50% +50%

Pakendi infoleht: teave kasutajale

Enne ravimi kasutamist lugege hoolikalt infolehte, sest siin on teile vajalikku teavet.

• Hoidke infoleht alles, et seda vajadusel uuesti lugeda.
• Kui teil on lisaküsimusi, pidage nõu oma arsti või meditsiiniõega.
• Ravim on välja kirjutatud üksnes teile. Ärge andke seda kellelegi teisele. Ravim võib olla neile kahjulik, isegi kui haigusnähud on sarnased.
• Kui teil tekib ükskõik milline kõrvaltoime, pidage nõu oma arsti või meditsiiniõega. Kõrvaltoime võib olla ka selline, mida selles infolehes ei ole nimetatud. Vt lõik 4.

Infolehe sisukord

1. Mis ravim on Entonox ja milleks seda kasutatakse

Entonox on valmis gaasisegu, mis sisaldab 50% dilämmastikoksiidi (meditsiiniline naerugaas, N O) ja 50% hapnikku (meditsiiniline hapnik, O ), mida manustatakse sissehingamise teel. Entonox’i toime Gaasisegust 50% moodustab dilämmastikoksiid. Dilämmastikoksiidil on valuvaigistavad omadused, ta vähendab valuaistingut ja suurendab valuläve. Dilämmastikoksiidil on ka lõdvestav ja kergelt rahustav toime. Need toimed põhinevad dilämmastikoksiidi mõjul teie närvisüsteemi signaalainetele. Hapniku kontsentratsioon segus on 50% - ligikaudu kaks korda rohkem kui välisõhus – ning see tagab sissehingatavas gaasis ohutu hapnikusisalduse. Milleks Entonox’i kasutatakse Entonox’i kasutatakse, kui on vaja valutundlikkuse kadu, mis tekib kui ka kaob kiiresti, ning kui ravitav valuolek on kerge kuni mõõduka tugevuse ja piiratud kestusega. Entonox vähendab valuaistingut juba paari hingetõmbe järel ning mõju kaob mõne minuti jooksul pärast manustamise lõpetamist. Entonox’i võib kasutada täiskasvanutel ja vanematel kui ühe kuu vanustel lastel.

2. Mida on vaja teada enne Entonox’i kasutamist

Ärge kasutage Entonox’i: Enne Entonox’i kasutamist peate arstile ütlema, kui teil on ükskõik milline järgmistest tunnustest/sümptomitest:

• Gaasiga täidetud õõnsused või gaasimullid - kui haiguse tulemusena või mingil muul põhjusel

võib kahtlustada, et kopsude ümber teie rinnakelmeõõnes on õhku või et teie veres või mõnes organis võib olla gaasimulle, nt kui te olete hiljuti käinud sukeldumisvarustusega sukeldumas ja teie veres võib olla gaasimulle, või kui teile on hiljuti tehtud silmahaiguste ravi, mille puhul süstitakse gaasi silmamunasse, nt võrkkesta irdumise vms haiguse korral. Gaasimullid võivad Entonox`i manustamisel suureneda ja seeläbi kahju tekitada.

• Südamehaigus - kui teil on südamepuudulikkus või südamefunktsiooni tugev kahjustus.

Dilämmastikoksiidi kergelt lõdvestav toime südamelihasele võib veelgi kahjustada südametalitlust.

• Kesknärvisüsteemi vigastus - kui teie aju siserõhk on suurenenud, nt ajukasvaja või

ajuverejooksu tagajärjel. Dilämmastikoksiid võib põhjustada rõhu edasist suurenemist ajus ja tekitada võimalikku kahju.

• Vitamiini puudus - kui teil on diagnoositud, kuid ravimata B -vitamiini puudus või foolhappe

puudus, sest dilämmastikoksiidi kasutamine võib B -vitamiini ja foolhappe puudulikkuse sümptomeid halvendada.

• Iileus - kui teil on tugev ebamugavustunne kõhus (sümptomid, mis võivad tuleneda soolte

ummistusest). Entonox võib põhjustada soolte edasist laienemist.

• Näo ja lõualuu vigastused, mistõttu näomaski kasutamine on raskendatud või põhjustab riske.

Hoiatused ja ettevaatusabinõud Samuti peate arstile ütlema, kui teil on mõni järgmistest tunnustest/sümptomitest:

• Teadvushäired ja pidev segaduses olek - öelge oma arstile, kui te ei tunne end hästi või kui

tunnete, et ei ole trauma või haiguse tõttu täiesti ärkvel. See on oluline, sest Entonox’is sisalduva dilämmastikoksiidi rahustava toime tõttu on risk täiendava rahustava toime tekkeks, mis võib mõjutada teie loomulikke kaitsereflekse.

• Ebamugavustunne kõrvas - näiteks kõrvapõletik. Entonox võib suurendada rõhku keskkõrvas.
• Krooniline obstruktiivne kopsuhaigus (KOK) - sest hapniku kasutamine võib põhjustada

hingamise halvenemist.

• Esineb või on esinenud ravimite kuritarvitamist, sest on suurem risk sõltuvuse kujunemiseks

dilämmastikoksiidi suhtes, kui seda korduvalt manustada. Teie arst otsustab, kas ravi Entonox’iga on teie puhul võimalik.

• Vitamiini puudus - kui teil kahtlustatakse B -vitamiini puudust või foolhappe puudust, sest

dilämmastikoksiidi kasutamine võib B -vitamiini ja foolhappe puudulikkuse sümptomeid halvendada. Arst otsustab, kas Entonox on teie jaoks sobiv ravim. Korduv või pikaajaline dilämmastikoksiidi manustamine võib tõsta riski B -vitamiini puuduseks, mis võib viia luuüdi või närvisüsteemi kahjustuseni. Teie arst võib määrata vereanalüüsid enne ja pärast ravi, et hinnata võimalikke B -vitamiini puuduse tagajärgi. Muud ravimid ja Entonox Teatage oma arstile või meditsiiniõele, kui te kasutate, olete hiljuti kasutanud või kavatsete kasutada mis tahes muid ravimeid.

• Metotreksaat nt artriidi raviks. Entonox’i kasutamine koos metotreksaadiga võib mõjutada teie

vererakkude arvu.

• Muud ravimid, mis mõjutavad aju või aju funktsiooni, nt bensodiasepiinid (rahustid) või

morfiinisarnased ravimid, te peate sellest rääkima oma arstile. Entonox võib suurendada nende ravimite toimeid. Entonox koos teiste kesknärvisüsteemi mõjutavate ravimitega suurendab riski kõrvaltoimete tekkeks.

