaheline aeg olema vähemalt 3 aastat (vt lõik 4.4).

4.2 Annustamine ja manustamisviis

Ravi Pepaxtiga peab alustama ja jälgima hulgimüeloomi ravis kogenud arst.

Annustamine

Pepaxti soovitatav algannus on 40 mg iga 28-päevase ravitsükli 1. päeval. Kuni 60 kg kaaluvatele patsientidele on soovitatav algannus 30 mg iga 28-päevase tsükli 1. päeval. Ravi on soovitatav jätkata kuni haiguse progresseerumise või vastuvõetamatu toksilisuseni (vt lõik 5.1). Soovitatav deksametasooni annus on 40 mg suu kaudu iga 28-päevase ravitsükli 1., 8., 15. ja 22. päeval. Soovitatav deksametasooni annus vähemalt 75-aastastele patsientidele on 20 mg. Lisateave deksametasooni manustamise kohta on esitatud lõigus 5.1 ja vastavas ravimi omaduste kokkuvõttes.

Annuse muutmine kõrvaltoimete esinemisel Pepaxti võtmine tuleb peatada, kui neutrofiilide arv on alla 1 × 109/l või trombotsüütide arv alla 50 × 109/l.

Soovitatav Pepaxti annuse vähendamine ja annuse muutmine kõrvaltoimete esinemisel on esitatud vastavalt tabelis 1 ja tabelis 2.

Tabel 1: Soovitatav annuse vähendamine Pepaxti kõrvalnähtude korral Annuse Annus* üle 60 kg kaaluvatel Annus* kuni 60 kg kaaluvatel patsientidel vähendamine patsientidel 40 mg 30 mg Esimene 30 mg 20 mg Teine 20 mg 15 mg Kolmas 15 mg Lõpetage ravi Pepaxtiga lõplikult patsientidel, Järgnevad Lõpetage ravi Pepaxtiga lõplikult – patsientidel, kes ei talu annust 15 mg. Manustatakse intravenoosselt iga 28-päevase tsükli 1. päeval. Annuse muutmine: vt tabel 2 Tabel 2: Soovitatav annuse muutmine Pepaxti kõrvaltoimete korral (kõrvaltoime klassifitseerimine CTCAE versiooni 5.0 järgi) Kõrvaltoime Raskusaste Annuse muudatus

Hematoloogiline Trombotsüütide arv • Ärge manustage Pepaxti ja jälgige kõrvaltoime kavandatud Pepaxti trombotsüütide arvu kord nädalas, kuni (vt lõik 4.4) annustamise päeval on trombotsüütide arv on 50 × 109/l või Mitte- 2. raskusaste • Kaaluge Pepaxti kasutamise katkestamist, hematoloogiline kuni see on taandunud vähemalt kõrvaltoime 1. raskusastmele või ravieelsele tasemele. (vt lõik 4.8) • Kaaluge Pepaxti-ravi jätkamist 1 tasandi

Soovitatavad samaaegsed ravimid Infektsioonide riski vähendamiseks tuleb kaaluda samaaegset profülaktilist ravi antimikroobikumidega (vt lõik 4.8). Antiemeetikume tuleb manustada enne ravi Pepaxtiga ja ravi ajal arsti äranägemisel ja vastavalt kohalikule tavale (vt lõik 4.4).

Patsientide erirühmad Eakad Eakatel patsientidel ei soovitata annust kohandada.

Neerukahjustus Pepaxti annust ei ole vaja kohandada patsientidel, kelle hinnanguline glomerulaarfiltratsiooni kiirus (eGFR) on üle 45 ml/min/1,73 m2. Patsientidel, kelle eGFR on 30…45 ml/min/1,73 m2, on soovitatav annus 30 mg. Patsientide kohta, kelle eGFR on alla 30 ml/min/1,73 m2, ei ole piisavalt andmeid annuse soovitamiseks (vt lõigud 4.4 ja 5.2).

Maksakahjustus Kerge maksakahjustusega patsientidel ei ole Pepaxti annust kohandada vaja (vt lõik 5.2). Mõõduka või raske maksakahjustusega patsientide kohta ei ole piisavalt andmeid annuse soovitamiseks. Lapsed Pepaxti ohutus ja efektiivsus alla 18-aastastel lastel ei ole tõestatud. Andmed puuduvad.

Manustamisviis

Pepaxti on ette nähtud intravenoosseks kasutamiseks. Pepaxtit tuleb manustada 30-minutilise infusioonina tsentraalse veenikateetri, näiteks perifeerselt paigaldatud tsentraalse kateetri või tunneldatud tsentraalse veenikateetri kaudu.

Enne manustamist peab tervishoiutöötaja Pepaxti manustamiskõlblikuks muutma ja seda lahjendama. Lahjendatud lahuse infundeerimine peab algama 60 minuti jooksul pärast esmast manustamiskõlblikuks muutmist või tuleb asetada külmikusse 30 minuti jooksul pärast esmast manustamiskõlblikuks muutmist. Ravimpreparaadi manustamiskõlblikuks muutmise ja lahjendamise juhised vt lõik 6.6.

4.3 Vastunäidustused

• Ülitundlikkus toimeaine või lõigus 6.1 loetletud mis tahes abiainete suhtes.
• Imetamine (vt lõik 4.6).

4.4 Erihoiatused ja ettevaatusabinõud kasutamisel

Trombotsütopeenia

Pepaxti võib põhjustada trombotsütopeeniat. Kliinilistes uuringutes on sageli teatatud trombotsütopeeniast (sh trombotsüütide arvu vähenemisest) (vt lõik 4.8). Et trombotsütopeenia võib suurendada raskete verejooksujuhtude riski, tuleb patsientidele soovitada, et nad pöörduksid verejooksu ja verevalumite tunnuste või sümptomite ilmnemisel arsti poole.

Trombotsüütide arvu tuleb jälgida ravi alguses, ravi ajal ja vastavalt kliinilistele näidustustele. Patsiente tuleb ravi esimese kahe kuu jooksul sagedamini jälgida. Pepaxtit ei tohi manustada, kui trombotsüütide arv on alla 50 × 109/l. Ravi tuleb katkestada, kuni trombotsüütide arv on 50 × 109/l või rohkem (ilma hiljutiste vereülekanneteta), ja jätkata ravi ühe taseme võrra väiksema annusega. Annust ja/või annustamisskeemi tuleb kohandada verejooksu nähtude ja sümptomite alusel (vt lõik 4.2). Trombotsütopeenia ravi vereülekannetega ja/või muu raviga tuleb kaaluda vastavalt kliinilisele näidustusele.

