RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE

1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS

Diclac 100 mg, toimeainet prolongeeritult vabastavad tabletid

2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS

Üks toimeainet prolongeeritult vabastav tablett (retardtablett) sisaldab 100 mg diklofenaknaatriumi. INN. Diclofenacum

Teadaolevat toimet omav abiaine Üks tablett sisaldab 98,1 mg laktoosi.

Abiainete täielik loetelu vt lõik 6.1.

3. RAVIMVORM

Toimeainet prolongeeritult vabastav tablett. Valge, ümmargune ja kaksikkumer, 9 mm läbimõõduga tablett

4. KLIINILISED ANDMED

4.1 Näidustused

− Põletikuliste ja reumaatiliste haiguste degeneratiivsed vormid: reumatoidartriit, anküloseeriv spondüliit, osteoartriit ja spondüloartriit, lülisamba valulikud sündroomid, liigesevälised reumaatilised haigused (periartriit, tendiniit, tenosünoviit, bursiit). − Ägedad podagrahood. − Trauma- ja operatsioonijärgne valu, põletik ning turse, nt pärast hambakirurgiat või ortopeedilist operatsiooni. − Günekoloogiline valu ja/või põletikud, nt primaarne düsmenorröa.

4.2 Annustamine ja manustamisviis

Annustamine Lähtuvalt üldistest soovitustest tuleb annus kohaldada individuaalselt. Kõrvaltoimeid saab vähendada, kasutades väikseimat efektiivset annust kõige lühema aja jooksul, mis on vajalik sümptomite kontrollimiseks (vt lõik 4.4).

Üldine sihtrühm: täiskasvanud Soovitatav ööpäevane annus on 100 mg.

Kui sümptomid on kõige tugevamad öösiti või hommikuti, tuleb diklofenaki 100 mg toimeainet prolongeeritult vabastav tablett võtta sisse õhtul.

Maksimaalne ööpäevane annus on 100 mg diklofenaknaatriumi.

Patsientide erirühmad

Lapsed ja noorukid (alla 18-aastased) Diclac 100 mg toimeainet prolongeeritult vabastavad tabletid ei sobi nende annustamistugevuse tõttu lastele ja noorukitele. Eakad (65-aastased ja vanemad) Eakatel patsientidel ei ole üldiselt vaja algannust muuta. Sellegipoolest on vastavalt üldisele ravipraktikale vajalik ettevaatus, eriti nõrgestatud või madala kehakaaluga patsientidel (vt lõik 4.4). Ravimpreparaadi farmakokineetika muutused eakatel ei ole kliiniliselt olulised, aga mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid (MSPVA-d) tuleb eakatel patsientidel kasutada ettevaatusega, sest neil on suurem tõenäosus kõrvaltoimete tekkeks. Ravi MSPVA-dega alustavaid patsiente tuleb hoolikalt jälgida, sest tekkida võivad rasked kõrvaltoimed.

Kindlaks tehtud kardiovaskulaarne haigus või olulised kardiovaskulaarsed riskitegurid Ravi diklofenakiga on vastunäidustatud patsientidele, kellel on kindlaks tehtud kardiovaskulaarne haigus (südame paispuudulikkus (NYHA II...IV klass), südame isheemiatõbi, perifeersete arterite haigus ja/või tserebrovaskulaarne haigus) või kontrollimatu hüpertensioon. Kardiovaskulaarsete juhtude oluliste riskiteguritega patsientide kohta vt lõik 4.4. Vajadusel tuleks diagnoositud kardiovaskulaarse haiguse, kontrollimatu hüpertensiooni või oluliste kardiovaskulaarse haiguse riskifaktoritega patsiente diklofenakiga ravida ainult pärast hoolikat kaalumist ja ainult annustes ≤100 mg ööpäevas, kui ravi kestab kauem kui 4 nädalat (vt lõik 4.4.).

Neerukahjustus Diclac 100 mg on vastunäidustatud raske neerupuudulikkusega (GFR < 15 ml/min/1,73 m2) patsientidele (vt lõik 4.3). Neerukahjustusega patsientidel ei ole annustamist uuritud, seega ei saa anda soovitusi annustamise kohandamiseks. Kerge kuni mõõduka neerukahjustuse korral tuleb Diclac 100 mg kasutada ettevaatusega (vt lõik 4.4).

Maksakahjustus Diclac 100 mg on vastunäidustatud raske maksapuudulikkusega patsientidele (vt lõik 4.3). Maksakahjustusega patsientidel ei ole annustamist uuritud, seega ei saa anda soovitusi annustamise kohandamiseks. Kerge kuni mõõduka maksakahjustuse korral tuleb Diclac 100 mg kasutada ettevaatusega (vt lõik 4.4).

Manustamisviis Tabletid tuleb neelata tervelt koos vedelikuga, eelistatult söögi ajal. Tablette ei tohi purustada ega närida.

4.3 Vastunäidustused

• Ülitundlikkus toimeaine või lõigus 6.1 loetletud mis tahes abiaine suhtes.
• Äge või anamneesis korduv mao või soolte haavand, verejooks (kaks või enam kindlat haavandumise või verejooksu juhtu) või perforatsioon (vt lõigud 4.4 ja 4.8 ).
• Raseduse viimane trimester (vt lõik 4.6).
• Raske maksapuudulikkus (vt lõik 4.4).
• Neerupuudulikkus (GFR < 15 ml/min/1,73 m2).
• Raske südamepuudulikkus. Väljakujunenud südame paispuudulikkus (NYHA II...IV klass), südame isheemiatõbi, perifeersete arterite haigus ja/või tserebrovaskulaarne haigus (vt lõik 4.4).
• Sarnaselt kõikidele mittesteroidsetele põletikuvastastele ainetele (MSPVA) on diklofenak vastunäidustatud ka patsientidele, kellel atsetüülsalitsüülhappe või teiste MSPVA-de kasutamine kutsub esile astmat, angioödeemi, urtikaariat või ägedat nohu (s.o. MSPVA poolt põhjustatud ristreaktsioonid) (vt lõigud 4.4 ja 4.8).