• Bleomütsiin (vähiravim) või amiodaroon (südame rütmihäirete ravim) enne Entonox’i kasutamist,

kuna kõrge hapnikusisalduse tõttu on võimalus toksiliste toimete tekkeks kopsudele.

• Nitrofurantoiin või sarnaseid antibiootikumid (nakkuste ravi).

Entonox suurendab nende ravimite kõrvaltoimeid. Rasedus, imetamine ja viljakus Kui te olete rase, imetate või arvate end olevat rase või kavatsete rasestuda, pidage enne selle ravimi teile manustamist nõu oma arsti või meditsiiniõega.

Entonox’i võib kasutada raseduse ajal, kui arst peab seda kliiniliselt vajalikuks. Seda võib kasutada ka sünnituse ajal. Kui seda kasutatakse vahetult enne sünnitust, tuleb teie vastsündinut jälgida hingamisraskuste (respiratoorne depressioon) ja teiste kõrvaltoimete tekke suhtes.

Entonox’i võib kasutada rinnaga toitmise perioodil, kuid ei tohi kasutada rinnaga toitmise ajal.

Autojuhtimine ja masinatega töötamine Pidage meeles, et pärast Entonox’i kasutamist vajate aega taastumiseks. Entonox’is sisalduva dilämmastikoksiidi toime kaob organismist lühiajalise sissehingamise järel kiiresti. Mõju kognitiivsetele võimetele võib kesta mitu tundi. Ohutuse huvides vältige autojuhtimist, masinatega töötamist või keeruliste ülesannete täitmist, kuni olete täiesti taastunud (vähemalt 30 minutit). Küsige alati meditsiinitöötajalt nõu, kas tohite autot juhtida.

3. Kuidas Entonox’i kasutada

Entonox’i manustatakse alati meditsiinipersonali juuresolekul, kes seda tüüpi ravimit tunnevad. Entonox’i kasutamise ajal peab teid ja ravimi manustamist jälgima, et tagada ohutu manustamine. Manustamise järel jälgib teid taastumiseni pädev meditsiinipersonal.

Kasutage seda ravimit alati täpselt nii, nagu arst või meditsiiniõde on teile selgitanud. Kui te ei ole milleski kindel, pidage nõu oma arsti või meditsiiniõega. Arst või meditsiiniõde peab teile selgitama, kuidas Entonox’i kasutada, kuidas Entonox toimib ja millist mõju selle kasutamine avaldab.

Tavaliselt te hingate Entonox’i spetsiaalse ventiili külge kinnitatud näomaski kaudu, mis tähendab, et te reguleerite gaasi voolu enda hingamisega. Ventiil on avatud ainult sissehingamise kestel. Entonox’i võib manustada ka nn ninamaski kaudu. Maski tüübist olenemata tuleb maskiga hingata tavapäraselt.

Kasutamine lastel Lastele, kes ei ole ise võimelised juhiseid mõistma ja järgima, võib Entonox’i manustada pädeva meditsiinitöötaja järelevalve all, kes saab aidata maski paigal hoida ja jälgib hoolikalt manustamist. Sellisel juhul võib Entonox’i manustada pideva voona.

Pärast Entonox’i kasutamist puhake ja taastuge, kuni tunnete, et olete vaimselt taastunud.

Ohutusalased ettevaatusabinõud

• Ruumis, kus kasutatakse Entonox’i, on suitsetamine ja lahtise leegi kasutamine rangelt keelatud.
• Entonox on mõeldud vaid meditsiiniliseks kasutamiseks.

Vaadake ka gaasiballoonide säilitamise ja käsitlemise juhiseid (5. „Kuidas Entonox’i säilitada“).

Kui te kasutate Entonox’i rohkem kui ette nähtud On väga ebatõenäoline, et te saate liiga palju gaasi, kuna manustatava gaasi kogus ja gaasisegu koostis on kindlaks määratud (sisaldab 50% dilämmastikoksiidi ja 50 % hapnikku). Kui te hingate kiiremini kui tavaliselt ja saate seeläbi rohkem dilämmastikoksiidi, kui tavapärase hingamise käigus, võite tunda end märgatavalt väsinuna ja mõnevõrra segaduses olevana. Sellisel juhul teavitage koheselt meditsiinitöötajat ja lõpetage Entonox’i kasutamine. Kui teil on lisaküsimusi selle ravimi kasutamise kohta, pidage nõu oma arsti või meditsiiniõega.

4. Võimalikud kõrvaltoimed

Nagu kõik ravimid, võib ka see ravim põhjustada kõrvaltoimeid, kuigi kõigil neid ei teki.

Sage (võib mõjutada kuni 1 inimest 10-st): Pearinglus, peapööritustunne, eufooria, iiveldus ja oksendamine.

Aeg-ajalt (võib mõjutada kuni 1 inimest 100-st): Tugev väsimus. Survetunne keskkõrvas, kui Entonox’i kasutatakse pikema aja kestel. See tuleneb sellest, et Entonox suurendab rõhku keskkõrvas. Kõhupuhitus, kuna Entonox suurendab aeglaselt gaaside hulka sooltes.

Teadmata (esinemissagedust ei saa hinnata olemasolevate andmete alusel): Toimed närvide talitlusele, tuimuse ja nõrkuse tunne, tavaliselt jalgades. Toimed luuüdile, mis võivad põhjustada aneemiat (punaliblede arvu langus veres) ja leukopeeniat (valgeliblede arvu langus veres). Samuti võite pärast ravimi kasutamise lõpetamist kogeda peavalu ja olla segaduses. Äärmiselt harva on esinenud psühhiaatrilisi kõrvaltoimeid, näiteks psühhoosi, segaduses olekut ja ärevust. Hingamisraskused. Sõltuvus. Generaliseerunud krambihood.

Kõrvaltoimetest teavitamine Kui teil tekib ükskõik milline kõrvaltoime, pidage nõu oma arsti või meditsiiniõega. Kõrvaltoime võib olla ka selline, mida selles infolehes ei ole nimetatud. Kõrvaltoimetest võite ka ise teavitada www.ravimiamet.ee kaudu. Teavitades aitate saada rohkem infot ravimi ohutusest.

