RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE

1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS

Concerta, 18 mg toimeainet prolongeeritult vabastavad tabletid Concerta, 36 mg toimeainet prolongeeritult vabastavad tabletid Concerta, 54 mg toimeainet prolongeeritult vabastavad tabletid

2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS

18 mg: üks toimeainet prolongeeritult vabastav tablett sisaldab 18 mg metüülfenidaatvesinikkloriidi. 36 mg: üks toimeainet prolongeeritult vabastav tablett sisaldab 36 mg metüülfenidaatvesinikkloriidi. 54 mg: üks toimeainet prolongeeritult vabastav tablett sisaldab 54 mg metüülfenidaatvesinikkloriidi.

INN. Methylphenidatum

Teadaolevat toimet omavad abiained 18 mg: üks tablett sisaldab 6,5 mg laktoosi. 36 mg: üks tablett sisaldab 16,7 mg laktoosi. 54 mg: üks tablett sisaldab 7,6 mg laktoosi.

Abiainete täielik loetelu vt lõik 6.1.

3. RAVIMVORM

Toimeainet prolongeeritult vabastav tablett.

18 mg: kapslikujuline kollane tablett, mille ühele küljele on musta tindiga märgitud “alza 18”. 36 mg: kapslikujuline valge tablett, mille ühele küljele on musta tindiga märgitud “alza 36”. 54 mg: kapslikujuline pruunikaspunane tablett, mille ühele küljele on musta tindiga märgitud “alza 54”.

4. KLIINILISED ANDMED

4.1 Näidustused

Aktiivsus- ja tähelepanuhäire (ATH) Aktiivsus- ja tähelepanuhäire (ATH) ravi 6-aastastel ja vanematel lastel ning täiskasvanutel kompleksravi ühe osana, kui toetavad meetmed üksi on ebapiisavad.

Ravi peab alustama ja läbi viima ATH ravile spetsialiseerunud arst, näiteks lastearst, laste ja noorukite psühhiaater või täiskasvanute psühhiaater.

ATH spetsiaalsed diagnostilised kaalutlused lastel Diagnoos tuleb panna vastavalt kehtivatele DSM kriteeriumidele või RHK juhendile ning see peab tuginema patsiendi täielikule anamneesile ja uuringutele. Soovitav on võtta kolmanda osapoole kinnitus ning diagnoosi ei saa panna ainult ühe või mitme sümptomi olemasolu põhjal.

Sündroomi spetsiifiline etioloogia ei ole teada, mistõttu ei ole kasutusel ühtegi diagnostilist testi. Adekvaatse diagnoosi eelduseks on meditsiinilised, eripsühholoogia, pedagoogilised ning sotsiaalsed uuringud.

Kompleksravi hulka kuuluvad tavaliselt psühholoogilised, pedagoogilised ja sotsiaalsed meetmed ning samuti farmakoteraapia ning see on suunatud käitumishäirega lapse stabiliseerimisele. Käitumishäiret iseloomustavate sümptomite hulka võivad kuuluda krooniline lühike tähelepanuvõime, tähelepanematus, emotsionaalne ebastabiilsus, impulsiivsus, mõõdukas kuni raske hüperaktiivsus, kerged neuroloogilised nähud ja EEG (elektroentsefalogrammi) häired. Õppimine võib, kuid ei pruugi olla kahjustatud.

Ravi metüülfenidaadiga ei ole näidustatud kõigile ATH-ga lastele ning otsus seda ravimit kasutada peab põhinema lapsel esinevate sümptomite raskusastme ja kestuse põhjalikul analüüsil, arvestades sealjuures lapse vanust.

Esmatähtis on asjakohane õppekeskkond ning tavaliselt on vaja ka psühhosotsiaalset tuge. Kui toetavad meetmed üksi on ebapiisavad, peab stimulandi määramise otsus lähtuma lapsel esinevate sümptomite raskusastme rangest hindamisest. Metüülfenidaati tuleb alati kasutada vastavalt ametlikule näidustusele ja vastavalt määramis-/diagnostilistele juhistele.

ATH spetsiaalsed diagnostilised kaalutlused täiskasvanutel Diagnoos tuleb panna vastavalt kehtivatele DSM kriteeriumidele või RHK juhendile ning see peab tuginema patsiendi täielikule anamneesile ja uuringutele.

Sündroomi spetsiifiline etioloogia ei ole teada, mistõttu ei ole kasutusel ühtegi diagnostilist testi. ATH-ga täiskasvanute sümptomite mustris on tüüpiliselt rahutus, kannatamatus ja tähelepanematus. Sümptomid, nagu hüperaktiivsus, kalduvad vanuse suurenedes vähenema, mis võib olla seotud kohanemise, närvisüsteemi arengu ja iseravimisega. Rohkem paistavad silma tähelepanematuse sümptomid ja neil on suurem mõju ATH-ga täiskasvanutele. Täiskasvanute diagnoosimine peab hõlmama patsiendi struktureeritud intervjuud olemasolevate sümptomite väljaselgitamiseks. Eeltingimuseks on varasem lapseea ATH, mis selgitatakse välja retrospektiivselt (patsiendi haigusloo sissekannetest või kui neid ei ole, siis asjakohaste struktureeritud instrumentide/intervjuude abil). Soovitav on võtta kolmanda osapoole kinnitus ning ravi ei tohi alustada, kui lapseea ATH sümptomid ei ole kindlalt kinnitust leidnud. Diagnoosi ei tohi panna ainult ühe või mitme sümptomi olemasolu põhjal. Stimulandi kasutamise otsus peab täiskasvanute puhul põhinema väga hoolikal hindamisel ja diagnoosimisel peab seisund hõlmama mõõdukaid või raskeid funktsionaalseid häireid vähemalt kahes valdkonnas (näiteks sotsiaalne, akadeemiline ja/või tööalane tegevus), mis mõjutavad isiku elu erinevaid aspekte.

4.2 Annustamine ja manustamisviis

Ravi peab alustama ja läbi viima ATH ravile spetsialiseerunud arst, näiteks lastearst, laste ja noorukite psühhiaater või täiskasvanute psühhiaater. Ravieelne hindamine Täiskasvanute puhul, kes ei ole varem Concertat võtnud, ning kui riigis aktsepteeritud ravijuhendis on nõutav, tuleb enne ravi alustamist konsulteerida kardioloogiga, et kontrollida kardiovaskulaarsete vastunäidustuste puudumist. Enne ravi määramist on vajalik läbi viia patsiendi kardiovaskulaarsete näitajate (sh vererõhu ja südame löögisageduse) esialgne hindamine. Üldises terviseloos tuleb ära tuua samaaegselt kasutatavad ravimid, praegu ja varem esinenud kaasuvad haigused ja psühhiaatrilised häired või sümptomid, kardiaalne/teadmata põhjusel äkksurm perekonnaanamneesis ning ravieelne pikkus ja kehakaal kasvukõveral (vt lõigud 4.3 ja 4.4).

Ravi ajal toimuv jälgimine Pidevalt tuleb jälgida kasvu ning psühhiaatrilist ja kardiovaskulaarset seisundit (vt ka lõik 4.4).

• Vererõhk ja südame löögisagedus tuleb märkida pertsentiilide tabelisse iga kord annuse kohandamisel ja seejärel vähemalt iga 6 kuu järel.

• Lastel tuleb pikkust, kehakaalu ja söögiisu kontrollida vähemalt iga 6 kuu järel ning pidada ka kasvutabelit.

• Täiskasvanutel tuleb regulaarselt kontrollida kehakaalu.

• De novo tekkinud või olemasolevate psühhiaatriliste häirete süvenemist tuleb jälgida iga kord annuse kohandamisel ning seejärel vähemalt iga 6 kuu järel ja igal visiidil.

Patsiente tuleb jälgida metüülfenidaadi kasutamise muutuste (ebaseaduslik levitamine), väärkasutamise ja kuritarvitamise riski suhtes.

Annuse tiitrimine Metüülfenidaadiga ravi alustamisel on oluline annuse ettevaatlik tiitrimine. Annuse tiitrimist peab alustama väikseima võimaliku annusega. Neile, kes soovivad määrata annust, mis jääb suuruselt 18 mg ja 36 mg vahele, on saadaval 27 mg annusetugevus.

Müügil võivad olla ka ravimi teised tugevused ning teised metüülfenidaati sisaldavad ravimid.