4.4 Erihoiatused ja ettevaatusabinõud kasutamisel

Toimed seedetraktile Potentsiaalselt letaalset seedetrakti verejooksu, haavandumist või perforatsiooni, mis võib lõppeda fataalselt, on teatatud kõikide MSPVA-de kasutamisega ravi mistahes ajahetkel kas hoiatavate sümptomitega või ilma ning tõsiste seedetrakti sümptomite anamneesiga või ilma. Kui tekib ravi saavatel patsientidel seedetrakti verejooks või haavand, tuleb ravi diklofenakiga kohe katkestada. Nagu kõigi MSPVA-de puhul, on ka diklofenaki kasutamisel hädavajalik hoolikas meditsiiniline jälgimine, kusjuures erilist ettevaatust tuleb rakendada diklofenaki väljakirjutamisel patsientidele, kellel on seedetrakti häiretele viitavad sümptomid või mao- või soolehaavandile, veritsusele või perforatsioonile viitav anamnees (vt lõik 4.8). Seedetrakti veritsuse, haavandumise ja perforatsiooni risk on kõrgem MSPVA-de annuse suurendamisega, haavandi anamneesiga patsientidel, eriti kui haavand on komplitseerunud veritsuse või perforatsiooniga (vt lõik 4.3) ning eakatel. Nendel patsientidel peab ravi alustama võimalusel väikseima annusega. Seedetrakti toksilisuse riski vähendamiseks eakatel ja haavandi anamneesiga patsientidel, eriti kui see tüsistus veritsuse või perforatsiooniga, samuti eakatel, tuleb ravi alustada ja jätkata väikseima toimiva annusega. Sellistel patsientidel, samuti neil, kes kasutavad väikses annuses atsetüülsalitsüülhapet või teisi seedetrakti kahjustuste riski suurendavaid ravimeid (vt allpool ja lõik 4.5), tuleb kaaluda kombinatsioonravi protektiivsete ainetega (sh misoprostool või prootonpumba inhibiitorid). Seedetrakti toksilisuse anamneesiga patsiendid, eeskätt eakad, peavad teatama igast ebatavalisest seedetrakti sümptomist (eriti seedetrakti veritsusest). Ettevaatus on vajalik patsientide puhul, kes kasutavad samaaegselt seedetrakti haavandi ja veritsuse riski suurendavaid ravimeid, nagu süsteemsed kortikosteroidid, antikoagulandid (nt varfariin), trombotsüütide agregatsiooni vastased ravimid (nt atsetüülsalitsüülhape) või selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid (vt lõik 4.5). Haavandilise koliidi või Crohni tõvega patsientidel tuleb samuti rakendada ettevaatust ja hoolikat meditsiinilist järelevalvet, kuna MSPVA-d võivad põhjustada nende haiguste ägenemist (vt lõik 4.8). MSPVA-d, sealhulgas diklofenak, võivad olla seotud gastrointestinaalse anastomoosi lekke riski suurenemisega. Diklofenaki kasutamisel pärast gastrointestinaalseid operatsioone on soovitatav põhjalik meditsiiniline järelevalve ja ettevaatus. Kardiovaskulaarsed toimed Patsiente, kellel on anamneesis hüpertensioon ja/või kerge kuni mõõdukas südamepuudulikkus, tuleb nõustada ja piisavalt jälgida MSPVA-dega seotud vedelikupeetuse ja tursete suhtes. Ravi MSPVA-dega, sealhulgas diklofenakiga, eelkõige suurte annustega (150 mg ööpäevas) ja pikka aega, võib olla seotud veidi suurenenud riskiga raskete kardiovaskulaarsete trombootiliste juhtude (sealhulgas müokardiinfarkti ja insuldi) tekkeks. Ravi diklofenakiga on vastunäidustatud patsientidele, kellel on kindlaks tehtud kardiovaskulaarne haigus (südame paispuudulikkus, kindlaks tehtud südame isheemiatõbi, perifeersete arterite haigus) või ravile allumatu hüpertensioon. Kardiovaskulaarsete tüsistuste oluliste riskiteguritega (nt hüpertensioon, hüperlipideemia, suhkurtõbi ja suitsetamine) patsiente tohib diklofenakiga ravida ainult pärast hoolikat kaalumist ja ainult annustes ≤100 mg ööpäevas, kui ravi kestab kauem kui 4 nädalat. Kuna diklofenaki kardiovaskulaarsed riskid võivad suureneda annusega ja kokkupuute kestusega, tuleb kasutada väikseimat efektiivset ööpäevast annust lühima võimaliku aja jooksul. Patsiendi sümptomite leevendamise vajadust ja ravivastust tuleb perioodiliselt hinnata, eriti kui ravi kestab kauem kui 4 nädalat. Patsiendid peavad olema tähelepanelikud raskete arteriotrombootiliste juhtude nähtude ja sümptomite suhtes (nt rindkerevalu, õhupuudus, nõrkus, ebaselge kõne), mis võivad tekkida ette hoiatamata. Patsientidele tuleb öelda, et nad pöörduksid sellisel juhul kohe arsti poole. Hematoloogilised toimed Pikaajalise ravi korral diklofenakiga (nagu teistegi MSPVA-de puhul) on soovitatav jälgida verepilti. Nagu teised MSPVA-d, võib ka diklofenak ajutiselt pärssida trombotsüütide agregatsiooni. Puuduliku hemostaasiga patsiente tuleb hoolikalt jälgida.