5. Kuidas Entonox’i säilitada

Hoidke seda ravimit laste eest varjatud ja kättesaamatus kohas.

Ärge kasutage seda ravimit pärast kõlblikkusaega, mis on märgitud gaasiballoonil.

Mitte hoida temperatuuril alla -5°C. Kui on kahtlus, et Entonox’i on hoitud liiga jahedates tingimustes, peab balloone enne kasutamist vähemalt 48 tundi hoidma horisontaalasendis temperatuuril, mis on kõrgem kui +10(cid:176) C. Hoida balloone meditsiiniliste gaaside jaoks mõeldud lukustatud ruumis. Hoida eemal kergesti süttivatest materjalidest. Kasutada ainult hästi ventileeritavates ruumides. Mitte suitsetada. Ei tohi kokku puutuda suure kuumusega. Tulekahju ohu korral viia ohutusse paika. Hoida balloon puhtana, kuivana ning vabana õlist ja rasvainest. Veenduda, et balloon ei saaks lööke ega kukuks. Hoida ja transportida suletud ventiiliga. Aur võib põhjustada uimasust ja pearinglust.

6. Pakendi sisu ja muu teave

Mida Entonox sisaldab

• Toimeained on: dilämmastikoksiid 50% = meditsiiniline naerugaas (keemiline tähistus N O) ja

hapnik 50% = meditsiiniline hapnik (keemiline tähistus O ).

• Entonox ei sisalda abiaineid.

Kuidas Entonox välja näeb ja pakendi sisu Entonox on värvitu, lõhnata ja maitseta gaas, mida tarnitakse balloonis, mis on gaasivoo reguleerimiseks varustatud ventiiliga. Ravimvorm: meditsiiniline surugaas. Ballooni õlg on tähistatud valge ja sinisega (hapnik/dilämmastikoksiid). Ballooni korpus on valge (meditsiiniline gaas). Ballooni suurus liitrites 2 5 10

Kõik pakendi suurused ei pruugi olla müügil. Müügiloa hoidja ja tootja Müügiloa hoidja: Linde Sverige AB Rättarvägen 3 16968 Solna Rootsi

Tootjad: Linde Gas AB Baltzar von Platens gata 4-6 SE-749 47 Enköping Rootsi

Linde France 16 avenue de la Saudrune Zone industrielle du Bois Vert 31 120 Portet sur Garonne Prantsusmaa Linde Gaz Polska Sp. z o.o. ul. Żwirowa 4 33-100 Tarnów Poola

LINDE GAZ POLSKA Sp. z o. o. Oddział w Warszawie ul. Kasprowicza 132 01-949 Warszawa Poola

Lisaküsimuste tekkimisel selle ravimi kohta pöörduge palun müügiloa hoidja kohaliku esindaja poole. AS Linde Gas Valukoja 8 11415 Tallinn Eesti Tel: 6 504 500

See ravimpreparaat on saanud müügiloa Euroopa Majanduspiirkonna liikmesriikides järgmiste nimetustega: Austria LIVOPAN Belgia RELIVOPAN

Eesti ENTONOX Hispaania ENTONOX Holland RELIVOPAN Island LIVOPAN Itaalia LIVOPAN Kreeka ENTONOX Küpros ENTONOX Leedu ENTONOX Luksemburg RELIVOPAN Läti ENTONOX Norra LIVOPAN Poola ENTONOX Portugal LIVOPAN Rootsi LIVOPAN Rumeenia ENTONOX Saksamaa LIVOPAN Slovakkia ENTONOX Soome LIVOPAN Taani LIVOPAN Tšehhi Vabariik ENTONOX Ungari LIVOPAN

Infoleht on viimati uuendatud novembris 2021.

Järgmine teave on ainult tervishoiutöötajatele: Ohutusalased ettevaatusabinõud Naistel, kes raseduse ajal puutuvad töökeskkonnas korduvalt kokku dilämmastikoksiidi sissehingamisega, ei ole täheldatud kahjulikku mõju lootele, kui kasutatakse sobivat õhupuhastus- või ventilatsioonisüsteemi. Täiendava info saamiseks loe Ravimi omaduste kokkuvõtet. Dilämmastikoksiidiga töötamisel tuleb järgida erihoiatusi. Dilämmastikoksiidi tuleb manustada vastavalt kohalikele juhenditele. Entonox’i tohib kasutada vaid ruumides, mis on hästi ventileeritud ja kus on olemas erivarustus, mis eemaldab liigset gaasi. Õhupuhastussüsteemi kasutamine ja hea ventilatsiooni tagamine hoiavad ära naerugaasi liigse kontsentratsiooni ruumi õhus. Naerugaasi kõrge kontsentratsioon ruumi õhus võib põhjustada negatiivseid toimed personali või läheduses olevate inimeste tervisele. Naerugaasi kontsentratsiooni ruumi õhus reguleerivad riiklikud juhised ning määratud kontsentratsiooni ei tohi ületada. Need on nn hügieenialased piirväärtused, mida väljendatakse sageli aja keskmise piirnormina, tööpäeva keskmise väärtusena ja lühiajalise toime piirnormina (lühiajalise toime keskmine väärtus). Nimetatud väärtusi ei tohi ületada, et oleks tagatud töötajate ohutus. Korduv manustamine või kokkupuude dilämmastikoksiidiga võib põhjustada sõltuvust. Ettevaatlik peab olema tervishoiutöötajatega, kellel on tööalane kokkupuude dilämmastikoksiidiga.

 Ballooni ventiil tuleb avada aeglaselt ja ettevaatlikult.  Kui tekib tulekahju või seadet ei kasutata, lülitage see välja.  Kasutamise ajal peab balloon olema fikseeritud sobivale tugiseadmele.  Kui rõhk balloonis on langenud sel määral, et näidik asub skaala kollasel osal, tuleb kaaluda gaasiballooni väljavahetamist.  Kui ballooni jääb vähesel määral gaasi, peab ballooni ventiil olema suletud. Oluline on ballooni jätta veidi gaasi, et kaitsta seda kontamineerumise eest.

 Pärast kasutamist tuleb ballooni ventiil käega sulgeda. Vähendage survet regulaatoris või ühenduskohas.

RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE

1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS

ENTONOX 50%/50% meditsiiniline surugaas

2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS

Dilämmastikoksiid (N O, meditsiiniline naerugaas) 50% v/v ja hapnik (O , meditsiiniline hapnik) 50 % v/v rõhuga 170 baari (15 C) Abiainete täielik loetelu vt lõik 6.1.