Neutropeenia

Pepaxti võib põhjustada neutropeeniat. Kliinilistes uuringutes teatati sageli neutropeeniast (sh neutrofiilide arvu vähenemisest) (vt lõik 4.8). Kuna neutropeenia võib suurendada infektsiooniriski, tuleb patsientidel soovitada infektsiooni nähtude või sümptomite tekkimisel pöörduda arsti poole.

Neutrofiilide arvu tuleb jälgida ravi alguses, ajal ja vastavalt kliinilistele näidustustele. Patsiente tuleb ravi esimese kahe kuu jooksul sagedamini jälgida. Pepaxtit ei tohi manustada, kui neutrofiilide absoluutarv on alla 1 × 109/l. Ravi tuleb katkestada seniks, kuni neutrofiilide absoluutarv on 1 × 109/l või rohkem ja jätkata ravi ühe taseme võrra väiksema annusega. Annust ja/või annustamisskeemi tuleb kohandada vastavalt infektsiooni nähtudele ja sümptomitele (vt lõik 4.2). Neutropeeniaga patsientide ravi vereloome kasvufaktoritega ja/või profülaktiliste antimikroobsete ainetega tuleb kaaluda vastavalt kliinilisele näidustusele (vt lõik 4.2). Aneemia

Kliinilistes uuringutes teatati sageli aneemiast (vt lõik 4.8). Ravi alguses, ravi ajal ja vastavalt kliinilisele näidustusele tuleb jälgida erütrotsüütide sisaldust veres. Patsiente tuleb ravi esimese kahe kuu jooksul sagedamini jälgida. Aneemia ravi vereülekannetega ja/või erütropoetiiniga kaaluda vastavalt kliinilisele näidustusele. Infektsioonid

Pepaxti võib põhjustada infektsioone, sealhulgas ≥ 3. raskusastme infektsioone, näiteks kopsupõletikku ja ülemiste hingamisteede infektsioone (vt lõik 4.8). Patsiente tuleb hoolikalt jälgida infektsiooni sümptomite suhtes. Infektsioonide ravi antimikroobikumidega tuleks kaaluda vastavalt kliinilisele näidustusele.

Seedetrakti häired

Pepaxtiga ravi ajal on iiveldus ja kõhulahtisus väga sagedased ning oksendamine sage kõrvaltoime (vt lõik 4.8). Enne melfalaanflufenamiidiinfusiooni ja selle ajal tuleb kaaluda antiemeetikumide profülaktilist kasutamist (vt lõik 4.2).

Trombemboolia

Pepaxtit koos deksametasooniga kasutanud patsientidel on täheldatud venoosset trombembooliat (vt lõik 4.8). Teadaolevate trombemboolia riskiteguritega, sealhulgas eelneva tromboosiga patsiente tuleb hoolikalt jälgida. Pärast iga patsiendi võimalike riskitegurite, sealhulgas trombotsütopeenia esinemissageduse, hoolikat hindamist tuleb teha otsus profülaktiliste meetmete võtmise kohta. Suure riskiga patsientidel võib kaaluda tromboosivastast profülaktilist ravi.

Mutageensus

Melfalaanflufenamiidi metaboliit on loomadele mutageenne ja melfalaaniga ravitud patsientidel on täheldatud kromosoomianomaaliaid.

Kantserogeensus

Äge müeloidleukeemia (AML) ja müelodüsplastilised sündroomid (MDS) Hulgimüeloomiga patsientidel, kes on saanud Pepaxtit, on esinenud äge müeloidleukeemia ja müelodüsplastiline sündroom (vt lõik 4.8). Melfalaanflufenamiidi kasutamise kaalumisel peab leukemogeenne risk olema tasakaalus võimaliku ravist saadava kasuga. Patsiente tuleb enne ravi ja ravi ajal hoolikalt jälgida ägeda müeloidleukeemia ja müelodüsplastilise sündroomi esinemise suhtes.

Teine primaarne pahaloomuline kasvaja Alküülivate ainete kasutamist seostatakse sekundaarsete primaarsete pahaloomuliste kasvajate tekkega ning sekundaarsetest primaarsetest pahaloomulistest kasvajatest on teatatud ka pärast Pepaxti kasutamist (vt lõik 4.8). Kui melfalaanflufenamiidi metaboliiti melfalaani kasutatakse koos lenalidomiidi ja prednisooniga ning vähemal määral koos talidomiidi ja prednisooniga, on seda seostatud soliidtuumorite suurenenud riskiga hulgimüeloomi esmadiagnoosiga eakatel patsientidel. Melfalaanflufenamiid ei ole näidustatud kasutamiseks koos lenalidomiidi või talidomiidiga. Patsiente tuleb enne ja pärast ravi hoolikalt jälgida teiste primaarsete pahaloomuliste kasvajate esinemise suhtes.

Eelnev autoloogsete vereloome tüvirakkude siirdamine Pepaxtit ei soovitata kasutada patsientidel, kelle haigus on progresseerunud 36 kuu jooksul pärast autoloogsete vereloome tüvirakkude siirdamist (vt lõik 4.1). See põhineb uuringu OP-103 (OCEAN) tulemustel, mis oli randomiseeritud 3. faasi uuring hulgimüeloomi retsidiveerunud või refraktoorse hulgimüeloomiga patsientidel pärast 2...4 varasemat ravikuuri ning oli refraktoorne lenalidomiidi ja viimase ravikuuri suhtes. Järelanalüüsid näitasid, et melfalaanflufenamiidi/deksametasooni kasutanud patsientidel, kelle haigus oli progresseerunud vähem kui 36 kuud pärast autoloogsete vereloome tüvirakkude siirdamist, oli väiksem elumus kui pomalidomiidi/deksametasooni rühmas, üldise elumuse mediaaniga vastavalt 15,7 kuud (95% usaldusvahemik: 11,9, 20,5, n=101) ja 28,7 kuud

(95% usaldusvahemik: 20,2, 34,1; n=101). Patsientidel, kellel ei olnud varem autoloogsete vereloome tüvirakkude siirdamist tehtud või kelle haigus oli progresseerunud rohkem kui 36 kuud pärast autoloogsete vereloome tüvirakkude siirdamist, oli üldise elumuse mediaan 23,6 kuud (95% usaldusvahemik: 18,9, 28,0; n=145 ) melfalaanflufenamiidi/deksametasooni rühmas ja 19,8 kuud (95% usaldusvahemik: 12,6; 26,5; n = 148) pomalidomiidi/deksametasooni rühmas.

Müeloablatiivne konditsioneeriv ravi

Pepaxti efektiivsust ja ohutust müeloablatsiooniks vajalikes annustes ei ole inimestel uuritud. Pepaxtit ei tohi kasutada konditsioneerivaks raviks enne tüvirakkude siirdamist.