Annuseid tuleb kohandada 18 mg kaupa. Annuseid võib muuta ligikaudu nädalaste vahedega.

Lastel on Concerta maksimaalne ööpäevane annus 54 mg. Täiskasvanutel on Concerta maksimaalne ööpäevane annus 72 mg.

Annustamine

Lapsed Metüülfenidaati esmakordselt manustavad lapsed: Concerta ei pruugi olla näidustatud kõikidele ATH- ga lastele. Metüülfenidaadi lühitoimeliste ravimvormide väikeseid annuseid võib pidada piisavaks, et ravida lapsi, kes ei ole metüülfenidaati manustanud. Põhjendamatult suurte metüülfenidaadi annuste vältimiseks peab raviarst annust hoolikalt tiitrima. Concerta soovitatav algannus lastele, kes parasjagu metüülfenidaati ei manusta või manustavad muid stimulante peale metüülfenidaadi, on 18 mg üks kord ööpäevas.

Täiskasvanud Metüülfenidaati esmakordselt manustavad täiskasvanud: Concerta ei pruugi olla näidustatud kõikidele ATH-ga täiskasvanutele. Metüülfenidaadi lühitoimeliste ravimvormide väikeseid annuseid võib pidada piisavaks, et ravida täiskasvanuid, kes ei ole metüülfenidaati manustanud. Põhjendamatult suurte metüülfenidaadi annuste vältimiseks peab raviarst annust hoolikalt tiitrima. Concerta soovitatav algannus täiskasvanutele, kes parasjagu metüülfenidaati ei manusta või manustavad muid stimulante peale metüülfenidaadi, on 18 mg üks kord ööpäevas.

Metüülfenidaati manustavad patsiendid: tabelis 1 on toodud Concerta soovitatav annus patsientidele, kes juba võtavad metüülfenidaati kolm korda ööpäevas annuses 15...60 mg ööpäevas. Annustamisjuhised tuginevad kehtivatele annustamisskeemidele ja kliinilistele uuringutele. Soovitatav üleminek teiselt metüülfenidaatvesinikkloriidi preparaadilt Concertale Varasem metüülfenidaatvesinikkloriidi ööpäevane annus Soovitatav Concerta annus 5 mg metüülfenidaati kolm korda ööpäevas 18 mg üks kord ööpäevas 10 mg metüülfenidaati kolm korda ööpäevas 36 mg üks kord ööpäevas 15 mg metüülfenidaati kolm korda ööpäevas 54 mg üks kord ööpäevas 20 mg metüülfenidaati kolm korda ööpäevas 72 mg üks kord ööpäevas

Kui pärast annuse sobivat kohandamist ühe kuu jooksul paranemist ei täheldata, tuleb ravimi manustamine lõpetada.

Pikaajaline manustamine (kauem kui 12 kuud) Metüülfenidaadi pikaajalise kasutamise ohutust ja efektiivsust ei ole kontrollitud uuringutes süstemaatiliselt uuritud. Ravi kestus metüülfenidaadiga ei tohi ega peagi olema tähtajatu. Lastel ja noorukitel lõpetatakse ravi metüülfenidaadiga tavaliselt puberteedi ajal või pärast seda. Kui arst otsustab ATH-ga patsientidel metüülfenidaati pikemaajaliselt kasutada (kauem kui 12 kuud), tuleb perioodiliselt kontrollida ravimi pikaajalise kasutuse kasu konkreetsele patsiendile, kasutades ravimivabu perioode, mil patsiendi seisundit hinnatakse ilma farmakoteraapiata. Ravi metüülfenidaadiga soovitatakse patsiendi seisundi hindamiseks katkestada vähemalt üks kord aastas (koolilastel eelistatult koolivaheaegadel). Paranemine võib püsida ka siis, kui ravi on kas ajutiselt või jäädavalt katkestatud.

Annuse vähendamine ja ravi katkestamine Ravi tuleb lõpetada, kui sümptomid ei parane ühe kuu jooksul pärast asjakohast annuse kohandamist. Kui tekib sümptomite paradoksaalne ägenemine või teised tõsised kõrvaltoimed, tuleb annuseid vähendada või ravi katkestada.

Patsientide erirühmad

Eakad Metüülfenidaati ei tohi eakatel patsientidel kasutada. Ohutus ja efektiivsus selles vanusegrupis ei ole kindlaks tehtud. Concertat ei ole uuritud üle 65-aastastel ATH-ga patsientidel.

Maksakahjustus Metüülfenidaati ei ole uuritud maksakahjustusega patsientidel.

Neerukahjustus Metüülfenidaati ei ole uuritud neerukahjustusega patsientidel.

Alla 6-aastased lapsed Metüülfenidaati ei tohi kasutada alla 6-aastastel lastel. Ohutus ja efektiivsus selles vanusegrupis ei ole kindlaks tehtud.

Manustamisviis Concertat võetakse suukaudselt üks kord ööpäevas hommikul. Concertat võib manustada koos toiduga või ilma (vt lõik 5.2). Concerta tuleb vedeliku abil tervena alla neelata ning seda ei tohi närida, poolitada ega purustada (vt lõik 4.4).

4.3 Vastunäidustused

Ülitundlikkus metüülfenidaadi või lõigus 6.1 loetletud mis tahes abiainete suhtes.

Glaukoom.

Feokromotsütoom.

Kasutamine koos mitteselektiivsete, pöördumatu toimega monoaminooksüdaasi (MAO) inhibiitoritega või vähemalt 14 päeva pärast seda tüüpi ravimitega teostatud ravi lõppu, kuna tekkida võib hüpertensiivne kriis (vt lõik 4.5).

Hüpertüreoos või türeotoksikoos.

Raske depressiooni, anorexia nervosa/anorektiliste häirete, enesetapukalduvuse, psühhootiliste sümptomite, raskekujuliste meeleoluhäirete, mania, skisofreenia või psühhopaatiliste/piirialaste isiksushäirete diagnoos või nende häirete varasem esinemine.

Raske ja episoodilise (I tüüpi) bipolaarse (afektiivse) häire (mis ei ole hästi kontrollitud) diagnoos või esinemine anamneesis.

Olemasolevad kardiovaskulaarsed häired, sh raske hüpertensioon, südamepuudulikkus, arterite oklusiivne haigus, stenokardia, hemodünaamiliselt oluline südame paispuudulikkus, kardiomüopaatiad, müokardiinfarkt, potentsiaalselt eluohtlikud arütmiad ja ioonikanalite häired (ioonikanalite düsfunktsioonist põhjustatud häired).

Peaajuveresoonte olemasolevad häired, peaaju aneurüsm, veresoonte häired, sh vaskuliit või insult.

4.4 Erihoiatused ja ettevaatusabinõud kasutamisel

Metüülfenidaadi ravi ei ole näidustatud kõigile ATH-ga patsientidele ning otsus ravimi kasutamiseks peab põhinema patsiendi sümptomite raskusastme ja kroonilisuse väga põhjalikul hindamisel. Kaaludes ravi alustamist lapsel, peab lapse sümptomite raskuse ja kroonilisuse hindamisel lähtuma tema vanusest (6…18 aastat).

Pikaajaline kasutamine (kauem kui 12 kuud) Metüülfenidaadi pikaajalise kasutamise ohutust ja efektiivsust ei ole kontrollitud uuringutes süstemaatiliselt uuritud. Ravi kestus metüülfenidaadiga ei tohi ega peagi olema tähtajatu. Lastel ja noorukitel lõpetatakse ravi metüülfenidaadiga tavaliselt puberteedi ajal või pärast seda. Pikaajalist ravi (s.o kauem kui 12 kuud) saavatel patsientidel tuleb vastavalt lõikudes 4.2 ja 4.4 toodud juhistele ravi ajal hoolikalt jälgida kardiovaskulaarset seisundit, kasvu (lastel), kehakaalu, söögiisu, de novo tekkivaid või olemasolevate psühhiaatriliste häirete süvenemist. Jälgimist nõudvaid psühhiaatrilisi häireid kirjeldatakse allpool ja nende hulka võivad kuuluda (kuid mitte ainult) motoorsed või vokaalsed tikid, agressiivne või vaenulik käitumine, agiteeritus, ärevus, depressioon, psühhoos, mania, luulud, ärrituvus, spontaansuse puudumine, ravist loobumine ja ülemäärane perseveratsioon.