3. RAVIMVORM

Meditsiiniline surugaas Värvitu, lõhnata gaas

4. KLIINILISED ANDMED

4.1 Näidustused

Lühiajalise nõrga kuni keskmise valu ravi, kui soovitakse kiiret analgeesia algust ja lõppemist. Võib kasutada kõigil vanuserühmadel, v.a alla 1 kuu vanused lapsed.

4.2 Annustamine ja manustamisviis

Entonoxi tohivad manustada üksnes pädevad töötajad, kellel on käepärast korralik elustamisaparatuur. Dilämmastikoksiidiga töötamisel peab järgima erihoiatusi. Dilämmastikoksiidiga töötamisel peab järgima kohalikke nõudeid.

Annustamine Entonoxi manustamist tuleb alustada veidi enne valuvaigistava toime avaldumise vajadust. Valuvaigistav toime algab 4...5 hingetõmbe järel ja saavutab maksimumi 2...3 minuti jooksul. Entonoxi manustamine peab jätkuma kogu valuliku protseduuri kestel või seni, kuni valuvaigistavat mõju soovitakse. Manustamise/sissehingamise lõppedes kaob ravimi toime kiiresti, mõne minuti jooksul. Lapsed Ei ole eraldi soovitusi annustamise kohta lastel.

Manustamisviis Entonoxi tuleb manustada inhalatsiooni abil spontaanse hingamisega patsiendile näomaski kaudu. Entonoxi manustamist reguleerib patsiendi hingamine. Kui maski korralikult suu ja nina ees hoitakse ja selle kaudu hingatakse, avaneb nn „alarõhuklapp“, Entonox voolab seadmest välja ning seda manustatakse patsiendile hingamisteede kaudu. Sissehingamine toimub kopsude kaudu.

Hambaravis soovitatakse kasutada topeltmaski; alternatiivina võib kasutada ka piisava puhastamisega/ventilatsiooniga ninamaski või nina-suumaski.

Ei soovitata manustada endotrahheaaltoru kaudu. Kui Entonoxi on vaja manustada endotrahheaaltoru kaudu hingavatel patsientidel, tohivad ravimit manustada ainult anesteesias pädevad tervishoiutöötajad.

Olenevalt patsiendi individuaalsest valu taluvusest võib olla vajalik manustada täiendavalt valuvaigistit.

Entonoxi tohib manustada ainult personal, kellel on oskused selle manustamiseks. Entonoxi tohib manustada ainult seadmeid ja ravimi toimeid tundvate isikute järelevalve all või nende juhendamisel. Entonoxi tohib manustada vaid siis, kui hapniku lisamise võimalus ning elustamisvahendid on kergesti kättesaadavad.

Kõige parem on, kui patsient Entonoxi manustamise ajal ise maski hoiab. Patsienti tuleb juhendada maski näo ees hoida ja tavapäraselt hingata. See on täiendav ohutusmeede üleannustamise ohu ärahoidmiseks. Kui patsiendile manustatakse mingil põhjusel rohkem Entonoxi kui vajalik ning patsient muutub uimaseks, pillab patsient maski käest ja ravimi manustamine lakkab. Ruumiõhku hingates kaob Entonoxi toime kiiresti ja patsient tuleb uuesti teadvusele.

Entonoxi tuleks eelistatult kasutada patsientide puhul, kes on võimelised aparatuuri ja maski kasutamise juhistest aru saama ja neid järgima. Kuna eksisteerib suur oht, et patsient võib jääda väga uimaseks ja kaotada teadvuse, peab sellist manustamisviisi siiski kasutama ainult kontrollitud tingimustes. Gaasi manustamine pideva voona on lubatud ainult pädeva personali juuresolekul ja kui käepärast on seadmed väljendunud sedatsiooni/teadvuse kaotuse ilmingute vähendamiseks. Ravimi manustamisel pideva voona tuleb silmas pidada hingamisteede reflekside inhibeerimise võimalikku ohtu ning käepärast peab olema varustus avatud hingamisteede säilitamiseks ja lisahapniku andmiseks.

Manustamise lõppedes lastakse patsiendil rahulikes ja kontrollitud tingimustes taastuda ligikaudu 5 minutit või kuni patsiendi erksus/teadvus on piisavalt taastunud.

Riskiteguriteta patsientidele võib Entonoxi hematoloogilise uuringuta manustada kuni 6 tundi (vt lõik 4.4).

Lapsed Lastele, kes ei ole ise võimelised juhiseid mõistma ja järgima, võib Entonoxi manustada pädeva meditsiinitöötaja järelevalve all, kes saab aidata maski paigal hoida ja jälgib hoolikalt manustamist. Sellisel juhul võib Entonoxi manustada pideva voona.

4.3 Vastunäidustused

Entonoxi sissehingamisel võivad dilämmastikoksiidi parema difuussuse tõttu laieneda gaasimullid (gaasemboolia) ja suletud, gaasiga täidetud ruumid. Seetõttu on Entonoxi kasutamine vastunäidustatud:

• pneumotooraksi, pneumoperikardi, raske emfüseemi, gaasemboolia või raske peatrauma sümptomitega patsientidel;
• pärast hiljutist sukeldumist dekompressioontõve ohu esinemisel (lämmastiku mullid);
• pärast hiljutist tehisvereringe tekitamist tehisvereringeaparaadiga või koronaaršunteerimist tehisvereringeaparaadita;
• patsientidel, kellel on hiljuti teostatud gaaside intraokulaarne süstimine (nt SF , C F ), kuni gaasi täieliku imendumiseni, kuna gaasimullide täiendav laienemine võib põhjustada pimedaks jäämist;
• seedetrakti ulatusliku gaasilise laienemisega patsientidel.

Entonox on samuti vastunäidustatud:

• südamepuudulikkuse või südame funktsioonihäirega patsientidel (nt pärast südameoperatsiooni), et vältida südamefunktsiooni edasist halvenemist;
• püsiva segasuse, kognitiivsete funktsioonide muutuste või muude suurenenud intrakraniaalrõhu võimalike tunnustega patsientidel, kuna dilämmastikoksiid võib intrakraniaalrõhku veelgi suurendada;
• alanenud teadvuse või häiritud koostöövõime ja korralduste järgimise võimega patsientidel, kui dilämmastikoksiidi kasutatakse valu leevendamiseks, kuna täiendav sedatsioon võib vähendada loomulikke kaitsereflekse;
• B -vitamiini või foolhappe puudusega või nende vitamiinide ainevahetusega seotud ensüümsüsteemi diagnoositud geneetilise häirega patsientidel;
• näovigastusega patsientidel, kui näomaski kasutamine võib olla keeruline või ohtlik.