Respiratoorsed toimed (olemasolev astma) Patsientidel, kellel on astma, hooajaline allergiline riniit, ninalimaskesta turse (s.t ninapolüübid), krooniline obstruktiivne kopsuhaigus või kroonilised hingamisteede infektsioonid (eriti kui on allergilise riniidile sarnased sümptomid), on reaktsioonid MSPVA-de suhtes, nagu astma ägenemine (nn valuvaigistitalumatus / analgeetiline astma), Quincke ödeem või urtikaaria, sagedamad kui teistel patsientidel. Seetõttu on nende patsientide puhul soovitatav olla eriti ettevaatlik (valmidus erakorraliseks abiks). See kehtib ka patsientide kohta, kes on allergilised teiste ainete suhtes, nt nahareaktsioonide, kiheluse või urtikaaria näol. Hepatobiliaarsed toimed Kui diklofenakki määratakse halvenenud maksafunktsiooniga patsiendile, on vajalik hoolikas arstlik jälgimine, sest patsiendi seisund võib ägeneda. Nagu muude MSPVA-de puhul, võivad ka diklofenaki kasutamisel ühe või mitme maksaensüümi väärtused suureneda. Pikaajalise ravi korral diklofenakiga (nt tablettide või rektaalsuposiitidega) on ettevaatusabinõuna näidustatud maksafunktsiooni regulaarne kontrollimine. Kui kõrvalekalded maksafunktsiooni analüüsides püsivad või süvenevad, kui tekivad maksahaigusele vastavad kliinilised nähud või sümptomid või avalduvad muud ilmingud (nt eosinofiilia, lööve), tuleb ravi diklofenakiga katkestada. Hepatiit võib diklofenaki kasutamisel tekkida ilma prodromaalsümptomiteta. Maksaporfüüriaga patsientidel tuleb diklofenakki kasutada ettevaatusega, sest see võib hoo vallandada.

Nahareaktsioonid Väga harva on seoses MSPVA-de, sealhulgas diklofenaki kasutamisega kirjeldatud raskeid, mõnel juhul surmaga lõppenud nahareaktsioone, sealhulgas eksfoliatiivne dermatiit, Stevensi-Johnsoni sündroom, toksiline epidermaalne nekrolüüs ja generaliseerunud bulloosne fikseerunud ravimilööve (vt lõik 4.8). Nende reaktsioonide risk näib patsientidel olevat suurim ravikuuri varases järgus, reaktsioon algab enamikul juhtudest esimesel ravikuul. Esimeste nahalööbe, limaskesta kahjustuste või muude ülitundlikkuse nähtude ilmnemisel tuleb diklofenaki manustamine katkestada. Nagu teiste MSPVA-de puhul, võivad harvadel juhtudel ka diklofenakiga ilma varasema kokkupuuteta selle ravimiga tekkida allergilised reaktsioonid, sealhulgas anafülaktilised/anafülaktoidsed reaktsioonid. Ülitundlikkusreaktsioonid võivad progresseeruda ka Kounise sündroomiks, mis on tõsine allergiline reaktsioon, mille tagajärjel võib tekkida müokardiinfarkt. Sellise reaktsiooni korral avalduv sümptom võib olla diklofenaki suhtes tekkinud allergilise reaktsiooniga kaasnev rindkerevalu.

Toimed neerudele Kuna seoses MSPVA-dega, sealhulgas diklofenakiga, on teatatud vedelikupeetusest ja tursest, on eriline ettevaatus vajalik patsientide puhul, kellel on halvenenud südame- või neerufunktsioon, anamneesis hüpertensioon; kes on eakad; kes saavad samal ajal diureetikume või ravimpreparaate, mis mõjutavad märkimisväärselt neerufunktsiooni; ning patsientide puhul, kellel on ekstratsellulaarne vedelikumaht mis tahes põhjusel tuntavalt vähenenud (nt enne või pärast suurt operatsiooni) (vt lõik 4.3). Sellistel juhtudel soovitatakse diklofenaki kasutamise ajal jälgida ettevaatusabinõuna neerufunktsiooni. Tavaliselt järgneb ravi katkestamisele ravieelse seisundi taastumine. Valuvaigistite sage kasutamine, eriti samaaegne mitme valuvaigisti kasutamine võib põhjustada püsivat neerukahjustust (analgeetiline nefropaatia), mis mõnel juhul võib põhjustada neerupuudulikkust. Eakad Eakatel patsientidel on MSPVA-de kõrvaltoimete esinemissagedus suurem (eelkõige seedetrakti veritsus ja perforatsioon, mis võivad lõppeda surmaga). Meditsiinilistel põhjustel tuleb olla ettevaatlik eakatel, eriti haprussündroomiga või väikese kehakaaluga eakatel patsientidel.

Koostoimed MSPVA-dega Kõrvaltoimete tõttu tuleb vältida diklofenaki samaaegset kasutamist süsteemsete MSPVA-dega, sh selektiivsed tsüklooksügenaas-2 inhibiitorid (vt lõik 4.5).