Neerukahjustus Et neerupuudulikkusega patsientidel võib olla oluline luuüdi supressioon, tuleb selliseid patsiente hoolikalt jälgida. Patsientide kohta, kelle eGFR on alla 30 ml/min/1,73 m2, ei ole piisavalt andmeid annuse soovitamiseks (vt lõik 4.2).

Nõrgestatud elusvaktsiinid

Nõrgestatud elusvaktsiine saavatel patsientidel on kirjeldatud melfalaani metaboliidiga raske haiguse riski, mis võib lõppeda surmaga. Risk on suurem patsientidel, kellel on juba immuunpuudulikkus olemasoleva haiguse tõttu. Kui inaktiveeritud või mRNA-põhine vaktsiin on olemas, tuleb seda kasutada.

4.5 Koostoimed teiste ravimitega ja muud koostoimed

Melfalaanflufenamiidiga ei ole tehtud koostoimete uuringuid. Kättesaadavate in vitro ja kliiniliste andmete alusel on melfalaanflufenamiidi farmakokineetiliste või farmakodünaamiliste koostoimete risk väike (vt lõik 5.2).

4.6 Fertiilsus, rasedus ja imetamine

Rasestumisvõimelised naised / rasestumisvastased meetmed meestel ja naistel Nagu kõigi tsütotoksiliste ravimitega, peavad nii mees- kui ka naissoost patsiendid, kes kasutavad melfalaanflufenamiidi, kasutama efektiivseid rasestumisvastaseid vahendeid seni, kuni ravi lõpust on möödunud kuus kuud.

Rasedus Melfalaanflufenamiidi kasutamise kohta rasedatel andmed puuduvad. Melfalaanflufenamiidi metaboliidi melfalaaniga tehtud loomkatsed on näidanud reproduktiivtoksilisust (vt lõik 5.3). Melfalaanflufenamiidi genotoksiliste omaduste ja struktuurse sarnasuse tõttu teadaolevate teratogeensete ühenditega on võimalik, et melfalaanflufenamiid võib põhjustada ravitud patsientide lastel kaasasündinud väärarenguid. Melfalaanflufenamiidi ei tohi kasutada raseduse ajal, välja arvatud juhul, kui naise kliiniline seisund vajab ravi melfalaanflufenamiidiga.

Imetamine Ei ole teada, kas melfalaanflufenamiid või selle metaboliidid erituvad inimese rinnapiima. Melfalaanflufenamiid on oma genotoksiliste omaduste tõttu imetamise ajal vastunäidustatud (vt lõik 4.3).

Fertiilsus Melfalaanflufenamiid nagu ka teised alküülivate omadustega ained eeldatavalt pärsivad menopausieelsetel naistel munasarjade funktsiooni, mille tulemusena tekib paljudel patsientidel amenorröa. Loomkatsed on näidanud, et melfalaanflufenamiid võib kahjustada spermatogeneesi (vt lõik 5.3). Seetõttu on võimalik, et melfalaanflufenamiid võib ajutiselt või püsivalt kahjustada meeste viljakust.

Enne ravi on soovitatav sperma krüopreservatsioon.

4.7 Toime reaktsioonikiirusele

Melfalaan mõjutab mõõdukalt autojuhtimise ja masinate käsitsemise võimet. Seda võimet võivad mõjutada melfalaanflufenamiidi teatavad kõrvaltoimed, näiteks pearinglus ja iiveldus.

4.8 Kõrvaltoimed

Ohutusprofiili kokkuvõte

Pepaxti ohutust koos deksametasooniga on hinnatud 491 hulgimüeloomiga patsiendil, sealhulgas 147 kolmele ravimklassile refraktoorse haigusega patsiendil, keda oli varem ravitud vähemalt kolme ravikuuriga. Kõige sagedamad kõrvaltoimed on trombotsütopeenia (83%), neutropeenia (72%), aneemia (66%), iiveldus (21%), kõhulahtisus (19%) ja püreksia (19%). Kõige sagedamad rasked kõrvalnähud on kopsupõletik (11%), trombotsütopeenia (5%) ja hingamisteede infektsioon (4%).

Kõrvaltoimete tabel Tabelis 3 on kokkuvõte Pepaxtit kasutanud patsientidel teatatud kõrvaltoimetest. Andmed kajastavad Pepaxti kasutamist monoteraapiana või kombinatsioonis deksametasooniga 491 hulgimüeloomiga patsiendil.

Kõrvaltoimeid kirjeldatakse MedDRA terminitega.

väga sage (≥ 1/10), sage (≥ 1/100 kuni < 1/10), aeg-ajalt (≥ 1/1000 kuni < 1/100), harv (≥ 1/10 000 kuni < 1/1000), väga harv (< 1/10 000) ja teadmata (ei saa hinnata olemasolevate andmete alusel). Igas sagedusrühmas on kõrvaltoimed esitatud raskusastme vähenemise järjekorras.

Tabel 3. Kõrvaltoimed, millest on teatatud kliinilistes uuringutes hulgimüeloomiga patsientidel, keda raviti Pepaxtiga Organsüsteem Kõrvaltoimed Üldine Esinemissagedus i klass esinemissaged 3/4 Infektsioonid Septiline šokk Aeg-ajalt Aeg-ajalt ja infestatsiooni Sepsis5 Sage Sage d Hea- ja Müelodüsplastiline Aeg-ajalt Aeg-ajalt pahaloomulised sündroom (MDS) ning täpsustamata Äge Aeg-ajalt Aeg-ajalt kasvajad (sh müeloidleukeemia tsüstid ja (AML). polüübid) Vere ja Febriilne neutropeenia Sage Sage lümfisüsteemi Trombotsütopeenia3 Väga sage Väga sage häired Neutropeenia4 Väga sage Väga sage Ainevahetus- ja Söögiisu vähenemine Sage Aeg-ajalt toitumishäired Hüpokaleemia Sage Sage Närvisüsteemi Peavalu Sage Aeg-ajalt häired Pearinglus Sage Aeg-ajalt