4.4 Erihoiatused ja ettevaatusabinõud kasutamisel

Kui gaasi manustatakse pideva voona, tuleb silmas pidada väljendunud sedatsiooni ja teadvusetuse riski ning kaitserefleksidele (nt toidu tagasiheide ja hingamine) avaldatavat mõju.

Dilämmastikoksiid võib difundeeruda õhuga täidetud ruumidesse. Entonox võib seega suurendada rõhku keskkõrvas ja teistes õhuga täidetud õõnsustes.

Patsientidel, kes võtavad muid tsentraalselt toimivaid ravimeid, nt morfiini derivaate ja/või bensodiasepiine, võib Entonoxi samaaegne kasutamine põhjustada sedatsiooni tugevnemist ning seega avaldada mõju hingamisele, vereringele ja kaitserefleksidele. Kui Entonoxi on vaja manustada sellistele patsientidele, tuleb seda teha vastava väljaõppe saanud personali järelevalve all (vt lõik 4.5).

Entonoxi peab kasutama ettevaatlikult patsientidel, kellel kemoretseptori tundlikkus/funktsioon on häiritud (nt krooniline obstruktiivne kopsuhaigus - KOK) hapniku suhteliselt suure sisalduse (50 vol.%) tõttu. Suure hapnikukoguse sissehingamine võib sellistel patsientidel põhjustada respiratoorset depressiooni ja suurendada PaCO2.

Pärast Entonoxi kasutamise lõpetamist difundeerub dilämmastikoksiid kiiresti verest alveoolidesse. Kiire dilutsiooni tõttu võib hapniku kontsentratsioon alveoolides väheneda ja tekkida difusiooni hüpoksia. Seda saab ennetada lisahapniku andmisega.

Pärast Entonoxi manustamise lõpetamist tuleb patsiendil soovitada nõuetekohase järelevalve all taastuda, kuni Entonoxi kasutamisest tingitud võimalikud riskid on vähenenud ja patsient on piisavalt taastunud. Patsiendi taastumist peab hindama tervishoiutöötaja. Mõju DNA sünteesile on üks võimalikest põhjustest, miks dilämmastikoksiid loomkatsetes mõjutab vererakkude moodustamist ning põhjustab kahjustusi lootele.

Tööalane kokkupuude, töökeskkonna saastumine Täheldatud on meditsiinitöötajate ja parameedikute viljakuse vähenemist pärast korduvat kokkupuudet dilämmastikoksiidiga halva ventilatsiooniga ruumides. Hetkel ei saa kinnitada ega välistada põhjuslikku seost nimetatud juhtumite ja dilämmastikoksiidiga kokkupuutumise vahel. On oluline, et dilämmastikoksiidi sisaldus ümbritsevas õhus hoitakse võimalikult madal ja allpool riiklikult kehtestatud piirväärtust. Ruumid, kus Entonoxi kasutatakse, peavad olema korralikult ventileeritud ja/või varustatud õhupuhastusseadmetega, et dilämmastikoksiidi kontsentratsioon ruumiõhus püsiks allpool riiklikku hügieenialast piirväärtust; alati peab järgima riiklikult kohaldatavaid väärtusi, aja keskmist piirnormi, tööpäeva keskmist väärtust ja lühiajalise toime piirnormi.

Tuleb ära tunda võimalikku ravimi kuritarvitamist. Korduv manustamine või kokkupuude dilämmastikoksiidiga võib põhjustada sõltuvust. Ettevaatlik peab olema nende patsientidega, kellel on teadaolevalt esinenud ainete kuritarvitamist või tervishoiutöötajatega, kellel on tööalane kokkupuude dilämmastikoksiidiga.

Dilämmastikoksiid inaktiveerib B -vitamiini, mis on metioniini süntaasi kaasfaktor. Pärast dilämmastikoksiidi pikaajalist manustamist on seega mõjutatud folaatide ainevahetus ja kahjustatud DNA süntees. Dilämmastikoksiidi pikaajaline või sage manustamine võib põhjustada luuüdi megaloblastilisi muutusi, müeloneuropaatiat ning seljaaju subakuutset kombineeritud degeneratsiooni. Dilämmastikoksiidi ei tohi kasutada ilma hoolika kliinilise järelvalve ja hematoloogilise monitooringuta. Sellistel juhtudel on vajalik konsulteerida hematoloogiga. Hematoloogiline hindamine peab hõlmama megaloblastsete muutuste jälgimist punalibledes ja neutrofiilide hüpersegmentatsiooni. Neurotoksilisus võib esineda ilma aneemia või makrotsütoosita ning B -vitamiini normaalse taseme juures. Patsientidel, kellel on diagnoosimata B -vitamiini 12 12 subkliiniline defitsiit, on esinenud neurotoksilisust pärast ühekordset kokkupuudet dilämmastikoksiidiga anesteesia ajal. Dilämmastikoksiid võib mõjutada B -vitamiini ja foolhappe metabolismi; seepärast tuleb Entonoxi kasutada ettevaatlikult riskipatsientidel, nt patsientidel, kes tarbivad puudulikus koguses B -vitamiini ja/või foolhapet või kellel on nende vitamiinide metabolismiga seotud ensüümsüsteemi geneetiline häire ning puuduliku immuunsüsteemiga patsientidel. Vajadusel tuleb kaaluda asendusravi B - vitamiiniga või foolhappega. Dilämmastikoksiidi ja metotreksaadi samaaegset kasutamist tuleb vältida (vt lõik 4.5). Gaasisegu tuleb hoiustada ja kasutada ainult ruumides, mille temperatuur on kõrgem kui -5 C. Madalamal temperatuuril võib gaasisegu kihistuda ja tulemuseks on hüpoksilise gaasisegu manustamine. Lapsed Entonoxi võib manustada lastele, kes suudavad järgida aparatuuri kasutamise juhiseid. Väikelaste puhul, kes ei ole ise võimelised juhiseid järgima, võib olla vajalik manustamine pideva gaasivoona. Gaasi tohib pideva voona manustada vaid väljaõppe saanud meditsiinipersonal ja kui on käepärast varustus avatud hingamisteede säilitamiseks ja lisahapniku andmiseks (vt ka lõik 4.2.). Pideval manustamisel üle 6 tunni tuleb olla ettevaatlik, sest eksisteerib metioniini süntaasi inhibeerivast mõjust tingitud kliinilise manifestatsiooni oht. Pikemaajalise pideva või korduva kasutamisega peab kaasnema hematoloogiline jälgimine võimalike kõrvaltoimete ohu vähendamiseks.

