RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE

1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS

Wipar, 500 mg/60 mg + 500 mg/25 mg õhukese polümeerikattega tabletid

2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS

Päevatabletid (kollane): Üks tablett sisaldab 500 mg paratsetamooli ja 60 mg pseudoefedriinvesinikkloriidi.

Öötabletid (sinine): Üks tablett sisaldab 500 mg paratsetamooli ja 25 mg difenhüdramiinvesinikkloriidi.

INN. Paracetamolum, pseudoephedrinum, diphenhydraminum.

Abiainete täielik loetelu vt lõik 6.1.

3. RAVIMVORM

Õhukese polümeerikattega tablett.

Päevatabletid (kollane): Kollast värvi ovaalsed kaksikkumerad õhukese polümeerikattega tabletid (ligikaudsed mõõdud: 9 x 18 mm).

Öötabletid (sinine): Sinist värvi ümmargused kaksikkumerad kaldservaga õhukese polümeerikattega tabletid (ligikaudne läbimõõt 12 mm).

4. KLIINILISED ANDMED

4.1 Näidustused

Nina ja ninakõrvalkoobaste limaskesta turse lühiajaline sümptomaatiline ravi, kui esinevad ülemiste hingamisteede infektsioonide ja gripi sümptomid (nt valu, peavalu ja/või palavik) ning vaid siis, kui need esinevad koos uneaja valusümptomitega, mis ei lase uinuda.

Ravim on näidustatud täiskasvanutele ja noorukitele alates 15 aasta vanusest.

4.2 Annustamine ja manustamisviis

Annustamine Täiskasvanud ja vähemalt 15-aastased noorukid: Ööpäevas võetakse neli tabletti.

Päeval: päevatablett, mis ei tekita uimasust (kollane) Päeval võetakse iga 4 kuni 6 tunni järel üks kollane tablett (mitte rohkem kui kolm kollast tabletti ööpäevas).

Ööseks: uinutav öötablett (sinine) Enne magamaminekut võetakse üks sinine tablett.

Tablette võetakse alati selleks ette nähtud ajal päeva kestel, täpselt nagu on märgitud pakendil. Ärge võtke sinist öötabletti päeval.

Ravi ei tohi kesta üle 4 päeva. Kui täiskasvanu või nooruk vajab seda ravimit kauem kui 4 päeva või kui sümptomid halvenevad, tuleb pidada nõu arstiga.

Patsientide erirühmad

Eakad Seda ravimit ei tohi võtta eakad, kellel esineb segasus. Sedatiivse toimega antihistamiinid võivad eakatel põhjustada segasust ja paradoksaalset erutust. Kogemus on näidanud, et eakatele sobib tavaline täiskasvanute paratsetamooli annus, kuid hapra tervisega, väheliikuvatel eakatel võib olla kohane vähendada paratsetamooli koguseid või manustamise sagedust.

Alla 15-aastased lapsed Ei ole soovitatav alla 15-aastastele lastele, välja arvatud arsti soovitusel.

Maksakahjustus Maksakahjustusega patsiendid peavad enne selle ravimi kasutamist pidama nõu arstiga. Paratsetamooli manustamisel maksafunktsiooni kahjustuse või Gilberti sündroomiga patsientidele tuleb vähendada annust või pikendada annustamisintervalle. (Vt lõik 4).

Neerukahjustus Neerukahjustusega patsiendid peavad enne selle ravimi kasutamist pidama nõu arstiga.

Paratsetamooli sisaldavate ravimite manustamisel neerupuudulikkusega patsientidele on soovitatav vähendada annust ja suurendada minimaalset intervalli kahe manustamiskorra vahel vähemalt 6 tunnini.

Täiskasvanud: Glomerulaarfiltratsiooni määr Annus 10...50 ml/min 500 mg iga 6 tunni järel < 10 ml/min 500 mg iga 8 tunni järel

Järgmistes olukordades ei tohi paratsetamooli maksimaalne ööpäevane annus ületada 2000 mg, välja arvatud juhul, kui arst on määranud teisiti:

• täiskasvanud või noorukid kehakaaluga alla 50 kg;
• maksakahjustus;
• krooniline alkoholism,
• dehüdratsioon;
• krooniline alatoitumus.

Mitte ületada ettenähtud annust.

Manustamisviis Suukaudne. Tabletid neelatakse alla tervelt (närimata), piisava koguse joogiga.