Organsüsteem Kõrvaltoimed Üldine Esinemissagedus i klass esinemissaged 3/4 Vaskulaarse Süvaveeni tromboos, Sage Aeg-ajalt d häired Hematoom Sage - Respiratoor Kopsuemboolia Aeg-ajalt Aeg-ajalt sed, Düspnoe Väga sage Aeg-ajalt rindkere ja Pingutusdüspnoe Sage - mediastiinu Köha Väga sage Aeg-ajalt mi häired Seedetrakti Kõhulahtisus Väga sage Sage häired Iiveldus Väga sage Aeg-ajalt Üldised häired ja Palavik Väga sage Sage manustamiskoha reaktsioonid 1 Hingamisteede infektsioonid on muu hulgas hingamisteede infektsioon, hingamisteede viirusinfektsioon, ülemiste hingamisteede infektsioon, ülemiste hingamisteede viirusinfektsioon, bronhiit, viiruslik bronhiit ja alumiste hingamisteede infektsioon 2 Kopsupõletik hõlmab järgmist: kopsupõletik, pneumocystis jirovecii pneumoonia, COVID-19 pneumoonia, gripipneumoonia ja viiruspneumoonia. 3 Trombotsütopeenia hõlmab trombotsütopeeniat ja trombotsüütide arvu vähenemist 4 Neutropeenia hõlmab neutropeeniat ja neutrofiilide arvu vähenemist 5 Sepsis hõlmab sepsist, escherichia sepsist, bakteriaalset sepsist ja urosepsist. Valitud kõrvaltoimete kirjeldus Trombotsütopeenia Trombotsütopeeniast teatati 83%-l patsientidest ning 3./4. raskusastme trombotsütopeeniast teatati 74%-l Pepaxtiga ravitud patsientidest. 33%-l patsientidest tekkis esimese ravitsükli jooksul 3./4. raskusastme trombotsütopeenia. Mediaanaeg 3. või 4. raskusastme trombotsütopeenia tekkeni oli 43 päeva alates esimesest annusest. 3./4. raskusastme trombotsütopeenia puhul lükati Pepaxti annuse manustamine edasi, vähendati annust või lõpetati annustamine vastavalt 41%, 23% ja 12% juhtudest. Verejooks Mis tahes raskusastme verejooksust teatati 21%-l patsientidest. 3. raskusastme verejooksust teatati 2%-l ja 4. raskusastme verejooksust < 1%-l patsientidest. Kõige sagedamini teatatud verejooksud olid ninaverejooks, mis esines 6%-l patsientidest, ja täpsustamata hematoom, mis esines 2%-l patsientidest. Verejooksudest, mis kaasnesid 3./4. raskusastme trombotsütopeenia tsükliga, teatati 14%-l patsientidest.

Neutropeenia Neutropeeniast teatati 72%-l patsientidest, 3./4. raskusastme neutropeeniast teatati 66%-l Pepaxtiga ravitud patsientidest. 38%-l patsientidest tekkis esimese ravitsükli jooksul 3./4. raskusastme neutropeenia. Mediaanaeg 3. või 4. raskusastme neutropeenia tekkeni oli 22 päeva alates esimesest annusest.

3. /4. raskusastme neutropeenia puhul lükati Pepaxti annuse manustamine edasi, vähendati annust või lõpetati annustamine vastavalt 26%-l, 9%-l ja 4%-l patsientidest.

Tsükli ajal esines infektsioone 21%-l 3./4. raskusastme neutropeeniaga patsientidest. Kliiniliselt olulistest infektsioonidest (3. või kõrgem raskusaste) teatati 8%-l patsientidest, kellel oli samaaegne 3. kuni 4. raskusastme neutropeenia. Febriilsest neutropeeniast teatati 4%-l patsientidest.

Infektsioonid Kõigil sihtrühma patsientidel on immuunpuudulikkuse tõttu infektsioonide risk. Melfalaanflufenamiidi indutseeritud müelosupressioon ja immunosupressiivsed toimed võivad soodustada infektsioonide teket, mis võivad kõige raskemal kujul lõppeda surmaga. Kasuks võib tulla profülaktiliste meetmete võtmine, näiteks antimikroobikumide manustamine (vt lõik 4.2). Pepaxtit kasutanud patsientidest esines 52%-l mis tahes liiki infektsioon. Kõige sagedasemad infektsiooniliigid on kopsupõletik ja muud hingamisteede põletikud. Aneemia Aneemiast teatati 66%-l patsientidest ning 3. raskusastme aneemiast teatati 41%-l patsientidest ja 4. raskusastme aneemiast 1%-l Pepaxtiga ravitud patsientidest.

Teine primaarne pahaloomuline kasvaja Alküülivaid aineid on seostatud müelodüsplastiliste kasvajate, ägeda müeloidleukeemia ja teiste pahaloomuliste kasvajate tekkega. Kliinilistes uuringutes esines Pepaxtit kasutanud patsientidel MDS-i ja AML-i harva. Teatatud on ka teiste primaarsete pahaloomuliste kasvajate väikesest arvust, millest kõige sagedamad on basaalrakuline kartsinoom ja lamerakk-kartsinoom.

Võimalikest kõrvaltoimetest teatamine Ravimi võimalikest kõrvaltoimetest on oluline teatada ka pärast ravimi müügiloa väljastamist. See võimaldab jätkuvalt hinnata ravimi kasu/riski suhet. Tervishoiutöötajatel palutakse kõigist võimalikest kõrvaltoimetest teatada riikliku teavitamissüsteemi (vt V lisa) kaudu.

4.9 Üleannustamine

Üleannustamise korral võivad tekkida seedetrakti häired, nagu iiveldus ja oksendamine, ning luuüdi supressioonist tingitud hematoloogilised nähud. Patsienti tuleb vähemalt 4 nädala jooksul jälgida kõrvaltoimete nähtude või sümptomite suhtes (sh iga nädal täielik vereanalüüs) ning vajaduse korral tuleb alustada sobivat toetavat ravi (nt vereülekanne, antimikroobsed ained ja/või vereloome kasvufaktorid). Melfalaanflufenamiidile ei ole teadaolevat spetsiifilist antidooti.

FARMAKOLOOGILISED OMADUSED

5.1 Farmakodünaamilised omadused

Farmakoterapeutiline rühm: kasvajavastased ained, lämmastikipriidi analoogid, ATC-kood: L01AA10

Toimemehhanism Melfalaanflufenamiid on konjugeeritud alküüliv peptiid. Ravim koosneb di-peptiidist ja lämmastikipriidi analoogide rühma alküülivast osast. Lipofiilne intaktne peptiidi konjugaat jaotub passiivse ülekande teel kiiresti rakkudesse, kus see seondub esteraaside ja peptidaasidega ning katalüüsib neid metaboliidiks melfalaaniks. Nagu teised lämmastikipriidravimid, osaleb ka DNA ristsidumine melfalaanflufenamiidi kasvajavastases toimes. Rakuanalüüsides inhibeeris melfalaanflufenamiid vereloome kasvajarakkude proliferatsiooni ja indutseeris apoptoosi. Säilitatavat tsütotoksilist toimet näidati hulgimüeloomi rakkudes, kus p53 funktsioon puudub või on kahjustunud. Melfalaanflufenamiidi kasutamisel esines sünergistlik tsütotoksilisus deksametasooniga melfalaanile resistentsetel ja mitteresistentsetel hulgimüeloomi rakuliinidel. Farmakodünaamilised toimed Südame elektrofüsioloogia Heakskiidetud annuses ei mõjuta melfalaanflufenamiid kliiniliselt olulisel määral EKG-parameetreid PR-intervalli, QRS-intervalli ega QTc-intervalli.