4.5 Koostoimed teiste ravimitega ja muud koostoimed

Kombinatsioon teiste ravimitega Entonoxis sisalduval dilämmastikoksiidil on kasutamisel teiste inhaleeritavate anesteetikumidega ja/või teiste kesknärvisüsteemi mõjutavate toimeainetega (nt opiaadid, bensodiasepiinid ja teised psühhomimeetikumid) täiendav toime. Kui samaaegselt kasutatakse tsentraalse toimega aineid, tuleb arvesse võtta väljendunud sedatsiooni ja kaitsereflekside vähenemise riski (vt lõik 4.4). Dilämmastikoksiidi kasutamine võimendab metotreksaadi mõju foolhappe ainevahetusele, mille tulemuseks on suurenenud toksilisus, nagu raske, ettearvamatu müelosupressioon ja stomatiit. Kuigi seda toimet saab vähendada kaltsiumfolinaadi manustamisega, tuleb vältida dilämmastikoksiidi ja metotreksaadi samaaegset kasutamist.

Suurenenud hapnikukoguse sissehingamine võib võimendada pulmonaalset toksilisust, mis on seotud toimeainetega, nagu bleomütsiin, amiodaroon, furadantiin ja sarnased antibiootikumid.

Teised koostoimed Entonoxis sisalduv dilämmastikoksiid inaktiveerib B -vitamiini (metioniini süntaasi kaasfaktor), mis mõjutab foolhappe ainevahetust. Seega kahjustab dilämmastikoksiidi pikaajaline manustamine DNA sünteesi. Selle tulemusena võivad tekkida luuüdi megaloblastilised muutused ning võimalik polüneuropaatia ja/või seljaaju subakuutne kombineeritud degeneratsioon (vt lõik 4.8). Seetõttu peab Entonoxi manustamise kestust piirama (vt ka lõik 4.4).

4.6 Fertiilsus, rasedus ja imetamine

Rasedus Suur hulk rasedate kohta saadud andmeid, kellele manustati 1. trimestril ühekordselt dilämmastikoksiidi (rohkem kui 1000 raseda andmed), ei näita väärarengute teket. Peale selle ei ole raseduse ajal kokkupuudet dilämmastikoksiidiga seostatud loote ega vastsündinu toksilisusega. Seega võib dilämmastikoksiidi kasutada raseduse ajal, kui see on kliiniliselt vajalik. Harvadel juhtudel võib dilämmastikoksiid põhjustada vastsündinul hingamisdepressiooni. Kui dilämmastikoksiidi kasutatakse vahetult enne sünnitust, tuleb vastsündinut jälgida hingamisdepressiooni ja samuti teiste võimalike kõrvaltoimete suhtes (vt lõigud 4.4 ja 4.8).

Naistel, kes puutuvad raseduse ajal tööalaselt korduvalt kokku dilämmastikoksiidi sissehingamisega, ei ole täheldatud lootele avalduvate kõrvaltoimete ohtu, kui kasutatakse sobivat õhupuhastus- või ventilatsioonisüsteemi. Sobiva õhupuhastus- või ventilatsioonisüsteemi puudumise korral on teatatud iseeneslikest abortidest ja loote väärarengutest. Need leiud on küsitavad seoses metodoloogiliste küsitavuste ja kokkupuutetingimustega ning edasistes uuringutes ei täheldatud ohtu, kui ruumis kasutati sobivat õhupuhastus- või ventilatsioonisüsteemi (vt lõik 4.4 nõuetekohase õhupuhastus- või ventilatsioonisüsteemi nõuete osas).

Imetamine Kuigi dilämmastikoksiidi eritumise kohta inimese rinnapiima andmed puuduvad, on piimaga imiku poolt märkimisväärne suukaudne manustamine ebatõenäoline, põhinedes dilämmastikoksiidi kiirele eemaldamisele vereringest kopsude kaudu ning vähesele lahustuvusele veres ja kudedes. Pärast lühiajalist kasutamist ei ole vaja rinnaga toitmist katkestada. Seega võib dilämmastikoksiidi kasutada imetamise perioodil, kuid seda ei tohi teha rinnaga toitmise ajal.

Fertiilsus Entonoxi mõju viljakusele kliinilistes annustes on ebaselge. Selle kohta andmed puuduvad (vt ka lõik 5.3). Ei saa välistada potentsiaalset riski viljakusele tingituna sagedasest kokkupuutest töökohal (vt lõik 4.4).

4.7 Toime reaktsioonikiirusele

Entonoxis sisalduv dilämmastikoksiid mõjutab nii kognitiivseid kui psühhomotoorseid funktsioone. Pärast lühiajalist sissehingamist ainsa ainena elimineeritakse dilämmastikoksiid organismist kiiresti ja 20 minutit pärast manustamise lõpetamist esineb harva kahjulikke psühhomeetrilisi mõjusid, samas kui mõju kognitiivsetele võimetele võib kesta mitu tundi. Ainsa valuvaigistava/rahustava ainena kasutamisel ei ole soovitatav juhtida autot ega keerulisi masinaid vähemalt 30 minutit pärast Entonoxi manustamise lõpetamist ning kuni patsiendil on juuresoleva arsti hinnangul taastunud algne mentaalne seisund.

4.8 Kõrvaltoimed

Loetletud kõrvaltoimed pärinevad avalikust teaduslikust meditsiinikirjandusest ja turuletulekujärgsest ohutusjärelevalvest.

Entonoxi pikaajalisel või korduval kasutamisel on täheldatud megaloblastilist aneemiat ja leukopeeniat. Väga suures koguses ja sagedasel manustamisel on täheldatud neuroloogilisi toimeid, näiteks polüneuropaatiat ja müelopaatiat. Kui kahtlustatakse või kinnitatakse B -vitamiini puudulikkust või kui tekivad sümptomid, mis viitavad metioniini süntaasi häirumisele, tuleb patsiendile anda B -vitamiini asendusravi, et vähendada metioniini süntaasi pärssimisega seotud kõrvalnähtude/sümptomite, nagu näiteks leukopeenia, megaloblastiline aneemia, müelopaatia ja polüneuropaatia, tekkimise riski.