Arst, kes otsustab metüülfenidaati kasutada pikemate perioodide vältel (üle 12 kuu), peab aeg-ajalt kontrollima ravimi pikaajalise kasutamise kasulikkust konkreetsele patsiendile, kasutades ravimivabu perioode, mil patsiendi seisundit hinnatakse ilma farmakoteraapiata. Ravi metüülfenidaadiga soovitatakse patsiendi seisundi hindamiseks katkestada vähemalt üks kord aastas (koolilastel eelistatult koolivaheaegadel). Paranemine võib püsida ka siis, kui ravi on kas ajutiselt või jäädavalt katkestatud.

Kasutamine eakatel Metüülfenidaati ei tohi kasutada eakatel. Ohutus ja efektiivsus selles vanusegrupis ei ole kindlaks tehtud. Concertat ei ole uuritud üle 65-aastastel ATH-ga patsientidel. Kasutamine alla 6-aastastel lastel Metüülfenidaati ei tohi kasutada alla 6-aastastel lastel. Ohutus ja efektiivsus selles vanusegrupis ei ole kindlaks tehtud.

Kardiovaskulaarne seisund Patsientidelt, kelle puhul kaalutakse stimulantravi, tuleb võtta põhjalik anamnees (sh kardiaalse või teadmata põhjusel äkksurma või pahaloomulise arütmia hindamine perekonnaanamneesis) ja teha arstlik läbivaatus, et hinnata südamehaiguse esinemist ning juhul, kui esialgsed leiud viitavad sellisele haigusele (ka anamneesis), tuleb nende patsientide südame funktsiooni spetsialisti poolt täiendavalt hinnata. Patsientidel, kellel tekivad ravi ajal metüülfenidaadiga palpitatsioonid, pingutusel tekkiv valu rindkeres, ebaselge põhjusega minestus, düspnoe või teised südamehaigusele viitavad sümptomid, peab spetsialist otsekohe hindama südame seisundit.

ATH-ga laste ja noorukite metüülfenidaadi kliiniliste uuringute andmete analüüs näitab, et metüülfenidaati kasutavatel patsientidel võivad sageli esineda diastoolse ja süstoolse vererõhu muutused rohkem kui 10 mmHg võrra (võrreldes kontrolltulemustega). ATH-ga täiskasvanud patsientide kliiniliste uuringute andmetes täheldati ka diastoolse ja süstoolse vererõhu väärtuste suurenemist. Nende kardiovaskulaarsete toimete lühi- ja pikaajaline mõju lastele ja noorukitele ei ole

teada. Kliinilise uuringu andmetes täheldatud toimete tõttu ei saa kliiniliste tüsistuste võimalust välistada, eriti kui lapse- ja noorukiea ravi jätkub täiskasvanueas. Ettevaatlik tuleb olla, kui ravitakse patsiente, kelle kaasuvaid haigusi võivad mõjutada vererõhu tõus või südame löögisageduse kiirenemine. Vt lõigust 4.3 teavet seisundite kohta, mille puhul ravi metüülfenidaadiga on keelatud.

Kardiovaskulaarset seisundit tuleb hoolikalt jälgida. Vererõhk ja südame löögisagedus tuleb märkida pertsentiilide tabelisse iga kord annuse kohandamisel ja seejärel vähemalt iga 6 kuu järel. Patsientidel, kellel ravi ajal mõõdetakse korduvalt tahhükardia, arütmia või süstoolse vererõhu suurenenud (> 95. protsentiili) väärtusi, tuleb metüülfenidaadi kasutamine katkestada ja kaaluda suunamist kardioloogi vastuvõtule.

Metüülfenidaadi kasutamine on vastunäidustatud teatud olemasolevate kardiovaskulaarsete haiguste korral, v.a juhul, kui nii on soovitanud kardioloog (vt lõik 4.3).

Äkksurm ja südame olemasolevad anatoomilised kõrvalekalded või teised tõsised südamehaigused Seoses kesknärvisüsteemi stimulantide tavapäraste annuste kasutamisega on patsientidel, kellest mõnel olid südame anatoomilised kõrvalekalded või teised tõsised südameprobleemid, täheldatud äkksurma. Kuigi mõned tõsised südameprobleemid võivad ka ise suurendada äkksurma riski, ei soovitata stimulante patsientidele, kellel on teadaolevalt südame anatoomilised kõrvalekalded, kardiomüopaatia, tõsised südame rütmihäired või teised tõsised südameprobleemid, mis võivad neil suurendada stimulantide kasutamisega seotud sümpatomimeetilisi toimeid.

Täiskasvanud Täiskasvanutel, kes manustavad ATH raviks stimulantravimite tavalisi annuseid, on teatatud äkksurmadest, insuldist ja müokardiinfarktist. Kuigi stimulantide roll nende täiskasvanute juhtude puhul on teadmata, on täiskasvanutel suurem tõenäosus tõsiste südame anatoomiliste kõrvalekallete, kardiomüopaatia, tõsiste südame rütmihäirete, südame isheemiatõve või teiste tõsiste südameprobleemide tekkeks kui lastel. Selliste kõrvalekalletega täiskasvanuid ei tohi üldjuhul stimulantravimitega ravida.

Väärkasutamine ja kardiovaskulaarsed nähud Kesknärvisüsteemi stimulantide väärkasutamine võib olla seotud äkksurma ja teiste tõsiste kardiovaskulaarsete kõrvaltoimetega.

Peaajuveresoonte häired Vt lõik 4.3 peaajuveresoonte seisundid, mille puhul ravi metüülfenidaadiga on vastunäidustatud. Patsiente, kellel on täiendavad riskifaktorid (nagu kardiovaskulaarsed haigused anamneesis, samaaegselt kasutatavad ravimid, mis tõstavad vererõhku), tuleb pärast ravi alustamist metüülfenidaadiga igal visiidil neuroloogiliste nähtude ja sümptomite suhtes hinnata. Tundub, et peaaju veresoonte põletik on ravi korral metüülfenidaadiga väga harva esinev idiosünkraatiline reaktsioon. On vähe tõendeid, mis viitavad sellele, et kõrgema riskiga patsiente saab tuvastada ja sümptomite esialgne ilmnemine võib olla esimeseks viiteks kliinilisele probleemile. Varajane diagnoosimine, mis põhineb arvestataval kahtlusel, võimaldab ravi metüülfenidaadiga kiirelt lõpetada ja vastava raviga varakult alustada. Seda diagnoosi tuleb seega kahtlustada kõigil patsientidel, kellel tekivad ravi ajal metüülfenidaadiga uued, peaaju isheemiale viitavad neuroloogilised sümptomid. Nende sümptomite hulka võivad kuuluda raske peavalu, tuimus, nõrkus, halvatus ja koordinatsiooni-, nägemis-, kõne-, enese väljendamise või mäluhäired.

Hemipleegilise tserebraalse paralüüsiga patsientidel ei ole ravi metüülfenidaadiga vastunäidustatud.

Psühhiaatrilised häired ATH-ga kaasuvad sageli psühhiaatrilised häired ja nendega tuleb stimulantide määramisel arvestada. Enne metüülfenidaadiga ravi alustamist tuleb patsienti uurida mis tahes olemasolevate psühhiaatriliste häirete suhtes ja koguda psühhiaatriliste häirete kohta perekondlik anamnees (vt lõik 4.2).

Psühhiaatriliste sümptomite ilmnemisel või olemasolevate psühhiaatriliste häirete süvenemisel tohib metüülfenidaati kasutada ainult juhul, kui ravist tulenev kasu kaalub üles potentsiaalsed ohud patsiendile.

Psühhiaatriliste häirete teket või süvenemist tuleb jälgida iga kord annuse kohandamisel, seejärel vähemalt iga 6 kuu järel ning igal visiidil; kohane võib olla ravi lõpetamine.

Olemasolevate psühhootiliste või maniakaalsete sümptomite süvenemine Metüülfenidaadi manustamine psühhootilistele patsientidele võib süvendada käitumis- ja mõtlemishäirete sümptomeid.

Uute psühhootiliste või maniakaalsete sümptomite ilmnemine Ravi käigus ilmnevad psühhootilised sümptomid (nägemis-/kompimis-/kuulmishallutsinatsioonid ja luulud) või mania patsientidel, kellel varasemalt psühhootilisi haigusi või maniat ei esinenud, võivad olla tingitud metüülfenidaadi kasutamisest tavapärastes annustes (vt lõik 4.8). Maniakaalsete või psühhootiliste sümptomite ilmemisel tuleb tekkepõhjusena arvestada ka metüülfenidaadiga ja vajalik võib olla ravi lõpetamine.