4.3 Vastunäidustused

Wipar on vastunäidustatud järgmistel juhtudel:

• ülitundlikkus paratsetamooli, pseudoefedriini, difenhüdramiini või lõigus 6.1 loetletud mis tahes abiainete suhtes;
• alla 15-aastastele lastele, välja arvatud arsti soovitusel;
• samaaegselt teiste sümpatomimeetiliste dekongestantidega, beetablokaatoritega või monoaminooksüdaasi inhibiitoritega (MAOI-d) või 14 päeva jooksul pärast MAOI ravi

lõpetamist (vt lõik 4.5). MAOI samaaegne kasutamine võib põhjustada vererõhu tõusu või hüpertensiivset kriisi;

• kardiovaskulaarne haigus, sh hüpertensioon;
• suhkurtõbi;
• feokromotsütoom;
• hüpertüreoidism;
• suletudnurga glaukoom;
• raske neerukahjustus;
• kusepeetus.
• raske hüpertensioon või ravile allumatu hüpertensioon.
• raske äge või krooniline neeruhaigus/neerupuudulikkus.

4.4 Erihoiatused ja ettevaatusabinõud kasutamisel

Järgmistes olukordades tohib paratsetamooli manustada üksnes erilise ettevaatusega (vt asjakohast teavet lõigus 4.2):

• maksakahjustus;
• krooniline alkoholism;
• neerupuudulikkus (GFR ≤ 50 ml/min);
• Gilberti sündroom (perekondlik mittehemolüütiline ikterus);
• samaaegne ravi maksafunktsiooni kahjustavate ravimitega;
• glükoos-6-fosfaatdehüdrogenaasi puudulikkus;
• hemolüütiline aneemia;
• glutatiooni puudulikkus;
• dehüdratsioon;
• krooniline alatoitumus;
• kehakaal alla 50 kg;
• eakad.

Patsiendid ei tohi samaaegselt võtta ühtki teist paratsetamooli sisaldavat ravimit, sest üleannustamisel on risk raske maksakahjustuse tekkeks. Pärast valuvaigistite pikaajalist, suurtes annustes, ebaõiget kasutamist võivad tekkida peavalud, mida ei tohi ravida valuvaigistite suuremate annustega. Üldiselt võib valuvaigistite harjumuslik kasutamine, eriti kui korraga võetakse mitut valuvaigistit, viia püsiva neerukahjustuseni, millega kaasneb risk neerupuudulikkuse tekkeks. Ravi järsk lõpetamine pärast valuvaigistite pikaajalist, suurtes annustes, ebaõiget kasutamist võib viia peavalude, kurnatuse, lihasvalude, närvilisuse ja autonoomsete sümptomite tekkeni. Need ärajätusümptomid taanduvad mõne päevaga. Sel ajal tuleb hoiduda valuvaigistite võtmisest ning valuvaigistite kasutamist ei tohi uuesti alustada ilma arsti soovitusteta. Patsiendid ei tohi võtta samaaegselt teisi sümpatomimeetikume sisaldavaid ravimeid, sh teised nina või silma dekongestandid. Selle ravimi võtmise ajal tuleb hoiduda alkohoolsete jookide tarbimisest. Alkoholisõltuvusega patsientidele tuleb paratsetamooli manustada ettevaatusega (vt lõik 4.5). Mittetsirrootilise alkohoolse maksakahjustusega patsientidel on suurem üleannustamise risk. Seda ravimit tuleb kasutada ettevaatusega patsientidel, kellel on:

• kardiovaskulaarne haigus;
• suhkurtõbi;
• eesnäärme hüpertroofia, sest neil võib olla soodumus kusepeetuse ja düsuuria tekkeks;
• oklusiivne vaskulaarne haigus (nt Raynaud’ fenomen);
• psühhoos;
• krooniline köha, astma või emfüseem.

Eakad patsiendid võivad olla eriti tundlikud pseudoefedriini kesknärvisüsteemi toimetele. Seda ravimit on soovitatav kasutada vaid siis, kui esinevad sümptomid (valu ja/või palavik, limaskesta turse). Seda tohib kasutada vaid mõne päeva jooksul. Kui sümptomid püsivad kauem kui 3 päeva või halvenevad, peab patsient pöörduma arsti poole.

Kirurgilise protseduuri korral on soovitav katkestada ravi paar päeva varem. Halogeenitud anesteetikumide kasutamisel on suurenenud risk hüpertensiivse kriisi tekkeks (vt lõik 4.5).

Tuleb hoiduda ravimi kasutamisest patsientidel, kellel on kaasasündinud pika QT-intervalli sündroom või teised kliiniliselt olulised südame häired (eriti südame isheemiatõbi, südame erutusjuhtehäired, arütmiad).