Infektsiooninähtude maskeerimine Nagu teised MSPVA-d, võib ka diklofenak oma farmakodünaamiliste omaduste tõttu maskeerida infektsiooni nähtusid ja sümptomeid. Süsteemne erütematoosluupus ja muud sidekoehaigused Kuna aseptilise meningiidi kohta on olnud mitu teadet, tuleb kollagenoosi ja süsteemse erütematoosluupusega patsientidel kasutada diklofenakki ning teisi MSPVA-sid ettevaatusega.

Diclac 100 mg sisaldab laktoosi ja naatriumi Ravim sisaldab vähem kui 1 mmol (23 mg) naatriumi toimeainet prolongeeritult vabastavas õhukese polümeerikattega tabletis, see tähendab põhimõtteliselt „naatriumivaba“. Harvaesineva päriliku galaktoositalumatusega, täieliku laktaasipuudulikkusega või glükoos-galaktoosi malabsorptsiooniga patsiendid ei tohi seda ravimit kasutada.

4.5 Koostoimed teiste ravimitega ja muud koostoimed

Järgnevate koostoimete hulka kuuluvad diklofenaki gastroresistentsete tablettidega ja/või teiste diklofenaki ravimvormide puhul täheldatud koostoimed:

Arvestada tuleb järgmiste koostoimetega.

CYP2C9 inhibiitorid Soovitatav on ettevaatus, kui diklofenakki kasutatakse koos CYP2C9 inhibiitoritega (nagu vorikonasool), mis diklofenaki ainevahetuse pärssimise tõttu võib põhjustada diklofenaki plasma maksimaalse kontsentratsiooni ning ekspositsiooni olulist suurenemist.

Liitium Samaaegsel manustamisel võib diklofenak suurendada liitiumi sisaldust plasmas. Soovitatav on jälgida seerumi liitiumi sisaldust.

Digoksiin Samaaegsel manustamisel võib diklofenak suurendada digoksiini sisaldust plasmas. Soovitatav on jälgida seerumi digoksiini sisaldust .

Diureetikumid ja antihüpertensiivsed ravimid Sarnaselt teistele MSPVA-dele võib diklofenak samaaegsel manustamisel vähendada diureetikumide või antihüpertensiivsete ravimite (nt beeta-blokaatorid, angiotensiini konverteeriva ensüümi (AKE) inhibiitorid) vererõhku langetavat toimet. Seepärast tuleb nimetatud kombinatsiooni manustada ettevaatusega ja patsientidel, eriti eakatel, tuleb perioodiliselt kontrollida vererõhku. Patsientidele tuleb tagada adekvaatne hüdreeritus ja kontrollida kombineeritud ravi alustamisel ja ravi jooksul neerufunktsiooni, seda eriti diureetikumide ja AKE inhibiitorite korral, et vältida nefrotoksilisust (vt lõik 4.4). Tsüklosporiin ja takroliimus Sarnaselt teiste MSPVA-dega võib diklofenak suurendada tsüklosporiini ja takroliimuse nefrotoksilisust mõjutades renaalseid prostaglandiine. Seetõttu tuleb nende ravimite kombineerimisel kasutada diklofenaki tavalisest väiksemaid annuseid.

Hüperkaleemiat põhjustavad ravimid Samaaegne kaaliumisäästvate diureetikumide, tsüklosporiini, takroliimuse või trimetoprimi kasutamine võib suurendada seerumi kaaliumi sisaldust ja seda tuleb seetõttu sageli jälgida (vt lõik 4.4).

Kinoloonirea antibiootikumid

Üksikjuhtudena on kirjeldatud krambihoogude teket, mis võisid olla seotud kinoloonide ja MSPVA-de samaaegse kasutamisega. Eeldatavad koostoimed

Teised MSPVA-d ja glükokortikosteroidid Diklofenaki ja teiste süsteemsete MSPVA-de või kortikosteroidide samaaegne kasutamine võib suurendada seedetrakti kõrvaltoimete esinemissagedust (vt lõik 4.4). Atsetüülsalitsüülhappe samaaegne manustamine vähendab diklofenaki plasmakontsentratsiooni kliinilist tõhusust vähendamata.

Antikoagulandid ja antiagregandid Soovitatav on ettevaatlik kasutamine, sest samaaegne manustamine võib suurendada veritsusriski. Kuigi kliinilised uuringud ei näi osutavat diklofenaki mõjule antikoagulantide toimele, on samaaegselt diklofenakki ja antikoagulante saavatel patsientidel teatatud verejooksuriski suurenemisest. Seega on neid patsiente soovitatav hoolikalt jälgida. Nagu teised MSPVA-d, võib ka diklofenak pöörduvalt inhibeerida trombotsüütide agregatsiooni.

Selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid (SSRI-d) Süsteemsete MSPVA-de, sh diklofenaki ja SSRI-de samaaegne manustamine võib suurendada riski seedetrakti verejooksu tekkeks (vt lõik 4.4).

Diabeediravimid Kliiniliste uuringute põhjal võib diklofenakki manustada samaaegselt suukaudsete diabeediravimitega ilma et see mõjutaks kummagi ravimi kliinilist toimet. Siiski on üksikutel juhtudel kirjeldatud hüpo- ja hüperglükeemiliste toimete teket, mille puhul oli diklofenakravi ajal vajalik kohandada diabeediravimite annuseid. Seetõttu on samaaegse ravi korral ettevaatusabinõuna soovitatav kontrollida vere glükoosi sisaldust. Samuti on teatatud üksikutest metaboolse atsidoosi juhtudest, kui diklofenakki manustati koos metformiiniga (eriti olemasoleva neerukahjustusega patsientidel).