Agressiivne või vaenulik käitumine Stimulantidega ravi võib põhjustada agressiivsuse või vaenulikkuse teket või süvenemist. Metüülfenidaadiga ravitavatel patsientidel on teatatud agressiivsusest (vt lõik 4.8). Metüülfenidaadiga ravitavaid patsiente tuleb hoolikalt jälgida agressiivse käitumise või vaenulikkuse suhtes ravi alustamisel, iga kord annuse kohandamisel ja seejärel vähemalt iga 6 kuu järel ja igal visiidil. Arstid peaksid hindama ravirežiimi kohandamise vajadust patsientidel, kellel esinevad käitumishäired, pidades meeles, et sobida võib annuse suurendamine või vähendamine. Võib kaaluda ravi katkestamist.

Kalduvus suitsiidile Arstid peaksid patsiente, kellel ATH ravimise ajal tekivad suitsiidimõtted või –käitumine, otsekohe hindama. Arvestada tuleb ka kaasuvate psühhiaatriliste seisundite süvenemisega ja metüülfenidaadi ravi võimaliku põhjusliku rolliga. Vajalik võib olla kaasuva psühhiaatrilise seisundi ravi ja kaaluda tuleb ravi katkestamist metüülfenidaadiga.

Tikid Metüülfenidaati seostatakse motoorsete ja verbaalsete tikkide tekke või ägenemisega. Teatatud on ka Tourette’i sündroomi süvenemisest (vt lõik 4.8). Enne metüülfenidaadi kasutust tuleb võtta perekonna anamnees ja tikkide või Tourette’i sündroomi suhtes kliiniliselt hinnata. Metüülfenidaadiga ravi ajal tuleb patsiente regulaarselt jälgida tikkide tekke või süvenemise suhtes. Monitoorimine tuleb läbi viia iga kord annuse kohandamisel ja seejärel vähemalt iga 6 kuu järel või igal visiidil. Ärevus, agiteeritus või pingeseisund Metüülfenidaadiga ravitavatel patsientidel on teatatud ärevusest, agiteeritusest ja pingeseisundist (vt lõik 4.8). Metüülfenidaadi kasutamist seostatakse ka olemasoleva ärevuse, agiteerituse või pingeseisundi süvenemisega. Mõnedel patsientidel on ärevuse tõttu ravi metüülfenidaadiga katkestatud. Enne metüülfenidaadi kasutamist tuleb ärevust, agiteeritust või pingeseisundit kliiniliselt hinnata ja patsiente ravi ajal nende sümptomite ilmnemise või süvenemise suhtes regulaarselt jälgida (iga kord annuse kohandamisel ja seejärel vähemalt iga 6 kuu järel või igal visiidil).

Bipolaarse häire vormid Eriti ettevaatlik tuleb olla juhul, kui metüülfenidaati kasutatakse ATH raviks patsientidel, kellel on kaasuv bipolaarne häire (sh ravimata I tüüpi bipolaarne häire või teised bipolaarse häire vormid), kuna sellistel patsientidel on võimalik soodumus segatüüpi/mania episoodide tekkeks. Enne ravi alustamist metüülfenidaadiga tuleb patsiente hoolikalt jälgida kaasuvate depressioonisümptomite suhtes ja teha kindlaks, kas neil patsientidel on bipolaarse häire tekkeoht; sellise eelneva hindamise hulka peavad kuuluma üksikasjalised andmed psühhiaatrilisest terviseloost, sh suitsiidi, bipolaarsete häirete ja depressiooni esinemine perekonnaanamneesis. Nende patsientide puhul on oluline hoolikas ja pidev

jälgimine (vt ülal „Psühhiaatrilised häired“ ja lõik 4.2). Patsiente tuleb nende sümptomite suhtes jälgida iga kord annuse kohandamisel ja seejärel vähemalt iga 6 kuu järel ja igal visiidil.

Kasvamine Metüülfenidaadiga pikaajaliselt ravitud lastel on täheldatud kehakaalu suurenemise ja pikkuskasvu mõõdukat pidurdumist. Täiskasvanutel on seoses metüülfenidaadi kasutamisega teatatud kehakaalu vähenemisest (vt lõik 4.8).

Käimasolevates uuringutes hinnatakse metüülfenidaadi mõju lõplikule pikkusele ja kehakaalule.

Ravi ajal metüülfenidaadiga tuleb jälgida kasvu: pikkus, kehakaal ja söögiisu tuleb fikseerida vähemalt iga 6 kuu järel ja pidada ka kasvutabelit. Patsientidel, kes ei võta kehakaalus ega pikkuses ootuspäraselt juurde, võib vajalikuks osutuda ravi katkestamine. Täiskasvanutel tuleb regulaarselt kehakaalu jälgida.

Krambihood Epilepsiaga patsientidel tuleb metüülfenidaati kasutada ettevaatusega. Metüülfenidaat võib langetada krambiläve, kui patsiendil on olnud krambihooge, kõrvalekaldeid EEG-s ilma krambihoogudeta ja harva ka siis, kui patsiendil ei ole olnud krampe ega kõrvalekaldeid EEG-s. Krambihoogude esinemissageduse suurenemise või uute krambihoogude ilmnemisel tuleb metüülfenidaadi kasutamine lõpetada.

Priapism Metüülfenidaati sisaldavate ravimite kasutamisel, eriti metüülfenidaadi raviskeemi muutmisel, on teatatud pikaajalistest ja valulikest erektsioonidest. Patsiendid, kellel tekivad ebanormaalselt pikaajalised või sagedased ja valulikud erektsioonid, peavad pöörduma kohe arsti poole.

Kasutamine koos serotonergiliste ravimitega Metüülfenidaadi ja serotonergiliste ravimite samaaegse manustamise järgselt on teatatud serotoniinisündroomist. Kui metüülfenidaadi samaaegne kasutamine koos serotonergiliste ravimitega on õigustatud, on tähtis serotoniinisündroomi sümptomite kiire märkamine. Sellisteks sümptomiteks võivad olla vaimse seisundi muutused (nt agiteeritus, hallutsinatsioonid, kooma), autonoomse tasakaalu häired (nt tahhükardia, kõikuv vererõhk, hüpertermia), neuromuskulaarsed kõrvalekalded (nt hüperrefleksia, koordinatsioonihäired, rigiidsus) ja/või seedetrakti sümptomid (nt iiveldus, oksendamine, kõhulahtisus). Serotoniinisündroomi kahtlusel tuleb metüülfenidaadi kasutamine lõpetada nii kiiresti kui võimalik. Kuritarvitamine, väärkasutamine ja kasutamise muutused Patsiente tuleb hoolikalt jälgida metüülfenidaadi kasutamise muutuste (ebaseaduslik levitamine), väärkasutamise ja kuritarvitamise riski suhtes.

Metüülfenidaati tuleb ettevaatusega kasutada teadaoleva ravimi- või alkoholisõltuvusega patsientidel võimaliku kuritarvitamise, väärkasutamise või kasutamise muutuste tõttu.

Metüülfenidaadi krooniline kuritarvitamine võib viia märkimisväärse tolerantsuse ja psühholoogilise sõltuvuse tekkeni, millega kaasnevad erinevatel astmetel käitumishäired. Tekkida võivad psühhootilised episoodid, eriti vastusena parenteraalsele kuritarvitamisele.

ATH raviks mõeldud kuuri valimisel tuleb arvestada patsiendi iga, kaasuvate ravimite väärkasutamise riskifaktorite (nt kaasuv tõrges-trotslik käitumine või käitumishäire ja bipolaarne häire) olemasolu ning varasemat või praegust raviainete kuritarvitamist. Ettevaatus on vajalik emotsionaalselt ebastabiilsete patsientide korral (nt ravimi- või alkoholisõltuvusega anamneesis), sest sellised patsiendid võivad oma initsiatiivil annust tõsta.

Mõnedele ainete kuritarvitamise kõrge riskiga patsientidele ei pruugi ravi metüülfenidaadi või teiste stimulantidega sobida ja kaaluda tuleks mitte-stimulantravi võimalust.

Ravi lõpetamine Ravimi kasutamise lõpetamisel on vajalik patsiendi hoolikas jälgimine, kuna võivad avalduda seni varjatuna kulgenud depressioon ning krooniline üliaktiivsus. Mõnede patsientide puhul võib olla vajalik pikemaajalisem jälgimine.