Tuleb hoiduda samaaegsest kasutamisest ravimitega, mis samuti pikendavad QT-intervalli (nt IA ja III klassi antiarütmikumid, mõned antibiootikumid, malaariavastased ravimid, neuroleptikumid) või põhjustavad hüpokaleemiat (vt ka lõigud 4.5, 4.9 ja 5.3).

Rasked nahareaktsioonid Pseudoefedriini sisaldavate ravimite kasutamisel võivad tekkida rasked nahareaktsioonid, nt äge generaliseerunud eksanteemne pustuloos. See äge pustulaarne lööve võib tekkida esimese kahe ravipäeva jooksul koos palavikuga ja arvukate väikeste, enamasti mittefollikulaarsete pustulitega, mis tekivad laiaulatuslikul ödematoossel erüteemil ning paiknevad peamiselt nahavoltides, kehatüvel ja ülajäsemetel. Patsiente tuleb hoolikalt jälgida. Kui täheldatakse vastavaid nähte ja sümptomeid, nt püreksiat, erüteemi või arvukalt väikseid pustuleid, tuleb Wipar’i manustamine lõpetada ja rakendada vajadusel asjakohaseid meetmeid.

Isheemiline koliit Mõnel juhul on pseudoefedriini kasutamisel teatatud isheemilise koliidi tekkest. Järsku tekkiva kõhuvalu, rektaalse verejooksu või teiste isheemilise koliidi sümptomite tekkimisel tuleb pseudoefedriini kasutamine lõpetada ja otsida meditsiinilist abi.

Nägemisnärvi isheemiline neuropaatia Pseudoefedriini kasutamisel on teatatud nägemisnärvi isheemilise neuropaatia juhtudest. Järsu nägemiskaotuse või vähenenud nägemisteravuse, nt skotoomide tekkel tuleb pseudoefedriini kasutamine lõpetada.

Hoiatus seoses dopingu väärkasutamisega Pseudoefedriin võib põhjustada teatud dopingutestis positiivset tulemust.

Ravim sisaldab vähem kui 1 mmol (23 mg) naatriumi õhukese polümeerikattega tabletis, see tähendab põhimõtteliselt „naatriumivaba“.

Teatatud on püroglutaamatsidoosi põhjustatud suure anioonide vahega metaboolse atsidoosi (high anion gap metabolic acidosis, HAGMA) juhtudest patsientidel, kellel on raske haigus, näiteks raske neerukahjustus ja sepsis, või alatoitumus või muud glutatiooni vaeguse põhjused (nt krooniline alkoholism), keda on ravitud paratsetamooli terapeutilise annusega pikemat aega või paratsetamooli ja flukloksatsilliini kombinatsiooniga. Kui oletatakse, et püroglutaamatsidoosi tõttu on tekkinud HAGMA, on soovitatav paratsetamooli manustamine kohe katkestada ja patsienti hoolikalt jälgida. Uriini 5-oksoproliini määramine võib olla kasulik, et tuvastada püroglutaamatsidoos kui HAGMA aluspõhjus mitme riskiteguriga patsientidel. Posterioorse pöörduva entsefalopaatia sündroom (posterior reversible encephalopathy syndrome, PRES) ja pöörduva tserebraalse vasokonstriktsiooni sündroom (reversible cerebral vasoconstriction syndrome, RCVS) Pseudoefedriini sisaldavate ravimpreparaatide kasutamisel on teatatud PRES-i ja RCVS-i juhtudest (vt lõik 4.8). Risk on suurenenud patsientidel, kellel on raske või ravile allumatu hüpertensioon või raske äge või krooniline neeruhaigus/neerupuudulikkus (vt lõik 4.3). Pseudoefedriini kasutamine tuleb lõpetada ja vajalik on viivitamatu arstiabi, kui tekivad järgmised sümptomid: järsku algav tugev peavalu või tugev äkkpeavalu, iiveldus, oksendamine, segasus, krambihood ja/või nägemishäired. Enamik PRES-i ja RCVS-i teatatud juhtudest lahenesid pärast ravimi ärajätmist ja sobivat ravi.

Lapsed

Seda ravimit ei tohi anda alla 15-aastastele lastele.

4.5 Koostoimed teiste ravimitega ja muud koostoimed

Paratsetamool Paratsetamooli pikaajalisel regulaarsel kasutamisel võib võimenduda varfariini ja teiste kumariinide antikoaguleeriv toime, mis suurendab veritsuste riski. Paratsetamooli kasutamine aeg-ajalt ei oma olulist mõju.

Metoklopramiid või domperidoon võivad suurendada paratsetamooli imendumiskiirust.

Tuberkuloosiravimid rifampitsiin ja isoniasiid võivad suurendada paratsetamooli maksatoksilisust.