B -vitamiini/foolhappe puudulikkusega patsientide puhul tuleb kaaluda teist valuvaigistavat ravi. Kõrvaltoimete kokkuvõte tabelina

Organsüsteemi Väga Sage Aeg-ajalt Harv Väga harv Teadmata (ei saa klass sage ( ≥1/100 (≥ 1/1000 (≥ 1/10 000 (< 1/10 000) hinnata (≥ 1/10) kuni < 1/10) kuni kuni olemasolevate Vere ja - - - - - Megaloblastiline lümfisüsteemi aneemia, häired leukopeenia Psühhiaatrilised - Eufooria - - - Psühhoos, häired segasus, ärevus, Närvisüsteemi - Pearinglus, Tugev - Paraparees Peavalu, häired peapööritus- väsimus müeloneuropaatia, Kõrva ja - - Survetunne - - - labürindi keskkõrvas kahjustused Seedetrakti - Iiveldus, Kõhupuhitus, - - - häired oksendamine suurenenud Respiratoorsed, - - - - - Respiratoorne rindkere ja depressioon mediastiinumi häired Lapsed Lastel ei ole teada mingeid teisi kõrvaltoimeid kui need, mis esinevad täiskasvanutel. Võimalikest kõrvaltoimetest teatamine Ravimi võimalikest kõrvaltoimetest on oluline teatada ka pärast ravimi müügiloa väljastamist. See võimaldab jätkuvalt hinnata ravimi kasu/riski suhet. Tervishoiutöötajatel palutakse kõigist võimalikest kõrvaltoimetest teatada www.ravimiamet.ee kaudu.

4.9 Üleannustamine

Kuna gaasisegu manustamiseks on vajalik patsiendi osalus, on üleannustamise risk väga väike. Kui Entonoxi kasutamise ajal on märgata patsiendi vähenenud erksust, patsient ei vasta või ei reageeri adekvaatselt korraldustele või tekivad muud tugeva sedatsiooni nähud, tuleb manustamine koheselt katkestada. Patsiendile ei tohi manustada Entonoxi uuesti enne, kui tema teadvus on täielikult taastunud. Kui patsiendil täheldatakse Entonoxi kasutamise ajal tsüanoosi, tuleb manustamine koheselt katkestada ja manustada puhast hapnikku, vajadusel abivahendeid kasutades. Eriti pika sissehingamise korral on täheldatud ka pöörduvat neuroloogilist toksilisust ja megaloblastilisi muutusi luuüdis. Dilämmastikoksiidi üleannustamine ja/või hüpoksilise gaasisegu manustamine võib juhtuda, kui varustust hoitakse temperatuuril, mis on madalam kui -5 C. See võib põhjustada gaasisegu kihistumist ja seetõttu võib seadmest manustada liiga kõrge dilämmastikoksiidi kontsentratsiooni, millega kaasneb hüpoksilise gaasisegu manustamise oht.

5. FARMAKOLOOGILISED OMADUSED

5.1 Farmakodünaamilised omadused

Farmakoterapeutiline rühm: teised üldanesteetikumid, ATC-kood: N01AX63

50% kontsentratsioonis on dilämmastikoksiidil analgeetiline toime ning see suurendab mitme valuliku stiimuli puhul valuläve. Analgeetiline toime sõltub peamiselt patsiendi psühholoogiliselt seisundist. Selle kontsentratsiooni (50%) juures on dilämmastikoksiidil piiratud anesteetiline toime. Nende kontsentratsioonide juures on dilämmastikoksiidil rahustav ja lõdvestav toime, kuid patsient on teadvusel ja hõlpsalt äratatav, aga ümbritsevast siiski mõnevõrra eraldunud.

Hapniku 50% kontsentratsioon (rohkem kui kaks korda suurem kui ruumiõhus esinev kontsentratsioon) tagab hea hapnikuga varustatuse ja hemoglobiini optimaalse hapnikuga küllastumise.

5.2 Farmakokineetilised omadused

Dilämmastikoksiidi organismi sisenemine kui ka eritumine toimub ainult kopsude kaudu. Dilämmastikoksiidi madala lahustuvuse tõttu veres ja teistes kudedes toimub vere ja sihtorgani (KNS) küllastumine kiiresti. Need füüsikalis-keemilised omadused selgitavad analgeesia kiiret toimet ja asjaolu, et dilämmastikoksiidi mõju kaob ravimi manustamise lõpetamisel kiiresti. Gaas elimineeritakse ainult väljahingamisel; dilämmastikoksiidi inimorganismis ei metaboliseerita.

Dilämmastikoksiidi kiire hajumine gaasist ja verest selgitab mõningaid vastunäidustusi ja erihoiatusi, mida peab dilämmastikoksiidi/Entonoxi kasutamisel silmas pidama.

5.3 Prekliinilised ohutusandmed

Dilämmastikoksiid Farmakoloogilise ohutuse, korduvtoksilisuse, genotoksilisuse ja kartsinogeensuse prekliinilised uuringud ei ole näidanud kahjulikku toimet inimesele. Pikaajaline pidev kokkupuude 15...50% dilämmastikoksiidiga on tekitanud neuropaatiat lendkoertel, sigadel ja ahvidel. Dilämmastikoksiidi teratogeenset mõju on täheldatud rottidel pärast pikaajalist kokkupuudet tasemetel üle 500 ppm. Tiinetel rottidel, kes puutusid 50...75% dilämmastikoksiidiga kokku 24 tundi igal tiinuse 6. kuni 12. päeval, esines sagedamini loote hukkumist ning ribide ja selgroolülide väärarenguid. Närilistega läbiviidud uuringud näitasid kahjulikku mõju reproduktiivorganitele. Krooniline kokkupuude dilämmastikoksiidi jääkkontsentratsiooniga (≤ 1%) mõjutas negatiivselt isaste ja emaste rottide viljakust (väike annusest sõltuv suundumus resorptsioonide väikese suurenemise ja elussündide vähenemise suhtes). Toimet küülikutele ja hiirtele ei ole kirjeldatud. Eespool kirjeldatud kõrvaltoimeid täheldati pidevate suurte annuste korral, mis ei ole iseloomulikud dilämmastikoksiidi lühiajalise kliinilise kasutamise korral inimestel. Hapnik Prekliinilised uuringud ei ole näidanud kahjulikku toimet inimesele. Prekliiniliste uuringute käigus on mõju täheldatud ainult 50%-st oluliselt suurema hapnikusisalduse korral.