Hoolikas jälgimine on vajalik pärast kuritarvitamise lõpetamist, kuna siis võib tekkida raske depressioon.

Väsimus Metüülfenidaati ei tohi kasutada tavalise väsimusseisundi profülaktikaks ega raviks.

Concerta abiained Ravim sisaldab laktoosi: harvaesineva päriliku galaktoositalumatusega, täieliku laktaasipuudulikkusega või glükoos-galaktoosi malabsorptsiooniga patsiendid ei tohi seda ravimit kasutada.

Ravim sisaldab vähem kui 1 mmol (23 mg) naatriumi tabletis, see tähendab põhimõtteliselt „naatriumivaba“.

Metüülfenidaadi ravimvormi valik Metüülfenidaati sisaldava ravimi ravimvormi valik oleneb soovitud toime kestusest ning selle teeb spetsialist individuaalselt.

Ravimi skriining Ravim sisaldab metüülfenidaati, mis võib anda valepositiivse tulemuse laboratoorsetes amfetamiini tuvastamise testides (eelkõige antikehi tuvastavas testis). Sportlased peavad olema teadlikud sellest, et see ravim võib dopingukontrollis anda positiivse reaktsiooni.

Neeru- või maksapuudulikkus Puudub metüülfenidaadi kasutamise kogemus neeru- või maksapuudulikkusega patsientidel.

Hematoloogilised toimed Metüülfenidaadi kasutamise pikaajaline ohutus ei ole lõplikult teada. Leukopeenia, trombotsütopeenia, aneemia või teiste muutuste korral, sh muutused, mis viitavad tõsistele neeru- või maksahaigustele, tuleb kaaluda ravi katkestamist (vt lõik 4.8).

Seedekulgla võimalik obstruktsioon Concerta tablett ei deformeeru ja ei muuda seedekulglas nähtavalt kuju, seetõttu ei tohi seda tavaliselt manustada patsientidele, kellel on seedekulgla raske ahenemine (patoloogiline või iatrogeenne) või patsientidele, kellel on düsfaagia või on märkimisväärseid raskusi tablettide neelamisega. Harva on täheldatud obstruktiivseid sümptomeid patsientidel, kellel on teadaolevad striktuurid, mis tekivad seoses seedimisprobleemidega selliste ravimite puhul, mis ei deformeeru ning vabastavad toimeainet pikaajaliselt. Concerta tablett vabastab toimeainet pikaajaliselt, seega tohivad seda kasutada ainult patsiendid, kes suudavad tableti tervelt alla neelata. Patsiente tuleb teavitada, et Concerta tuleb vedeliku abil tervelt alla neelata. Tablette ei tohi närida, poolitada ega purustada. Ravim paikneb kestas, mis ei imendu ja mis on mõeldud selleks, et ravimit kontrollitud kiirusega vabastada. Tableti kest viiakse organismist välja; patsiendid ei pea muretsema, kui nad märkavad aeg-ajalt väljaheites midagi sellist, mis meenutab tabletti.

Silmasisese rõhu suurenemine ja glaukoom Seoses metüülfenidaadi kasutamisega on teatatud silmasisese rõhu suurenemisest ja glaukoomist (sh avatudnurga glaukoom ja suletudnurga glaukoom) (vt lõik 4.8). Patsientidele tuleb soovitada, et nad pöörduksid oma arsti poole, kui neil tekivad silmasisese rõhu suurenemisele või glaukoomile viitavad sümptomid. Silmasisese rõhu suurenemise korral tuleb konsulteerida oftalmoloogiga ja kaaluda

metüülfenidaadi kasutamise lõpetamist (vt lõik 4.3). Patsiente, kellel on varem esinenud silmasisese rõhu suurenemist, on soovitatav jälgida silmaarsti juures.

4.5 Koostoimed teiste ravimitega ja muud koostoimed

Farmakokineetilised koostoimed

Ei ole teada, mil viisil võib metüülfenidaat mõjutada samaaegselt manustatavate ravimite plasmakontsentratsioone. Seetõttu tuleb metüülfenidaadi kombineerimisel teiste ravimitega olla ettevaatlik, eelkõige kitsa terapeutilise vahemikuga ravimite korral.

Metüülfenidaat ei metaboliseeru tsütokroom P450 toimel kliiniliselt olulisel määral. Tsütokroom P450 indutseerijatel või inhibiitoritel eeldatavalt puudub oluline mõju metüülfenidaadi farmakokineetikale. Ja vastupidi, metüülfenidaadi d- ja l-enantiomeerid ei inhibeeri oluliselt tsütokroom P450 1A2, 2C8, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 või 3A.

Siiski on teatiste põhjal saadud viiteid, et metüülfenidaat võib pärssida kumariini antikoagulantide, antikonvulsantide (nt fenobarbitaal, fenütoiin, primidoon) ja mõnede antidepressantide (tritsüklilised ja selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid) metabolismi. Metüülfenidaadiga ravi alustamisel või lõpetamisel võib olla vajalik juba kasutatavate ravimite annuste kohandamine ja plasmakontsentratsioonide (või kumariini korral hüübimisaja) jälgimine.

Farmakodünaamilised koostoimed

Antihüpertensiivsed ravimid Metüülfenidaat võib vähendada hüpertensiooni ravis kasutatavate ravimite efektiivsust.

Kasutamine koos vererõhku tõstvate ravimitega Ettevaatus on vajalik patsientide korral, keda ravitakse metüülfenidaadi ja mõne teise potentsiaalselt vererõhku tõstva ravimiga (vt ka lõik 4.4, kardiovaskulaarne seisund ja peaajuveresoonte häired).

Võimaliku hüpertensiivse kriisi tõttu on metüülfenidaat vastunäidustatud patsientidel, kes saavad ravi (praegu või eelnenud kahel nädalal) mitteselektiivsete pöördumatu toimega MAO-inhibiitoritega (vt lõik 4.3).

Kasutamine koos alkoholiga Alkoholi toimel võivad psühhoaktiivsete ravimite, sh metüülfenidaadi, kesknärvisüsteemi kõrvaltoimed tugevneda. In vitro andmed viitavad, et > 10% alkoholisisaldus suurendab metüülfenidaadi kumulatiivset vabanemist Concerta tablettidest. Selle leiu (mõju metüülfenidaadi süsteemsele saadavusele pärast Concerta suukaudset võtmist koos alkoholiga) kliiniline tähendus on teadmata. Seetõttu soovitatakse patsientidel ravi ajal alkoholi mitte kasutada. Kasutamine koos serotonergiliste ravimitega Metüülfenidaadi ja serotonergiliste ravimite samaaegse manustamise järgselt on teatatud serotoniinisündroomist. Kui metüülfenidaadi samaaegne kasutamine koos serotonergiliste ravimitega on õigustatud, on tähtis serotoniinisündroomi sümptomite kiire märkamine (vt lõik 4.4). Serotoniinisündroomi kahtlusel tuleb metüülfenidaadi kasutamine lõpetada nii kiiresti kui võimalik.

Kasutamine koos halogeenitud anesteetikumidega Kirurgilise protseduuri ajal võivad vererõhk ja südame löögisagedus järsult suureneda. Kui kirurgiline protseduur on plaaniline, tuleks protseduuri päeval metüülfenidaati mitte kasutada.

Kasutamine koos tsentraalselt toimivate alfa-2 agonistidega (nt klonidiin) Metüülfenidaadi samaaegsel kasutamisel klonidiiniga on teatatud tõsistest kõrvaltoimetest, sh äkksurmast. Metüülfenidaadi pikaajalise kasutamise ohutust kombinatsioonis klonidiini või teiste tsentraalselt toimivate alfa-2 agonistidega ei ole süstemaatiliselt hinnatud.

Kasutamine koos dopaminergiliste ravimitega Metüülfenidaadi manustamisel koos dopaminergiliste ravimitega, sh antipsühhootikumidega, on soovitatav ettevaatus. Kuna metüülfenidaadi valdavaks toimeks on suurendada ekstratsellulaarse dopamiini taset, võib metüülfenidaati, manustamisel koos otseste ja kaudsete dopamiini agonistidega (sh DOPA ja tritsükliliste antidepressantidega) või dopamiini antagonistidega, sh antipsühhootikumidega, seostada farmakodünaamiliste koostoimetega.