Fenütoiin Fenütoiini kasutamisel koos diklofenakiga on soovitatav fenütoiini sisalduse jälgimine plasmas, sest on oodata fenütoiini ekspositsiooni suurenemist.

Metotreksaat Ettevaatus on vajalik, kui MSPVA-d, sh diklofenak, on manustatud vähem kui 24 tundi enne või pärast metotreksaadi manustamist, kuna metotreksaadi sisaldus veres võib tõusta ja toksilisus suureneda. CYP2C9 indutseerijad Ettevaatusega tuleb suhtuda diklofenaki ja CYP2C9 indutseerijate (nagu rifampitsiin) samaaegsesse kasutamisse, mis võib põhjustada diklofenaki plasmakontsentratsiooni ja ekspositsiooni olulist vähenemist.

Kolestipool ja kolestüramiin Need ained võivad esile kutsuda diklofenaki imendumise aeglustumise või vähenemise. Seetõttu on soovitatav manustada diklofenakki vähemalt 1 tund enne või 4…6 tundi pärast kolestipooli/kolestüramiini manustamist.

Mifepristoon Teoreetiliselt võib mifepristooni efektiivsus MSPVA-de prostaglandiinivastaste omaduste tõttu väheneda. Mõningad andmed näitavad, et prostaglandiini koosmanustamine MSPVA-dega ei mõjuta mifepristooni ja prostaglandiini toimet emakakaela küpsemisele ega emaka kontraktiilsusele ning ei mõjuta medikamentoosse abordi kliinilist efektiivsust.

4.6 Fertiilsus, rasedus ja imetamine

Fertiilses eas naised Puuduvad andmed soovituste andmiseks fertiilses eas naistele.

Rasedus Prostaglandiinide sünteesi inhibeerimine võib avaldada kahjulikku mõju rasedusele ja/või embrüo/loote arengule. Diklofenak läbib platsentaarbarjääri. Andmed epidemioloogilistest uuringutest, kui prostaglandiini inhibiitoreid on kasutatud raseduse varases staadiumis, viitavad nurisünnituse suurenenud riskile ning samuti südame väärarengule ja gastroskiisile. Südame väärarengu absoluutne risk suurenes vähem kui 1%-lt 1,5%-le. Arvatavasti suureneb risk sõltuvalt annuse suurusest ja ravi kestusest. Loomadel on prostaglandiini sünteesi inhibiitorite kasutamine põhjustanud suurenenud implantatsioonieelset- ja järgset hukkumist ning embrüo/loote suremust. Lisaks on teatatud loomadel erinevate väärarengute, sealhulgas kardiovaskulaarsete väärarengute juhtude suurenemisest, kui prostaglandiini sünteesi inhibiitoreid on manustatud organogeneesi perioodil. Alates 20. rasedusnädalast võib diklofenaki kasutamine põhjustada loote neerufunktsiooni häiretest tingitud oligohüdramnioni. See võib tekkida kohe pärast ravi alustamist ja on ravi lõpetamisel tavaliselt pöörduv. Lisaks on teatatud arterioosjuha ahenemisest pärast ravi teisel trimestril, mis enamasti taandus pärast ravi lõpetamist. Seetõttu ei tohi raseduse esimesel ja teisel trimestril diklofenakki manustada, v.a juhul, kui see on selgelt vajalik. Kui diklofenakki kasutab rasestuda sooviv naine või seda kasutatakse raseduse esimesel ja teisel trimestril, peab annus olema võimalikult väike ja ravi kestus võimalikult lühike. Pärast mitmepäevast kokkupuudet diklofenakiga alates 20. rasedusnädalast tuleb kaaluda raseda sünnituseelset jälgimist ultraheliga oligohüdramnioni ja arterioosjuha ahenemise suhtes. Oligohüdramnioni või arterioosjuha ahenemise ilmnemisel tuleb diklofenaki kasutamine lõpetada. Raseduse kolmandal trimestril võivad kõik prostaglandiini sünteesi inhibiitorid põhjustada lootel:

• kardiopulmonaalset toksilisust (arterioosjuha enneaege ahenemine/ sulgumine ja pulmonaalne hüpertensioon); neerufunktsiooni häireid (vt eespool);

raseduse lõpus emal ja vastsündinul:

• veritsusaja võimalikku pikenemist, agregatsioonivastane toime, mis võib esineda isegi väikeste annuste korral; emaka kontraktsioonide pärssimist, mis võib põhjustada sünnituse hilinemist või pikenemist.

Seetõttu on diklofenak raseduse kolmandal trimestril vastunäidustatud (vt lõigud 4.3 ja 5.3).

Imetamine Sarnaselt teiste MSPVA-dega imendub diklofenak rinnapiima väikestes kogustes. Sellepärast ei tohi kõrvaltoimete vältimiseks vastsündinul diklofenakki rinnaga toitmise ajal manustada. Fertiilsus Sarnaselt teiste MSPVA-dega võib diklofenaki kasutamine kahjustada naise viljakust ning ei ole rasestuda soovivatele naistele soovitatav. Naised, kellel on probleeme rasestumisega või kellele tehakse viljakusuuringuid, peaksid kaaluma Diclac 100 mg kasutamise lõpetamist.

Meeste viljakus Andmed diklofenaki mõju meeste viljakuse kohta puuduvad.

4.7 Toime reaktsioonikiirusele

Kui patsiendil tekivad Diclaci võtmise ajal nägemishäired, pearinglus, somnolentsus või muud kesknärvisüsteemi häired, ei tohi autot juhtida ega masinaid käsitseda.