Kliiniline efektiivsus ja ohutus Melfalaanflufenamiidi efektiivsust ja ohutust kasutamisel koos deksametasooniga hinnati mitmekeskuselises ühe ravirühmaga uuringus HORIZON 157 retsidiveerunud refraktoorse hulgimüeloomiga patsiendil. Iga 28-päevase tsükli 1., 8., 15. ja 22. päeval said kokku 157 patsienti 40 mg melfalaanflufenamiidi 1. päeval ja 40 mg deksametasooni (20 mg ≥ 75-aastastel patsientidel). Patsiente raviti kuni haiguse progresseerumiseni või vastuvõetamatu toksilisuseni. 110 patsiendil oli hulgimüeloom, mis ei allunud ravile vähemalt ühe proteasoomi inhibiitori, vähemalt ühe immunomodulaatori ja CD38-vastase monoklonaalse antikehaga, st need olid kolmele ravimklassile refraktoorsed ning olid saanud varem vähemalt 3 ravikuuri. Uuringusse ei kaasatud primaarse refraktoorse haigusega patsiente. Kolmele ravimklassile refraktoorsete patsientide populatsioonis (n = 110) oli ravi mediaankestus melfalaanflufenamiidiga 3,0 kuud (vahemik 1,0…28,0 kuud).

Uuringus HORIZON osalenud 110 ≥3. ravikuuri saanud kolmele ravimklassile refraktoorsest patsiendist 52-l ei tehtud autoloogsete vereloome tüvirakkude siirdamist või haigus progresseerus rohkem kui 36 kuu jooksul pärast autoloogsete vereloome tüvirakkude siirdamist ning 58 patsiendil haigus progresseerus 36 kuu jooksul pärast autoloogsete vereloome tüvirakkude siirdamist. Haiguse omadused ja efektiivsuse tulemused kolmele ravimklassile refraktoorsetel patsientidel, kes olid varem saanud vähemalt 3 ravikuuri ja kellele ei olnud tehtud autoloogsete vereloome tüvirakkude siirdamist või kelle haigus oli progresseerunud rohkem kui 36 kuud pärast autoloogsete vereloome tüvirakkude siirdamist, on kokku võetud tabelites 4 ja 5.

Peamine efektiivsusnäitaja oli üldine ravivastuse määr, mida uurijad hindasid IMWG kriteeriumide alusel.

Tabel 4. Haiguse omadused kolmele ravimklassile refraktoorsetel patsientidel, keda oli varem ravitud vähemalt 3 ravikuuriga ja kellele ei olnud tehtud autoloogsete tüvirakkude siirdamist või kelle haigus oli progresseerunud rohkem kui 36 kuud pärast autoloogsete tüvirakkude siirdamist uuringus HORIZON Näitaja Uuring HORIZON Mediaanaastad diagnoosimisest kuni uuringuravi 7,4 (0,7...24,6) alguseni (vahemik) Varasem raviskeem, mediaan (vahemik) 5 (3...10) Vanus, mediaan (vahemik) 70 (42...86) Patsiendid ˂65-aastased, n (%) 18 (35%) 65...74-aastased patsiendid, n (%) 18 (35%) Üle 75-aastased patsiendid, n (%) 16 (31%) Dokumenteeritud refraktoorne seisund, n (%) Lenalidomiid 47 (90%) Pomalidomiid 49 (94%) Bortesomiib 37 (71%) Karfilsomiib 26 (50%) Daratumumab 49 (94%) Alküülijale refraktoorne 32 (62%) Melfalaanile eksponeeritud 30 (58%) Melfalaanile refraktoorne 11 (21%) Varasem tüvirakkude siirdamine, n (%) 19 (37%) ECOG algtasemel, n (%) 0/1 9 (17%)/34 (65%) 2/3 8 (15%)/1 (2%) Rahvusvaheline astmeline süsteem algtasemel, n (%) I 15 (29%) II 15 (29%) III 19 (37%) Puudub / teadmata 3 (6%)

Näitaja Uuring HORIZON Suure riskiga tsütogeneetikaa, n (%) 21 (40%) Ekstramedullaarne haigus (EMD), n (%) 22 (42%) a del(17p), t(4;14), t(14;16), gain (1q) ja t(14;20) Tabel 5. Efektiivsustulemused kolmele ravimklassile refraktoorsete patsientide kohta, kes olid varem saanud vähemalt 3 ravikuuri ja kellele ei olnud tehtud autoloogsete tüvirakkude siirdamist või kelle haigus oli progresseerunud rohkem kui 36 kuud pärast autoloogsete tüvirakkude siirdamist uuringus HORIZON Ravivastus Uurija poolt hinnatud Üldine ravivastuse määr (ORR)a, 95% CI 28,8% (17,1%, 43,1%) (%) Range täielik ravivastus (sCR) 0 Täielik ravivastus 0 Väga hea osaline ravivastus (VGPR) 5 (9,6%) Osaline ravivastus (PR) 10 (19,2%) Ravivastuse kestus (DOR) Mediaan, 95% usaldusvahemik (kuud) 7,6 (3,0...12,3) Ravivastuse kestus, mediaanvahemik 2,3 (1,0...10,5) (kuud) a Sealhulgas sCR + CR + VGPR + PR.

Lapsed Euroopa Ravimiamet ei ole kohustatud esitama Pepaxtiga läbi viidud uuringute tulemusi laste kõikide alarühmade kohta hulgimüeloomi ravis (teave lastel kasutamise kohta: vt punkt 4.2).

5.2 Farmakokineetilised omadused

Imendumine Pärast 40 mg Pepaxti manustamist saavutati melfalaanflufenamiidi maksimaalsed plasmakontsentratsioonid keskmiselt 159 ng/ml (CV% 39) 30-minutilise infusiooni ajal. Aktiivse metaboliidi melfalaani maksimaalsed plasmakontsentratsioonid saavutati 4...15 minutit pärast 40 mg Pepaxti infusiooni. Pärast 40 mg Pepaxti manustamist oli metaboliidi melfalaani keskmine (CV%) C 432 ng/ml (30%) ja AUC 3143 µg/ml·h (28%). Metaboliidi melfalaani keskmine (CV%) C max 0-INF max oli püsikontsentratsiooni staadiumis 419 ng/ml (33%) ja AUC oli 2933 µg/ml·h (29%). Melfalaanflufenamiidi ja metaboliit melfalaani AUC suureneb annusevahemikus 25...130 mg ligikaudu proportsionaalselt annusega. Jaotumine In vivo on melfalaanflufenamiidi kadumine plasmast kiire ja seda seostatakse jaotumisega perifeersetesse kudedesse.