4.6 Fertiilsus, rasedus ja imetamine

Rasedus Ligikaudu 3400 raseduse esimesel trimestril metüülfenidaadiga kokkupuutunute kohortuuringu andmed ei näita üldiste sünnidefektide suurenenud riski. Südame väärarengute esinemissagedus oli pisut suurenenud (ühendatud korrigeeritud suhteline risk 1,3; 95% usaldusvahemik 1,0...1,6), mis vastab täiendavalt kolmele kaasasündinud südame väärarenguga lapsele 1000 naise kohta, kes manustavad raseduse esimese trimestri vältel metüülfenidaati, võrrelduna nendega, kes raseduse ajal selle ravimiga kokku ei puutunud.

Spontaansetes juhuraportites on teatatud vastsündinute kardiorespiratoorse toksilisuse, eriti loote tahhükardia ja respiratoorse distressi juhtudest.

Loomkatsed on näidanud reproduktsioonitoksilisust emasloomale toksiliste annuste puhul (vt lõik 5.3).

Metüülfenidaati ei ole soovitatav kasutada raseduse ajal, v.a juhul, kui on kliiniliselt otsustatud, et ravi edasilükkamine võib kujutada rasedusele suuremat ohtu.

Imetamine Metüülfenidaat eritub inimese rinnapiima. Viielt emalt kogutud rinnapiima analüüsitulemuste järgi moodustasid metüülfenidaadi kontsentratsioonid inimese rinnapiimas 0,16% kuni 0,7% ema kehakaalule kohandatud imiku annusest ning kontsentratsioonide suhe rinnapiimas/ema plasmas jäi vahemikku 1,1…2,7.

Ühel juhul on teatatud imikust, kellel kokkupuuteperioodil tekkis kehakaalu täpsustamata vähenemine, kuid kelle kehakaal taastus ja suurenes pärast ema metüülfenidaadiga ravi katkestamist. Riski rinnapiimaga toidetavale lapsele ei saa välistada.

Tuleb otsustada, kas lõpetada rinnapiimaga toitmine või lõpetada/hoiduda ravist metüülfenidaadiga, võttes arvesse rinnapiimaga toitmisest tulenevat kasu lapsele ja ravist saadavat kasu naisele. Fertiilsus Puuduvad inimuuringute andmed metüülfenidaadi mõju kohta inimese viljakusele. Mittekliinilistes uuringutes ei ole asjakohaseid toimeid täheldatud.

4.7 Toime reaktsioonikiirusele

Metüülfenidaat võib põhjustada pööritustunnet, unisust ja nägemishäireid, sh nägemiskohastumise raskusi, kahelinägemist ja nägemise hägustumist. See võib omada mõõdukat toimet autojuhtimise ja masinate käsitsemise võimele. Patsiente tuleb nende võimalike toimete suhtes hoiatada ning soovitada, et nimetatud kõrvaltoimete tekkimisel peaksid nad vältima potentsiaalselt ohtlikke tegevusi, nagu autojuhtimine või masinate käsitsemine.

4.8 Kõrvaltoimed

Allolev tabel näitab kõiki lastel, noorukitel ja täiskasvanutel teostatud kliinilistes uuringutes ja turuletulekujärgsetes kõrvaltoime teatistes täheldatud Concerta kõrvaltoimeid, samuti neid kõrvaltoimeid, millest on teatatud seoses teiste metüülfenidaatvesinikkloriidi ravimvormidega. Kui Concerta ja teise metüülfenidaadi ravimvormi kõrvaltoimete esinemissagedused olid erinevad, kasutati andmebaasides olevat suurimat esinemissagedust.

Esinemissageduse hindamine: väga sage (≥ 1/10), sage (≥ 1/100 kuni < 1/10), aeg-ajalt (≥ 1/1000 kuni < 1/100), harv (≥ 1/10 000 kuni < 1/1000), väga harv (< 1/10 000), teadmata (ei saa hinnata olemasolevate andmete alusel).

Organsüsteemi Ravimi kõrvaltoime klass Esinemissagedus Väga Sage Aeg-ajalt Harv Väga harv Teadmata sage Infektsioonid Nasofarüngiit, ja ülemiste infestatsioonid hingamisteede Vere ja Aneemia†, Pantsütopeenia lümfisüsteemi leukopeenia†, häired trombotsüto- Immuun- Ülitundlikkus- süsteemi häired reaktsioonid, nagu Ainevahetus- ja Anoreksia, toitumis- söögiisu häired* vähenemine†, Psühhiaatrili- Unetus, Afektilabiilsus, Psühhootilised Mania*†, Suitsiidikatse (sh Luulud*†, sed häired* närvili- agressiivsus*, häired*, kuulmis-, desorien- lõpule viidud mõtlemis- sus agiteeritus*, nägemis- ja tatsioon, suitsiid)* †, häired*,

Organsüsteemi Ravimi kõrvaltoime klass Esinemissagedus Väga Sage Aeg-ajalt Harv Väga harv Teadmata sage Närvisüsteemi Peavalu Pearinglus, Sedatsioon, Krambid, Peaajuvere- häired düskineesia, treemor†, letargia# koreoatetoidsed soonte häired*† Silma Akommodat- Hägune Nägemis- Müdriaas, kahjustused sioonihäire# nägemine†, kohastumis silmasisese Kõrva ja Vertiigo# labürindi kahjustused Südame Arütmia, Valu rindkeres Steno- Südameseiskus, Supraventriku- häired* tahhükardia, kardia müokardiinfarkt laarne Vaskulaarsed Hüpertensioon Kuumahood# Peaajuvere- häired* soonte arteriit Respiratoor- Köha, Düspnoe† Ninaverejooks sed, rindkere ja orofarüngeaalne

Organsüsteemi Ravimi kõrvaltoime klass Esinemissagedus Väga Sage Aeg-ajalt Harv Väga harv Teadmata sage mediastiinumi häired Seedetrakti Valu ülakõhus, Kõhukinnisus† häired kõhulahtisus, Maksa ja Alaniinamino- Maksaensüümide Ebanormaalne sapiteede transferaasi aktiivsuse tõus maksa- häired aktiivsuse tõus# funktsioon, sh Naha ja Alopeetsia, Angioneurootiline Makulaar- Multiformne nahaaluskoe kihelus, lööve, ödeem, villilised ne lööve, erüteem, kahjustused urtikaaria, seisundid, erüteem eksfoliatiivne Lihaste, Artralgia, Müalgia†, Lihaskrambid Trism^ luustiku ja lihasjäikus#, lihastõmblused sidekoe lihasspasmid# kahjustused Neerude ja Hematuuria, Inkontinents kuseteede pollakisuuria häired Reproduktiivse Erektsiooni- Güneko- Priapism*, süsteemi ja häire# mastia sagedased rinnanäärme erektsioonid*, häired pikaajalised Üldised häired Palavik, kasvu Valu rindkeres Kardiaalne Ebamugavus- ja manustamis- pidurdumine äkksurm* tunne koha pikaajalisel rindkeres†, reaktsioonid kasutamisel hüperpüreksia Uuringud Muutused Südamekahin* Trombotsüütide * Vt lõik 4.4.

# Esinemissagedused pärinevad täiskasvanute kliinilistest uuringutest ja nende arvestamisel ei ole kasutatud laste ja noorukite uuringuandmeid; võib olla asjakohane ka laste ja noorukite suhtes. † Kõrvaltoime, millest teatati täiskasvanud patsientidel kliinilistes uuringutes suurema esinemissagedusega kui lastel ja noorukitel. ^ Põhineb esinemissagedusel, mis on arvutatud täiskasvanute ADHD uuringutest (laste uuringutes ei ole teatatud ühestki juhust).

Võimalikest kõrvaltoimetest teatamine Ravimi võimalikest kõrvaltoimetest on oluline teatada ka pärast ravimi müügiloa väljastamist. See võimaldab jätkuvalt hinnata ravimi kasu/riski suhet. Tervishoiutöötajatel palutakse kõigist võimalikest kõrvaltoimetest teatada www.ravimiamet.ee kaudu.

4.9 Üleannustamine

Üleannustamise ravimisel tuleb arvestada metüülfenidaadi viivitatud vabanemist pikenenud toimeajaga ravimvormidest. Nähud ja sümptomid Ägeda üleannustamise tulemusena (tingitud peamiselt kesknärvisüsteemi ja sümpaatilise närvisüsteemi ülestimulatsioonist) võib tekkida oksendamine, agiteeritus, treemorid, hüperrefleksia, lihastõmblused, krambid (võib järgneda kooma), eufooria, segasus, hallutsinatsioonid, deliirium, higistamine, õhetus, peavalu, hüperpüreksia, tahhükardia, südamepekslemine, südamerütmi häired, hüpertensioon, müdriaas ja limaskestade kuivus.