4.8 Kõrvaltoimed

Kliinilistest uuringutest ja/või spontaansetest teadetest kirjanduses teatatud kõrvaltoimed (tabel 1) on järjestatud MedDRA organsüsteemide klasside kaupa. Igas organsüsteemi klassis on kõrvaltoimed toodud esinemissageduse järjekorras alates kõige sagedamast. Igas esinemissageduse kategoorias on kõrvaltoimed toodud tõsiduse vähenemise järjekorras. Väga sage (> 1/10) Sage (≥ 1/100 kuni < 1/10) Aeg-ajalt (≥ 1/1000 kuni < 1/100) Harv (≥ 1/10 000 kuni < 1/1000) Väga harv (<1/10 000) Teadmata (ei saa hinnata olemasolevate andmete alusel).

Järgmised kõrvaltoimed hõlmavad diklofenaki toimeainet prolongeeritult vabastavate tablettide ja/või teiste diklofenaki ravimvormide nii lühi- kui ka pikaajalisel kasutamisel tekkinud kõrvaltoimeid.

Tabel 1 - Kõrvaltoimed Vere ja lümfisüsteemi häired Väga harv: Trombotsütopeenia, leukopeenia, aneemia (sh hemolüütiline ja Immuunsüsteemi häired Harv: Ülitundlikkus, anafülaktiline ja anafülaktoidne reaktsioon (sh Väga harv: Angioneurootiline ödeem (sh näoturse) Psühhiaatrilised häired Väga harv: Desorientatsioon, depressioon, unetus, hirmuunenäod, ärrituvus,

Närvisüsteemi häired Sage: Peavalu, pearinglus Harv: Unisus Väga harv: Tundlikkushäired, mäluhäired, krambid, ärevus, treemor, aseptiline

Silma kahjustused Väga harv: Nägemiskahjustus, hägune nägemine, kahelinägemine Kõrva ja labürindi kahjustused Sage: Peapööritus. Väga harv: Tinnitus, kuulmiskahjustus. Südame häired Aeg-ajalt: Müokardiinfarkt, südamepuudulikkus, südamekloppimine, valu rinnus, Teadmata: Vaskulaarsed häired Väga harv: Hüpertensioon, vaskuliit Respiratoorsed, rindkere ja mediastiinumi häired Harv: Astma (sh düspnoe) Väga harv: Pneumoniit Seedetrakti häired

Sage: Iiveldus, oksendamine, kõhulahtisus, düspepsia, kõhuvalu, meteorism, Harv: Gastriit, seedetrakti verejooks, veriokse, hemorraagiline diarröa, veriroe, Väga harv: Koliit (sh hemorraagiline koliit, isheemiline koliit ja haavandilise koliidi Maksa ja sapiteede häired

Sage: Transaminaaside aktiivsuse suurenemine Harv: Hepatiit, ikterus, maksakahjustus Väga harv: Fulminantne hepatiit, maksanekroos, maksapuudulikkus Naha ja nahaaluskoe kahjustused Sage: Nahalööve Harv: Urtikaaria Väga harv: Bulloosne dermatiit, ekseem, erüteem, multiformne erüteem, Stevensi- Teadmata: fikseerunud ravimilööve, generaliseerunud bulloosne fikseeritud Neerude ja kuseteede häired Väga harv: Äge neerukahjustus (äge neerupuudulikkus), hematuuria, proteinuuria,

Üldised häired ja manustamiskoha reaktsioonid Harv: Tursed

* Esinemissagedus peegeldab andmeid pikaajalise ravi korral suure annusega (150 mg ööpäevas)

Arteriaalsed trombootilised tüsistused Kliiniline uuring ja epidemioloogilised andmed näitavad järjekindlalt diklofenaki kasutamisega seotud arteriaalsete trombootiliste tüsistuste (nt südamelihaseinfarkt või insult) suurenenud riski, eriti suure annuse (150 mg ööpäevas) ja pikaajalisel ravi korral. (Vt lõigud 4.3 ja 4.4).

Toimed nägemisele Nägemishäired, nagu nägemise halvenemine, ähmane nägemine või kahelinägemine, näivad olevat MSPVA-de ravimiklassile omased toimed ja on ravi katkestamisel tavaliselt pöörduvad. Nägemishäirete tõenäoline mehhanism on prostaglandiinide ja teiste seotud ühendite sünteesi inhibeerimine, mis muudavad võrkkesta verevarustust, põhjustades nägemises potentsiaalseid muutusi. Kui sellised sümptomid tekivad ravi ajal diklofenakiga, võib muude põhjuste välistamiseks kaaluda oftalmoloogilist läbivaatust. Seedetrakt ASAT-i sisalduse suurenemine on sageli esinev kõrvaltoime. Eriti eakatel võib tekkida seedetrakti haavand, perforatsioon või veritsus, mis mõnikord võivad lõppeda surmaga (vt lõik 4.4). Teatatud on järgmistest kõrvaltoimetest: iiveldus, oksendamine, kõhulahtisus, kõhupuhitus, düspepsia, kõhukinnisus, kõhuvalu, mustroe (meleena), veriokse (hematemees), haavandiline stomatiit, koliit või Crohni tõve ägenemine (vt lõik 4.4). Aeg-ajalt gastriit.

Võimalikest kõrvaltoimetest teatamine Ravimi võimalikest kõrvaltoimetest on oluline teatada ka pärast ravimi müügiloa väljastamist. See võimaldab jätkuvalt hinnata ravimi kasu/riski suhet. Tervishoiutöötajatel palutakse kõigist võimalikest kõrvaltoimetest teatada www.ravimiamet.ee kaudu.