Melfalaanflufenamiidi keskmine (CV%) jaotusruumala oli 35 l (71%) ja melfalaani metaboliidi melfalaani keskmine näiv jaotusruumala on 76 l (32%) pärast melfalaanflufenamiidi ühekordse annuse manustamist.

Biotransformatsioon Melfalaanflufenamiid metaboliseerub kudedes metaboliidiks desetüül-melfalaan flufenamiid ja metaboliidiks melfalaan. Melfalaanflufenamiidi oluline metabolism plasmas metaboliidiks melfalaaniks puudub. Melfalaan metaboliseerub peamiselt spontaanse hüdrolüüsi teel monohüdroksümelfalaaniks ja dihüdroksümelfalaaniks.

Eritumine Pärast 40 mg Pepaxti infusiooni on melfalaanflufenamiidi keskmine (CV%) eliminatsiooni poolväärtusaeg 2,1 minutit (34%). Melfalaani metaboliidi keskmine (CV%) eliminatsiooni poolväärtusaeg on 70 minutit (21%). Melfalaanflufenamiidi ja metaboliidi melfalaani keskmine (CV%) kliirens on 40 mg Pepaxti soovitatava annuse puhul vastavalt 692 l/h (49%) ja 23 l/h (23%). Melfalaanflufenamiidi muutumatu eritumine neerude ja maksa kaudu on hinnatud ebaoluliseks, sest melfalaanflufenamiidi plasma kogukliirens ületab oluliselt neerude glomerulaarfiltratsiooni kiirust (GFR) ja maksa verevoolu.

Patsientide eripopulatsioonid Eakad patsiendid (> 65 a) Populatsiooni farmakokineetilise analüüsi põhjal ei täheldatud metaboliidi melfalaani farmakokineetikas erinevusi vanuse või soo alusel.

Neerukahjustus Melfalaanflufenamiidi metaboliit melfalaan elimineeritakse osaliselt neerude kaudu. Melfalaanflufenamiidiga ravitud patsientidel oli uuringus OP-103 58 normaalne neerufunktsioon, 103 patsiendil oli kerge neerukahjustus ja 117 patsiendil mõõdukas neerukahjustus.

Populatsiooni farmakokineetilise analüüsi põhjal oli melfalaani AUC kerge kahjustuse korral keskmiselt 6% suurem, mõõduka neerukahjustusega patsientidel 18% suurem eGFR 45…60 ml/min/1,73 m2 ja mõõduka neerukahjustusega patsientidel 32% suurem eGFR 30…45 ml/min/1,73 m2 kui normaalse neerufunktsiooniga patsientidel. Pepaxti suuremat toimet trombotsüütide sisaldusele täheldati patsientidel, kellel oli madalam eGFR. Patsientidel, kelle eGFR on 30…45 ml/min/1,73 m2, on soovitatav Pepaxti 30 mg annus. Patsientidel, kelle eGFR on alla 30 ml/min/1,73 m2, ei ole piisavalt andmeid, et toetada annusesoovitust.

Maksakahjustus Kerge maksakahjustusega patsientidel ei täheldatud metaboliidi melfalaani farmakokineetikas erinevusi (kogu bilirubiin ≤ ULN ja ASAT > ULN või üldbilirubiin 1…1,5 × ULN ja mis tahes ASAT). Mõõduka kuni raske maksakahjustuse (üldbilirubiin > 1,5 × ULN ja mis tahes ASAT) toime farmakokineetikale ei ole teada.

Kehamass Väiksema kehamassiga patsientidel täheldati metaboliidi melfalaani suuremat ekspositsiooni. Kehamassil 60 kg oli C keskmiselt 36% suurem ja AUC keskmiselt 31% suurem kui kehamassil 95 kg. Trombotsütopeenia ja neutropeenia suuremat esinemissagedust täheldati väiksema kehakaaluga patsientidel. Patsientidel kehamassiga 60 kg või vähem on soovitatav Pepaxti annus 30 mg.

5.3 Prekliinilised ohutusandmed

Kantserogeensus ja mutageensus Pepaxti on genotoksiline. Mehhanistlikud in vitro uuringud tõendasid, et melfalaanflufenamiid põhjustas pöördumatuid DNA kahjustusi. Melfalaanflufenamiidiga ei ole tehtud kantserogeensuse ega mutageensuse uuringuid.

Reproduktiivtoksilisus Korduvannuse toksikoloogilistes uuringutes manustati melfalaanflufenamiidi intravenoosselt rottidele annuses 20, 40 või 55 mg/m2 ja koertele annuses 0,45 või 0,90 mg/kg (9 või 18 mg/m2) iga 21 päeva järel kahe või kolme annusena. Mõlemal liigil täheldati munandite kaalu vähenemist ja idurakkude ammendumist ning koertel täheldati munandimanuse oligospermiat. Koertel täheldati soovitatud kliinilisest annusest 40 mg madalama annuse korral kõrvaltoimeid isasloomade suguelunditele. Kõrvalnähtude pöörduvust isasloomade suguelunditele ei hinnatud.

Reproduktsioonitoksilisuse uuringuid ei ole melfalaanflufenamiidiga läbi viidud.

Melfalaanflufenamiidi metaboliit melfalaan oli ühekordse annuse manustamise järel rottidele teratogeenne. Korduvannuse reproduktiivtoksilisuse uuringutes põhjustas melfalaani ekspositsioon emasloomale toksilisust ja põhjustas kaasasündinud väärarenguid. Hiirte uuringus täheldati pesakondade suuruse vähenemist.

FARMATSEUTILISED ANDMED

6.1 Abiainete loetelu

Sahharoos.

6.2 Sobimatus

Seda ravimpreparaati ei tohi segada teiste ravimitega, välja arvatud nendega, mis on loetletud lõigus 6.6.

6.3 Kõlblikkusaeg

Avamata viaal 2 aastat.

Lahjendatud lahus Ravimi kasutusaegne keemilis-füüsikaline stabiilsus on tõestatud 6 tunni jooksul temperatuuril 2…8 °C. Kui pakendi avamise / preparaadi manustamiskõlblikuks muutmise/ lahjendamise meetodid ei välista mikrobioloogilise saastatuse ohtu, tuleb ravim kohe ära kasutada. Kui ravimit ei kasutata kohe, vastutab selle säilitamisaja ja -tingimuste eest kasutaja.

Mitte külmutada. Kui lahjendatud lahust säilitatakse külmikus, laske lahusel enne manustamist maksimaalselt 30 minutit toatemperatuurini (20…25 °C) soojeneda.

Lahjendatud infusioonilahust võib hoida toatemperatuuril kuni 1,5 tundi (sealhulgas infusiooni aeg).

6.4 Säilitamise eritingimused

Hoida külmkapis (2 °C...8 °C). Mitte külmutada. Hoida originaalpakendis, valguse eest kaitstult. Säilitustingimused pärast manustamiskõlblikuks muutmist ja lahjendamist on lõigus 6.3.