Ravi Spetsiifiline antidoot metüülfenidaadi üleannustamise korral puudub.

Ravi on toetav.

Patsienti tuleb kaitsta enesevigastamise ning väliste stiimulite eest, mis võiksid olemasolevat ülestimulatsiooni veelgi suurendada. Aktiivsöe efektiivsus ei ole tõestatud.

Vereringe ja hingamisfunktsiooni säilitamiseks tuleb rakendada intensiivravi; hüperpüreksia korral võib vajalik olla kehaväline jahutamine.

Peritoneaaldialüüsi ja kehavälise hemodialüüsi tõhusus metüülfenidaadi üleannustamise korral ei ole tõestatud.

5. FARMAKOLOOGILISED OMADUSED

5.1 Farmakodünaamilised omadused

Farmakoterapeutiline rühm: tsentraalse toimega sümpatomimeetikumid, ATC-kood: N06BA04

Toimemehhanism

Metüülfenidaatvesinikkloriid on nõrgatoimeline kesknärvisüsteemi (KNS) stimulant. Toimemehhanism ATH korral ei ole teada. Arvatakse, et metüülfenidaat blokeerib noradrenaliini ja dopamiini tagasihaaret presünaptilises neuronis ning suurendab nimetatud monoamiinide vabanemist ekstraneuronaalsesse ruumi. Metüülfenidaat on d- ja l-isomeeride ratseemiline segu. D-isomeer on farmakoloogiliselt aktiivsem kui l-isomeer.

Kliiniline efektiivsus ja ohutus

Lapsed Oluliste tähtsustega kliinilistes uuringutes hinnati Concertat 321 lapsel, kes olid juba metüülfenidaadi vahetult toimeainet vabastavate ravimitega stabiliseeritud ning 95 lapsel, kes ei olnud saanud metüülfenidaati vahetult toimeainet vabastavat ravimit.

Laste kliiniliste uuringute põhjal püsisid Concerta toimed 12 tundi pärast annuse võtmist, kui ravimit võeti üks kord ööpäevas hommikuti.

Täiskasvanud Concerta lühiajalist efektiivsust näidati annusevahemikus 18...72 mg ööpäevas. Viies topeltpimedas platseebokontrolliga uuringus, mis kestsid 5...13 nädalat, osales üks tuhat viissada kakskümmend kolm (1523) ATH diagnoosiga täiskasvanud patsienti vanuses 18...65 aastat. Concertat hinnati kahes fikseeritud annusega uuringus ja kolmes paindliku annusega uuringus, milles kasutati täiskasvanute ATH sümptomite raskuse hindamiseks DSM-IV põhiseid instrumente. Kahes fikseeritud annusega uuringus näidati Conner’i täiskasvanute ATH hinnanguskaala (Conner’s Adult ADHD Rating Scales, CAARS) alusel ATH sümptomite üldskooride vähenemist alates ravieelsest kuni topeltpimeda lõpphetkeni, mis viitab ATH sümptomite raskusastme paranemisele. Ühes fikseeritud annusega uuringus näidati kõigi Concerta annusetasemete puhul kliiniliselt oluliselt paranenud sümptomite kontrolli (p < 0,05 kõigi annuste puhul) võrreldes platseeboga, mõõdetuna CAARS-koguskoori vähenemisena. Teises fikseeritud annusega uuringus näidati Concerta annusega 72 mg ööpäevas (kuid mitte Concerta annusega 54 mg ööpäevas) statistiliselt olulist paremust võrreldes platseeboga CAARS ATH sümptomite koguskoori vähendamisel ravieelsest kuni topeltpimeda lõpphetkeni ATH-ga täiskasvanutel (p-väärtus 0,0024).

Kahes paindliku annusega uuringus olid täiskasvanute ATH uurijapoolse sümptomite hindamise skaala (Adult ADHD Investigator Symptom Rating Scale, AISRS) koguskooride vähimruutude keskmised muutused lõpphetkel võrreldes ravieelsega statistiliselt olulised (uuring 1: p = 0,012; uuring 2: p < 0,001) lõpliku Concerta annusega tehtud ravi puhul võrreldes platseeboga (-10,6 Concerta vs -6,8 platseebo uuringus 1; -16,9 Concerta vs -12,0 platseebo uuringus 2). Kolmandas paindliku annusega uuringus (uuring 3) näidati Concerta kasutamisel kliiniliselt oluliselt paremat sümptomite kontrolli (p < 0,0001) võrreldes platseeboga, mõõdetuna CAARS-koguskoori vähenemise abil. CAARS-O:SV ATH sümptomite koguskoori vähimruutude keskmine muutus viimasel visiidil (8. nädal) võrreldes ravieelsega oli Concerta rühmas -10,9 ja platseeborühmas -6,9 (ravikavatsusliku populatsiooni alusel). Paindliku annusega uuringus 2 oli AISRS koguskooride paranemise ulatus Concerta rühmas statistiliselt oluliselt suurem kui platseeborühmas (p = 0,0037). Vähimruutude keskmine (95% CI) erinevus platseebost oli -5,3 (-8,9; -1,7). Paindliku annusega uuringus 3 oli CAARS-O:SV skooride paranemise ulatus Concerta rühmas statistiliselt oluliselt suurem kui platseeborühmas (p = 0,0063). Vähimruutude keskmine (95% CI) erinevus platseebost oli -3,9 (-6,6; -1,1).

Täiskasvanutel, keda raviti Concertaga neljas pikaajalises avatud uuringus kestusega 6…12 kuud, paranesid kõik hinnatud efektiivsuse tulemusnäitajad, mis viitab stabiilsele toimele ATH sümptomite vähendamisele aja jooksul. Ühes elanikkonna baasil läbi viidud avatud uuringus näidati kuni 9 kuud kestnud Concerta ravi puhul paranemist võrreldes ravieelsete väärtustega nii patsiendi- kui ka uurijapoolsetes keskmistes efektiivsuse üldhinnangu skoorides. Teises uuringus, kus ATH-ga täiskasvanud said Concertat kuni ühe aasta jooksul keskmises lõplikus annuses 67,4 mg ööpäevas, täheldati ravieelse AISRS-i koguskoorides kliiniliselt olulisi paranemisi, kusjuures viimasel visiidil oli keskmine muutus -18,7. Kolmandas pikaajalises uuringus kestusega 48 nädalat said ATH-ga täiskasvanud Concertat keskmises lõplikus annuses 46,6 mg ööpäevas ja neil täheldati ATH sümptomite keskmise DSM-IV CAARS-koguskoori muutust lõpphetkel võrreldes ravieelsega -17,2. Neljandas uuringus hinnati Concertat 52-nädalases avatud uuringus isikutel, kes varem olid läbinud lühiajalise platseebokontrolliga uuringu ja lühiajalise avatud jätkufaasi. ATH-ga täiskasvanud said Concertat keskmises lõplikus annuses 53,8 mg ööpäevas ja neil täheldati stabiilset toimet ATH

sümptomite vähendamisele aja jooksul. Uurija hinnatud CAARS paranes kogu avatud faasi kestel ja oli väiksem uuringu lõpphetkel (keskmine vähenemine võrreldes ravieelsega 1,9 võrra).

5.2 Farmakokineetilised omadused

Imendumine Metüülfenidaat imendub täielikult. Pärast Concerta suukaudset manustamist täiskasvanutele lõhustub ravimi kate, andes algse maksimaalse ravimikontsentratsiooni ligikaudu 1...2 tunni pärast. Kahes sisemises ravimikihis sisalduv metüülfenidaat vabaneb järk-järgult järgmise mõne tunni jooksul. Maksimaalne plasmakontsentratsioon saavutatakse ligikaudu 6...8 tunni pärast, mille möödudes hakkab metüülfenidaadi sisaldus järk-järgult vähenema. Üks kord ööpäevas võetud Concerta vähendab maksimaalsete ja minimaalsete kontsentratsioonide vahelist kõikumist, mida on seostatud toimeainet vahetult vabastavate metüülfenidaadi vormidega, kui neid manustatakse kolm korda ööpäevas. Üks kord ööpäevas võetud Concerta imendumine on üldiselt võrreldav tavapäraste toimeainet vahetult vabastavate preparaatidega.