4.9 Üleannustamine

Sümptomid Diklofenaki üleannustamisel puudub tüüpiline kliiniline pilt. Üleannustamine võib põhjustada sümptomeid nagu oksendamine, seedetrakti verejooks, kõhulahtisus, pearinglus, tinnitus või krambid, kooma. Raske mürgistuse korral on võimalikud äge neerupuudulikus ja maksafunktsiooni kahjustus.

Ravi MSPVA-de, sh diklofenaki ägeda mürgistuse ravi seisneb toetavates meetmetes ja sümptomaatilises ravis. Tüsistuste, nt hüpotensiooni, neerupuudulikkuse, krambihoogude, seedetrakti häire ja hingamise depressiooni puhul tuleb kasutada toetavat ja sümptomaatilist ravi.

Ulatusliku valguga seondumise ja ekstensiivse metabolismi tõttu ei ole spetsiaalsetest ravivõtetest nagu diureesi forsseerimine, dialüüs või hemoperfusioon tõenäoliselt abi MSPVA-de, sh diklofenaki organismist väljutamisel.

Potentsiaalselt ohtliku annuse manustamisel võib kaaluda aktiivsöe manustamist ja eluohtliku annuse manustamisel maosisu eemaldamist (nt oksendamine, maoloputus).

5. FARMAKOLOOGILISED OMADUSED

5.1 Farmakodünaamilised omadused

Farmakoterapeutiline rühm: mittesteroidsed põletiku- ja reumavastased ained; äädikhappe derivaadid ja sarnased ained, ATC-kood: M01AB05

Toimemehhanism Diclac 100 mg sisaldab diklofenaknaatriumi, mittesteroidset koostisainet, millel on väljendunud reuma-, põletiku- ja valuvastased ning palavikku langetavad omadused. Toimemehhanismi aluseks peetakse katseliselt tõestatud prostaglandiinide sünteesi inhibeerimist. Prostaglandiinid mängivat suurt rolli põletiku, valu ja palaviku põhjustajatena. In vitro ei pärsi diklofenaknaatrium proteoglükaani biosünteesi kõhres, kui kontsentratsioon on ekvivalentne inimesel saavutatud kontsentratsiooniga. Farmakodünaamilised toimed Reumaatiliste haiguste korral tekitavad diklofenaki põletikuvastased ja analgeetilised omadused kliinilise ravivastuse, millele on iseloomulik nähtude ja sümptomite, nagu rahuolekuvalu, liigutustega kaasnev valu, hommikune jäikus ja liigeste turse, märkimisväärne leevenemine, samuti paraneb funktsioon. Trauma- ja operatsioonijärgsete põletikuliste seisundite korral leevendab diklofenak kiiresti nii spontaanset kui ka liigutustega kaasnevat valu ning vähendab põletikulist turset ja haavaturset. Kliinilised uuringud on veel näidanud, et diklofenak võib leevendada primaarse düsmenorröa korral esinevat valu ja verejooksu.

Diklofenaki 75 mg ja 100 mg toimeainet prolongeeritult vabastavad tabletid on eriti sobivad patsientidele, kelle kliinilist pilti arvestades on asjakohane 75 mg või 100 mg ööpäevane annus. Võimalus kirjutada ravim välja ühe ööpäevase annusena lihtsustab tunduvalt pikaajalist ravi ja aitab vältida annustamisvigu. Samuti võimaldavad diklofenaki 75 mg toimeainet prolongeeritult vabastavad

tabletid maksimaalse ööpäevase annuse 150 mg tasakaalustatud manustamist skeemiga kaks korda ööpäevas.

5.2 Farmakokineetilised omadused

I Diklofenaki süsteemne saadavus toimeainet prolongeeritult vabastavatest tablettidest on sarnane sellega, mis saavutatakse sama diklofenakiannuse manustamisel gastroresistentsete tablettidena. Toimeaine aeglasema vabanemise tõttu diklofenaki toimeainet prolongeeritult vabastavatest tablettidest on saavutatav maksimaalne kontsentratsioon väiksem kui see, mida täheldatakse gastroresistentsete tablettide manustamisel. Toimeainet prolongeeritult vabastavate tablettide korral puudub toidul kliiniliselt oluline mõju diklofenaki imendumisele ja süsteemsele saadavusele. Määratavad plasmakontsentratsioonid on tuvastatavad 24 tundi pärast diklofenaki toimeainet prolongeeritult vabastavate tablettide manustamist. Kuna ligikaudu pool diklofenakist metaboliseerub selle esmasel passaažil läbi maksa (esmasainevahetuse efekt), on kontsentratsioonikõvera alune pindala (AUC) pärast suukaudset või rektaalset manustamist ligikaudu poole väiksem kui pärast samaväärse parenteraalse annuse manustamist.

Farmakokineetilised omadused ei muutu pärast korduvat manustamist. Soovitatavatest manustamisintervallidest kinnipidamisel kumuleerumist ei esine.

Jaotumine 99,7% diklofenakist seondub seerumi valkudega, peamiselt albumiiniga (99,4%). Arvestuslik näiv jaotusruumala on 0,12 kuni 0,17 l/kg. Diklofenak tungib sünoviaalvedelikku, kus maksimaalne kontsentratsioon on mõõdetud 2 kuni 4 tundi pärast maksimaalse kontsentratsiooni saabumist plasmas. Sünoviaalvedelikus on näiv eliminatsiooni poolväärtusaeg 3 kuni 6 tundi. Kaks tundi pärast maksimaalse plasmakontsentratsiooni saabumist on toimeaine kontsentratsioon sünoviaalvedelikus juba suurem kui plasmas ja see jääb suuremaks kuni 12-ks tunniks. Ühel imetaval emal tuvastati diklofenaki väike kontsentratsioon (100 ng/ml) rinnapiimas. Rinnapiima saava imiku poolt alla neelatav kogus on hinnanguliselt ekvivalentne annusega 0,03 mg/kg ööpäevas.