6.5 Pakendi iseloomustus ja sisu

Klorobutüülkummist korgi ja alumiiniumist kattega 50 ml I tüüpi klaasviaal, mis on suletud eemaldatava plastkattega. Viaal sisaldab 20 mg pulbrit. Pakendis on 1 viaal.

6.6 Erihoiatused ravimpreparaadi hävitamiseks ja käsitlemiseks

Pepaxti peab valmistama tervishoiutöötaja, kasutades aseptilist tehnikat, et tagada valmislahuse steriilsus.

Valmistamiseks vajalikud lisalahustid: 5% glükoosi süste-/infusioonilahus (toatemperatuuril). 250 ml külma (2…8 °C) naatriumkloriidi 9 mg/ml (0,9%) süstelahust (külmkapis hoitud vähemalt 4 tundi).

Tabel 6. Lahjendamismahud Pepaxti annuse kohta

Mahu kirjeldus Pepaxti annus Valmisravimi jaoks vajaliku 80 ml 60 ml 40 ml 30 ml manustamiskõlblikuks muudetud Pepaxti lahuse maht Infusioonikoti lõplik kogumaht pärast 250 ml 230 ml 210 ml 200 ml lahjendamist Pepaxti kontsentratsioon pärast 0,16 mg/ml 0,13 mg/ml 0,10 mg/ml 0,08 mg/ml lahjendamist

Ettevalmistus Enne ettevalmistamise alustamist lugege läbi kõik juhised. 3.–5. etapp tuleb lõpule viia 30 minuti jooksul.

Manustamiskõlblikuks muutmise ja lahjendamise etapid

1. samm

Määrake annuse jaoks vajalike viaalide arv vastavalt tabelile 6 „Lahjendamismahud Pepaxti annuse kohta“. Asetage Pepaxti viaal (viaalid) toatemperatuuril vähemalt 30 minutiks.

2. samm

Loksutage viaali (viaale) tugevasti või vorteksige, et lüofiliseeritud pulbrikook laguneks pulbriks.

3.–5. etapp tuleb lõpule viia 30 minuti jooksul.

3. samm

Pepaxti 40 mg annus Pepaxti 30 mg annus Pepaxti 20 mg annus Pepaxti 15 mg annus Lahustage aseptiliselt Lahustage aseptiliselt Valmistage aseptiliselt Valmistage iga 2 viaali sisu 40 ml iga 2 viaali sisu 40 ml kokku 1 viaal 40 ml aseptiliselt kokku 1 5% glükoosilahusega, 5% glükoosilahusega, 5% glükoosilahusega, viaal 40 ml 5% et saada et saada et saada glükoosilahusega, et lõppkontsentratsioon lõppkontsentratsioon lõppkontsentratsioon saada 0,5 mg/ml. 0,5 mg/ml. 0,5 mg/ml. lõppkontsentratsioon Veenduge, et 5% glükoosilahus on toatemperatuuril (20…25 °C). Loksutage viaali (viaale) tugevasti, kuni lahus on selge. Laske viaalil (viaalidel) seista, et õhumullid saaksid selge lahuse olemasolu kinnitamiseks hajuda.

4. samm

Külmkapis (2…8 °C) hoitud 9 mg/ml (0,9%) naatriumkloriidi süstelahuse 250 ml kotist tõmmake välja 80 ml. Visake eemaldatud 80 ml lahust ära.

5. samm

Pepaxti 40 mg annus Pepaxti 30 mg annus Pepaxti 20 mg annus Pepaxti 15 mg annus Võtke 80 ml Võtke 60 ml Võtke 40 ml Võtke 30 ml manustamiskõlblikuks manustamiskõlblikuks manustamiskõlblikuks manustamiskõlblikuks muudetud lahust muudetud lahust muudetud lahust muudetud lahust Pepaxti viaalidest ja Pepaxti viaalidest ja Pepaxti viaalidest ja Pepaxti viaalidest ja viige see üle viige üle viige see üle viige see üle intravenoossesse (IV) intravenoossesse (IV) intravenoossesse (IV) intravenoossesse (IV) süstelahusesse, mis süstelahusesse, mis süstelahusesse, mis süstelahusesse, mis sisaldab sisaldab sisaldab sisaldab naatriumkloriidi naatriumkloriidi naatriumkloriidi naatriumkloriidi 9 mg/ml (0,9%), et 9 mg/ml (0,9%), et 9 mg/ml (0,9%), et 9 mg/ml (0,9%), et saada saada saada saada lõppkontsentratsioon lõppkontsentratsioon lõppkontsentratsioon lõppkontsentratsioon 0,16 mg/ml. 0,13 mg/ml. 0,10 mg/ml. 0,08 mg/ml.

Visake viaali(desse) jäänud kasutamata osa ära. Pöörata õrnalt lahuse segamiseks kotti. Mitte raputada. Kontrollige, kas lahus on selge ja värvitu kuni kahvatukollane. Ärge kasutage, kui lahuse värvus on muutunud või selles on nähtavaid osakesi.

Säilitamise tähtajad Pepaxti laguneb lahuses, eriti toatemperatuuril, ning lahjendatud lahuse säilitamise tähtaegu ei tohi ületada.

Koheseks manustamiseks Lahjendatud Pepaxti lahuse infusioon peab algama 60 minuti jooksul pärast manustamiskõlblikuks muutmise algust (3. etapp).

Manustamise edasilükkamine Kui lahjendatud Pepaxti lahust ei manustata kohe, tuleb see 30 minuti jooksul pärast esmast manustamiskõlblikuks muutmist (3. etapp) asetada külmikusse (2…8 °C) ja säilitada kuni 6 tundi.

Manustamine Parenteraalseid ravimeid tuleb enne manustamist visuaalselt kontrollida tahkete osakeste ja värvimuutuste suhtes. Ärge kasutage, kui märkate nähtavalt läbipaistmatuid osakesi, värvimuutust või võõrosakesi.

Manustamise etapid

6. samm

Manustage Pepaxtit 30-minutilise intravenoosse infusioonina tsentraalse veenikateetri, näiteks PICC või tunneleeritud tsentraalse veenikateetri kaudu. Kui infusioonikotti on hoitud külmikus, laske sellel soojeneda toatemperatuurini (20…25 °C). Alustage infusiooni 30 minuti jooksul pärast lahjendatud lahuse eemaldamist külmikust.

7. samm

Pärast Pepaxti infusiooni lõppu loputage tsentraalkateeter naatriumkloriidi 9 mg/ml (0,9%) süstelahusega.