Concerta 18 mg üks kord ööpäevas manustamisel 36 täiskasvanule olid keskmised farmakokineetika näitajad: C 3,7 ± 1,0 (ng/ml), T 6,8 ± 1,8 (h), AUC 41,8 ± 13,9 (ng.h/ml) ja t 3,5 ± 0,4 (h). max max inf ½ Ravimi ühekordsel ja korduval üks kord ööpäevas manustamisel Concerta farmakokineetilistes omadustes erinevusi ei leitud, mis viitab, et ravim ei kuhju olulisel määral. Korduval üks kord ööpäevas võtmisel on AUC ja t samasugused kui pärast esimest Concerta 18 mg annust. Pärast Concerta ühekordsete ööpäevaste annuste 18…72 mg manustamist täiskasvanutele olid metüülfenidaadi C ja AUC proportsionaalsed annusega. max inf Jaotumine Metüülfenidaadi plasmakontsentratsioonid täiskasvanutel vähenevad pärast suukaudset manustamist bieksponentsiaalselt. Metüülfenidaadi poolväärtusaeg pärast Concerta suukaudset manustamist oli ligikaudu 3,5 h. Metüülfenidaadi ja selle metaboliitide seonduvus valkudele on ligikaudu 15%. Metüülfenidaadi jaotusruumala on ligikaudu 13 l/kg.

Biotransformatsioon Inimestel metaboliseeritakse metüülfenidaat peamiselt alfa-fenüül-piperidiin-äädikhappeks (phenyl- piperidine acetic acid, PPA, ligikaudu 50 korda suurem muutumatul kujul toimeaine sisaldusest) deesterifikatsiooni teel. Metaboliidi farmakoloogiline aktiivsus on väike. Täiskasvanutel on üks kord ööpäevas võetud Concerta metabolism sarnane kolm korda ööpäevas võetud metüülfenidaadile (hinnatud PPA metabolismi kaudu). Ühekordselt või korduvalt üks kord ööpäevas võetud Concerta metabolismid on sarnased. Eritumine Täiskasvanutel oli metüülfenidaadi eliminatsiooni poolväärtusaeg pärast Concerta manustamist ligikaudu 3,5 tundi. Pärast suukaudset manustamist väljus ligikaudu 90% annusest uriiniga ning 1...3% väljaheitega metaboliitide kujul 48…96 tunni jooksul. Uriinis on sedastatavad väikesed muutumatul kujul metüülfenidaadi kogused (alla 1%). Peamine uriinis sisalduv metaboliit on alfa-fenüül- piperidiin-äädikhape (60…90%).

Pärast radiomärgistatud metüülfenidaadi suukaudset manustamist inimestele sedastati ligikaudu 90% radioaktiivsusest uriinis. Peamine metaboliit uriinis oli PPA, mis moodustas ligikaudu 80% annusest.

Toidu mõjud Puudusid märkimisväärsed erinevused Concerta farmakokineetiliste või farmakodünaamiliste omaduste osas, kui ravimit võeti kas suure rasvasisaldusega hommikusöögi järel või tühja kõhuga.

Patsientide erirühmad

Sugu Tervetel täiskasvanutel olid Concerta keskmised annuse järgi kohandatud AUC väärtused 36,7 ng.h/ml meestel ja 37,1 ng.h/ml naistel ning rühmade vahel ei täheldatud erinevusi. Rass Tervetel täiskasvanutel, kes said ravi Concertaga, oli annuse järgi kohandatud AUC eri rahvuste rühmades samasugune. Siiski ei pruugi valimi suurus olla piisav, et teha kindlaks etnilisi erinevusi farmakokineetika suhtes. Vanus Concerta farmakokineetikat ei ole alla 6-aastastel lastel uuritud. 7…12-aastastel lastel oli Concerta 18 mg, 36 mg ja 54 mg (keskmine ± SD) farmakokineetika: C 6,0 ± 1,3, 11,3 ± 2,6 ja 15,0 ± 3,8 ng/ml, vastavalt, T 9,4 ± 0,02, 8,1 ± 1,1, 9,1 ± 2,5 h, vastavalt, ja AUC 50,4 ± 7,8, 87,7 ± 18,2, 121,5 ± 37,3 ng.h/ml, vastavalt. Neerupuudulikkus Concerta kasutamise kogemus neerupuudulikkusega patsientidel on ebapiisav. Pärast radiomärgistatud metüülfenidaadi suukaudset manustamist inimesele metaboliseerus metüülfenidaat ulatuslikult ning ligikaudu 80% radioaktiivsusest väljus uriiniga PPA vormis. Et neerude kaudu eritumine ei ole metüülfenidaadi kliirensi olulisim osa, arvatakse, et neerupuudulikkuse mõju Concerta farmakokineetikasse on vähene. Maksapuudulikkus Concerta kasutamise kogemus maksapuudulikkusega patsientidel on ebapiisav.

5.3 Prekliinilised ohutusandmed

Kantserogeensus Eluaegsetes kantserogeensuse uuringutes rottidel ja hiirtel täheldati pahaloomuliste maksatuumorite arvu suurenemist (ainult isastel hiirtel). Selle tähelepaneku tähtsus inimestele ei ole teada.

Metüülfenidaat ei mõjutanud kliinilisest annusest mõned korrad suurema annuse manustamisel paljunemisvõimet ega viljakust.

Rasedus-embrüonaalne/fetaalne areng Metüülfenidaati ei peeta rottidele ja küülikutele teratogeenseks. Lootetoksilisust (s.o kogu pesakonna kaotus) ja toksilisust emale täheldati rottidel emasloomale toksiliste annuste kasutamisel.

6. FARMATSEUTILISED ANDMED

6.1 Abiainete loetelu

Butüülhüdroksütolueen (E321) Tselluloosatsetaat Hüpromelloos (E464) Kontsentreeritud fosforhape Poloksameer 188 Polüetüleenoksiidid 200K ja 7000K Povidoon K29-32 Naatriumkloriid Steariinhape Merevaikhape Must raudoksiid (E172) Kollane raudoksiid (E172)

Punane raudoksiid (E172, ainult 54 mg tabletis)

Tableti kate Kollane raudoksiid (E172, ainult 18 mg ja 54 mg tabletid) Punane raudoksiid (E172, ainult 54 mg tablett) Hüpromelloos (E464) Laktoosmonohüdraat Steariinhape (ainult 18 mg tablett) Titaandioksiid (E171) Triatsetiin

Läbipaistev kate Karnauba vaha Hüpromelloos (E464) Makrogool 400

Trükitint Must raudoksiid (E172) Hüpromelloos (E464) Propüleenglükool

6.2 Sobimatus

Ei kohaldata.

6.3 Kõlblikkusaeg

3 aastat

6.4 Säilitamise eritingimused

Hoida pudel tihedalt suletuna, niiskuse eest kaitstult. Hoida temperatuuril kuni 30 °C.

6.5 Pakendi iseloomustus ja sisu

Suure tihedusega polüetüleenist (HDPE) pudel lastekindla polüpropüleenkorgiga, milles on üks või kaks ränigeel-kuivatusaine pakikest.

Pakendis 28 või 30 toimeainet prolongeeritult vabastavat tabletti. Kõik pakendi suurused ei pruugi olla müügil.

6.6 Erihoiatused ravimpreparaadi hävitamiseks ja käsitlemiseks

Kasutamata ravimpreparaat või jäätmematerjal tuleb hävitada vastavalt kohalikele nõuetele.

7. MÜÜGILOA HOIDJA

UAB "JOHNSON & JOHNSON" Konstitucijos pr. 21C LT-08130 Vilnius Leedu tel: +370 5 2786888 faks: +370 5 2786889 e-post: See e-posti aadress on spämmirobotite eest kaitstud. Selle nägemiseks peab su veebilehitsejas olema JavaSkript sisse lülitatud.

8. MÜÜGILOA NUMBRID

18 mg: 583608 36 mg: 583708 54 mg: 583808

9. ESMASE MÜÜGILOA VÄLJASTAMISE/MÜÜGILOA UUENDAMISE KUUPÄEV

Müügiloa esmase väljastamise kuupäev: 16.05.2008 Müügiloa viimase uuendamise kuupäev: 29.10.2012

10. TEKSTI LÄBIVAATAMISE KUUPÄEV

Veebruar 2026