Biotransformatsioon Diklofenaki biotransformatsioon toimub osaliselt puutumatu molekuli glükuronidatsiooni teel, kuid peamiselt üksik- ja multihüdroksüleerumise ning metoksüleerumise teel, mille tulemuseks on mitmed fenoolmetaboliidid (3'-hüdroksü-, 4'-hüdroksü-, 5-hüdroksü-, 4',5-dihüdroksü- ja 3'-hüdroksü-4'- metoksü-diklofenak), millest enamik konjugeeritakse glükuroniidkonjugaatideks. Kaks nendest fenoolmetaboliitidest on bioloogiliselt aktiivsed, kuid palju vähemal määral kui diklofenak. Eritumine Diklofenaki kogu süsteemne kliirens plasmast on 263 ± 56 ml/min (keskmine väärtus ± SD). Lõplik poolväärtusaeg plasmas on 1 kuni 2 tundi. Neljal metaboliidil, millest 2 on aktiivsed, on samuti lühike poolväärtusaeg - 1 kuni 3 tundi. Üks metaboliit, 3’-hüdroksü-4-metoksü-diklofenak, omab palju pikemat poolväärtusaega plasmas. See metaboliit on siiski praktiliselt inaktiivne. Ligikaudu 60% manustatud annusest eritub uriiniga intaktse molekuli glükuroniidkonjugaadi ja metaboliitidena, millest enamus on samuti konverteeritud glükuroniidkonjugaatideks. Muutumatu toimeainena eritub vähem kui 1%. Ülejäänud annus elimineeritakse metaboliitidena sapi ja väljaheitega.

Lineaarsus/mittelineaarsus Imendunud kogus on lineaarne annuse suurusega.

Patsientide erirühmad

Eakad Ravimi imendumise, metabolismi ja eritumise suhtes ei ole täheldatud olulisi vanusest sõltuvaid erinevusi. Neerukahjustus Neerukahjustusega patsientidel ei saa üksikannuse kineetika põhjal järeldada muutumatu toimeaine kuhjumist, kui rakendatakse tavapärast annustamisskeemi. Kui kreatiniini kliirens on väiksem kui 10 ml/min, on hüdroksümetaboliitide arvestuslik püsikontsentratsioon plasmas ligikaudu 4 korda suurem kui normaalsetel isikutel. Sellele vaatamata erituvad metaboliidid lõpuks sapi kaudu.

Maksakahjustus Kroonilise hepatiidi või mitte-dekompenseeritud maksatsirroosiga patsientidel on diklofenaki farmakokineetika ja metabolism samasugused kui ilma maksahaiguseta patsientidel.

5.3 Prekliinilised ohutusandmed

Diklofenaki akuutse ja kroonilise toksilisuse, genotoksilisuse, mutageensuse ja kartsinogeensuse prekliinilised uuringud ei ole näidanud ettenähtud terapeutilises annuses kahjulikku toimet inimesele. Standardsetes prekliinilistes loomkatsetes ei avaldanud diklofenak hiirtele, rottidele ega küülikutele teratogeenset toimet. Diklofenak ei avaldanud mõju rottide viljakusele. Välja arvatud minimaalne toksiline toime lootele emasloomale toksilise annuse juures, ei mõjutanud see järglaste pre-, peri- ega postnataalset arengut. MSPVA (sealhulgas diklofenak) manustamine pärssis küülikutel ovulatsiooni ning implantatsiooni ja platsenta moodustumist rotil ja põhjustas enneaegse arterioosjuha sulgumise tiinel rotil. Rotil seostati diklofenaki emasloomale toksilisi annuseid düstookia, pikenenud gestatsiooni, loote vähenenud elulemuse ja emakasisese kasvu peetumisega. Diklofenaki nõrgad toimed nii reproduktiivsuse parameetritele ja sünnitusele kui ka arterioosjuha emakasisesele ahenemisele on seotud selle klassi prostaglandiini sünteesi inhibiitorite farmakoloogiliste tagajärgedega (vt lõigud 4.3 ja 4.6).

6. FARMATSEUTILISED ANDMED

6.1 Abiainete loetelu

Magneesiumstearaat Laktoos Metüülhüdroksüpropüültselluloos

6.2 Sobimatus

Ei kohaldata.

6.3 Kõlblikkusaeg

4 aastat.

6.4 Säilitamise eritingimused

See ravimpreparaat ei vaja säilitamisel eritingimusi.

6.5 Pakendi iseloomustus ja sisu

100 mg toimeainet prolongeeritult vabastav tablett; 20 tk, 50 tk või 100 tk pakendis

6.6 Erihoiatused ravimpreparaadi hävitamiseks

Erinõuded puuduvad.

7. MÜÜGLOA HOIDJA

Sandoz d.d. Verovškova 57 SI-1000 Ljubljana Sloveenia

8. MÜÜGILOA NUMBER

368001

9. ESMASE MÜÜGILOA VÄLJASTAMISE / MÜÜGILOA UUENDAMISE KUUPÄEV

Müügiloa esmase väljastamise kuupäev: 07.12.2001 Müügiloa viimase uuendamise kuupäev: 13.12.2011

10. TEKSTI LÄBIVAATAMISE KUUPÄEV

Veebruar 2026