Hävitamine Pepaxti on tsütotoksiline ravim, mis on ette nähtud ainult ühekordseks kasutamiseks. Lämmastikipriidi analoogide ohutu käsitsemise ja hävitamise protseduuri peavad järgima tervishoiutöötajad või meditsiinitöötajad ja see peab järgima tsütotoksiliste ravimite kohta kehtivaid nõudeid. Kasutamata ravimpreparaat või jäätmematerjal tuleb hävitada vastavalt kohalikele nõuetele.

MÜÜGILOA HOIDJA

Oncopeptiidid AB (publ) Västra Trädgårdsgatan 15 111 53 Stockholm Rootsi

MÜÜGILOA NUMBER

EU/1/22/1669/001

ESMASE MÜÜGILOA VÄLJASTAMISE/MÜÜGILOA UUENDAMISE KUUPÄEV

TEKSTI LÄBIVAATAMISE KUUPÄEV

Täpne teave selle ravimpreparaadi kohta on Euroopa Ravimiameti kodulehel: http://www.ema.europa.eu.

A. RAVIMIPARTII KASUTAMISEKS VABASTAMISE EEST VASTUTAV TOOTJA

B. HANKE- JA KASUTUSTINGIMUSED VÕI PIIRANGUD

C. MÜÜGILOA MUUD TINGIMUSED JA NÕUDED

D. RAVIMPREPARAADI OHUTU JA EFEKTIIVSE KASUTAMISE TINGIMUSED JA PIIRANGUD

E. ERIKOHUSTUSED TINGIMUSLIKU MÜÜGILOA JÄRGSETE MEETMETE TÄITMISEKS

A. RAVIMIPARTII KASUTAMISEKS VABASTAMISE EEST VASTUTAV TOOTJA

Ravimipartii kasutusse lubamise eest vastutava tootja nimi ja aadress Eumedica NV Chemin de Nauwelette 1 7170 Ravi Belgia

B. HANKE- JA KASUTUSTINGIMUSED VÕI PIIRANGUD

Piiratud tingimustel väljastatav retseptiravim (vt I lisa: ravimi omaduste kokkuvõte, lõik 4.2).

C. MÜÜGILOA MUUD TINGIMUSED JA NÕUDED

• Perioodilised ohutusaruanded

Nõuded asjaomase ravimi perioodiliste ohutusaruannete esitamiseks on sätestatud direktiivi 2001/83/EÜ artikli 107c punkti 7 kohaselt liidu kontrollpäevade loetelus (EURD loetelu) ja iga hilisem uuendus avaldatakse Euroopa ravimite veebiportaalis.

Müügiloa hoidja peab esitama asjaomase ravimi esimese perioodilise ohutusaruande 6 kuu jooksul pärast müügiloa saamist.

D. RAVIMPREPARAADI OHUTU JA EFEKTIIVSE KASUTAMISE TINGIMUSED JA PIIRANGUD

• Riskijuhtimiskava

Müügiloa hoidja peab nõutavad ravimiohutuse toimingud ja sekkumismeetmed läbi viima vastavalt müügiloa taotluse moodulis 1.8.2 esitatud kokkulepitud riskijuhtimiskavale ja mis tahes järgmistele ajakohastatud riskijuhtimiskavadele.

Ajakohastatud riskijuhtimiskava tuleb esitada:

• Euroopa Ravimiameti nõudel;
• kui muudetakse riskijuhtimissüsteemi, eriti kui saadakse uut teavet, mis võib oluliselt mõjutada riski/kasu suhet, või kui saavutatakse oluline (ravimiohutuse või riski minimeerimise) eesmärk.

VÄLISPAKENDIL PEAVAD OLEMA JÄRGMISED ANDMED

Välispakend

1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS

Pepaxti 20 mg infusioonilahuse kontsentraadi pulber melfalaanflufenamiid

2. TOIMEAINE(TE) SISALDUS

Üks viaal sisaldab 20 mg melfalaanflufenamiidi (vesinikkloriidina)

3. ABIAINETE LOETELU

sahharoos.

4. RAVIMVORM JA PAKENDI SUURUS

Infusioonilahuse kontsentraadi pulber

1 viaal

5. MANUSTAMISVIIS JA –TEE(D)

Enne ravimi kasutamist lugege pakendi infolehte. Ainult ühekordseks kasutamiseks. Intravenoosne kasutamine pärast manustamiskõlblikuks muutmist ja lahjendamist.

6. ERIHOIATUS, ET RAVIMIT TULEB HOIDA LASTE EEST VARJATUD JA

KÄTTESAAMATUS KOHAS

Hoida laste eest varjatud ja kättesaamatus kohas.

7. TEISED ERIHOIATUSED (VAJADUSEL)

Tsütotoksiline: käsitseda ettevaatlikult.

8. KÕLBLIKKUSAEG

Kõlblik kuni:

9. SÄILITAMISE ERITINGIMUSED

Hoida külmkapis. Mitte lasta külmuda.

Säilitada originaalpakendis, valguse eest kaitstult.

10. ERINÕUDED KASUTAMATA JÄÄNUD RAVIMPREPARAADI VÕI SELLEST

TEKKINUD JÄÄTMEMATERJALI HÄVITAMISEKS, VASTAVALT VAJADUSELE

11. MÜÜGILOA HOIDJA NIMI JA AADRESS

Oncopeptiidid AB (publ) 111 53 Stockholm Rootsi

12. MÜÜGILOA NUMBER (NUMBRID)

EU/1/22/1669/001

13. PARTII NUMBER

Partii

14. RAVIMI VÄLJASTAMISTINGIMUSED

15. KASUTUSJUHEND

16. TEAVE BRAILLE’ KIRJAS (PUNKTKIRJAS)

Põhjendus Braille’ mitte lisamiseks.

17. AINULAADNE IDENTIFIKAATOR – 2D-vöötkood

Lisatud on 2D-vöötkood, mis sisaldab ainulaadset identifikaatorit.

18. AINULAADNE IDENTIFIKAATOR – INIMLOETAVAD ANDMED

PC SN NN

MINIMAALSED ANDMED, MIS PEAVAD OLEMA VÄIKESEL VAHETUL SISEPAKENDIL

Viaali etikett

1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS JA MANUSTAMISTEE(D)

Pepaxti 20 mg kontsentraadi pulber melfalaanflufenamiid

2. MANUSTAMISVIIS

Intravenoosne kasutamine pärast manustamiskõlblikuks muutmist ja lahjendamist

3. KÕLBLIKKUSAEG

Kõlblik kuni:

4. PARTII NUMBER

Partii

5. PAKENDI SISU KAALU, MAHU VÕI ÜHIKUTE JÄRGI

0,5 mg/ml pärast manustamiskõlblikuks muutmist

6. MUU

Tsütotoksiline: käsitseda ettevaatlikult. Enne ravimi kasutamist lugege pakendi infolehte.