6. FARMATSEUTILISED ANDMED

6.1 Abiainete loetelu

Puudub.

6.2 Sobimatus

Ei kohaldata.

6.3 Kõlblikkusaeg

3 aastat.

6.4 Säilitamise eritingimused

Ravimiga seotud ettevaatusabinõud säilitamisel Mitte hoida temperatuuril alla -5 °C.

Kui tekib kahtlus, et Entonoxi on hoitud liiga jahedates tingimustes, peab balloone enne kasutamist vähemalt 48 tundi hoidma horisontaalasendis temperatuuril, mis on kõrgem kui +10 C.

Ettevaatusabinõud gaasiballoonide ja surugaaside säilitamisel Kokkupuude süttivate materjalidega võib põhjustada tulekahju. Aur võib põhjustada uimasust ja pearinglust. Hoida eemal kergesti süttivatest materjalidest. Kasutada ainult hästi ventileeritavates ruumides. Mitte suitsetada. Ei tohi kokku puutuda suure kuumusega. Tulekahju ohu korral viia ohutusse paika. Hoida balloon puhtana, kuivana ning vabana õlist ja rasvainest. Hoida balloone meditsiiniliste gaaside jaoks mõeldud lukustatud ruumis. Veenduda, et balloon ei saaks lööke ega kukuks. Hoida ja transportida suletud ventiiliga.

6.5 Pakendi iseloomustus ja sisu

Ballooni õlg on tähistatud valge ja sinisega (hapnik/dilämmastikoksiid). Ballooni korpus on valge (meditsiiniline gaas).

Alumiiniumballoon, täitmisrõhk 170 baari 2-liitrine alumiiniumballoon suletava ventiili, integreeritud rõhuregulaatori ja vooluhulgamõõturiga, täitmisrõhk 170 baari. 2-liitrine alumiiniumballoon suletava ventiili ja integreeritud rõhuregulaatoriga, täitmisrõhk 170 baari.

5-liitrine alumiiniumballoon suletava ventiili, integreeritud rõhuregulaatori ja vooluhulgamõõturiga, täitmisrõhk 170 baari. 5-liitrine alumiiniumballoon suletava ventiili ja integreeritud rõhuregulaatoriga, täitmisrõhk 170 baari. 10-liitrine alumiiniumballoon suletava ventiili, integreeritud rõhuregulaatori ja vooluhulgamõõturiga, täitmisrõhk 170 baari. 10-liitrine alumiiniumballoon suletava ventiili ja integreeritud rõhuregulaatoriga, täitmisrõhk 170 baari.

Nagu alltoodud tabelis näha, annab 170 baari ulatuses täidetud balloon atmosfäärirõhu ja 15 °C juures X liitrit gaasi. Ballooni suurus liitrites 2 (170 baari) 5 (170 baari) 10 (170 baari)

Gaasi hulk liitrites 560 1400 2800

Kõik pakendi suurused ei pruugi olla müügil.

6.6 Erihoiatused ravimpreparaadi hävitamiseks ja käsitlemiseks

Kasutus- ja käsitlemisjuhised

Üldine Meditsiinilisi gaase tohib kasutada vaid meditsiinilisel otstarbel.

Erinevat tüüpi gaase tuleb hoida üksteisest eraldi. Tühjad ja täis balloonid tuleb hoida eraldi. Ärge kasutage kunagi õli ega määret, isegi kui ballooni ventiil on kange või kui regulaatorit on raske ühendada. Käsitlege ventiile ja seadmeid puhaste ning määrimata (kätekreem jne) kätega. Kui tekib tulekahju või seadet ei kasutata, lülitage see välja. Tulekahju ohu korral viia ohutusse paika. Kasutage ainult antud gaasisegu (50% N O/50% O ) jaoks mõeldud standardvarustust. Veenduge, et balloonid oleksid enne kasutamist korralikult kinni. Ettevalmistus kasutamiseks Enne kasutamist eemaldage ventiililt tihend ja kaitsekork. Kontrollige, et kiirühenduskoht oleks puhas ning ühendused heas seisukorras. Avage ballooni ventiil aeglaselt – vähemalt pool pööret. Lekke korral sulgege ventiil. Kui balloon lekkimist ei lõpeta, tühjendage balloon õues. Märgistage defektsed balloonid, asetage balloon vigastele balloonidele ette nähtud kohta ning tagastage see tarnijale. LIV-ventiiliga varustatud balloonidel on rõhuregulaator ventiili sisse ehitatud. Seega ei ole eraldi rõhuregulaatorit vaja. LIV-ventiilil on kiirühenduskoht “vajadusel“ maskide ühendamiseks, kuid samuti eraldi ava gaasi pideva voo väljastamiseks, kus saab voogu reguleerida 0...15 l/min.

Ballooni kasutamine Suuri balloone tuleb transportida sobiva balloonikäruga. Olge eriti ettevaatlik, et ühendatud seadmed ei tuleks tahtmatult lahti. Ruumis, kus kasutatakse Entonoxi, on suitsetamine ja lahtise leegi kasutamine rangelt keelatud. Kasutamise ajal peab balloon olema fikseeritud sobivale tugiseadmele. Kui rõhk balloonis on langenud sel määral, et osuti asub kollasel väljal, tuleb kaaluda gaasiballooni väljavahetamist. Kui ballooni jääb vähesel määral gaasi, peab ballooni ventiil olema suletud. Oluline on ballooni jätta veidi gaasi, et kaitsta seda kontamineerumise eest. Pärast kasutamist tuleb ballooni ventiil käega sulgeda. Vähendage survet regulaatoris või ühenduskohas.

7. MÜÜGILOA HOIDJA

Linde Sverige AB Rättarvägen 3 16968 Solna Rootsi

8. MÜÜGILOA NUMBER

846714

9. ESMASE MÜÜGILOA VÄLJASTAMISE/MÜÜGILOA UUENDAMISE KUUPÄEV

Müügiloa esmase väljastamise kuupäev: 27.06.2014 Müügiloa viimase uuendamise kuupäev: 26.06.2019

10. TEKSTI LÄBIVAATAMISE KUUPÄEV

Jaanuar 2025