Paratsetamool võib pikendada klooramfenikooli poolväärtusaega. Paikset klooramfenikooli võib siiski kasutada samaaegselt, kui see on mõeldud silmainfektsioonide raviks.

Antiepileptikumid, nt fenütoiin, fenobarbitaal ja karbamasepiin (ensüüme indutseerivad ravimid), võivad suurendada maksakahjustuse riski.

Paratsetamool võib vähendada lamotrigiini biosaadavust koos selle toime võimaliku vähenemisega, mille põhjuseks on selle ravimi metabolismi võimalik indutseerimine maksas.

Kolestüramiin võib vähendada paratsetamooli imendumist. Kolestüramiini ei tohi manustada ühe tunni jooksul pärast paratsetamooli võtmist.

Paratsetamooli regulaarne kasutamine samaaegselt zidovudiiniga võib põhjustada neutropeeniat ja suurendab maksakahjustuse riski.

Podagraravim probenetsiid vähendab paratsetamooli kliirensit, seega tuleb samaaegse ravi korral paratsetamooli annust vähendada.

Liigsel alkoholi tarbimisel võib võimenduda paratsetamooli maksatoksiline toime (vt lõik 4.4). Paratsetamool võib mõjutada fosfotungstaadi meetodil kusihappe teste ja vereglükoosi teste.

Salitsülaadid/atsetüülsalitsüülhape võivad pikendada paratsetamooli eliminatsiooni t . Kui paratsetamooli kasutatakse samaaegselt koos flukloksatsilliiniga, tuleb rakendada ettevaatust, sest samaaegset kasutamist on seostatud kõrge anioonide vahedega metaboolse atsidoosiga, mis tekib püroglutaamatsidoosist, eriti riskiteguritega patsientidel (vt lõik 4.4). On teatatud paratsetamooli farmakoloogilistest koostoimetest mitmete teiste ravimitega. Neid koostoimeid ei peeta tõenäoliselt kliiniliselt oluliseks ravimite akuutsel kasutamisel vastavalt annustamisskeemile.

Pseudoefedriin Pseudoefedriin võib võimendada monoamiini oksüdaasi inhibiitorite (MAOI-d, sh moklobemiid ja brofaromiin) toimet ja võib indutseerida hüpertensiivseid koostoimeid. Kasutamine on vastunäidustatud patsientidele, kes võtavad või on viimase kahe nädala jooksul võtnud MAO inhibiitoreid (vt lõik 4.3). Pseudoefedriini samaaegne kasutamine teiste sümpatomimeetiliste ainetega või tritsükliliste antidepressantidega (nt amitriptüliin) võib suurendada kardiovaskulaarsete kõrvaltoimete riski.

Pseudoefedriin võib vähendada beetablokaatorite (vt lõik 4.3) ja teiste hüpertensioonivastaste ravimite (nt debrisokviin, guanetidiin, reserpiin, metüüldopa) mõju. Hüpertensiooni ja teiste kardiovaskulaarsete kõrvaltoimete risk võib olla suurenenud.

Pseudoefedriin võib omada koostoimeid halogeenitud anesteetikumidega, nt tsüklopropaan, halotaan, enfluraan, isofluraan (vt lõik 4.4).

Pseudoefedriini samaaegne kasutamine digoksiini ja südameglükosiididega võib suurendada riski ebaregulaarse südame löögisageduse või südameinfarkti tekkeks.

Tungaltera alkaloidid (ergotamiin ja metüsergiid): ergotismi risk võib olla suurenenud.

Samaaegne kasutamine linesoliidiga võib suurendada hüpertensiooni riski.

Difenhüdramiin Difenhüdramiin võib võimendada alkoholi ja teiste KNS depressantide (nt trankvillisaatorid, uinutid, opioidvaluvaigistid ja anksiolüütikumid) sedatiivseid toimeid.

Monoamiini oksüdaasi inhibiitorid võivad pikendada ja tugevdada difenhüdramiini antikolinergilisi toimeid.

Difenhüdramiinil on mõningane antikolinergiline toime, seega võib võimenduda mõnede antikolinergiliste ravimite (nt atropiin, tritsüklilised antidepressandid) toime.

Difenhüdramiin on tsütokroom p450 isoensüümi CYP2D6 inhibiitor. Seetõttu on võimalik koostoime ravimitega, mille metabolism toimub põhiliselt CYP2D6 kaudu, nt metoprolool ja venlafaksiin.

Tuleb hoiduda samaaegsest kasutamisest ravimitega, mis samuti pikendavad QT-intervalli (nt IA ja III klassi antiarütmikumid, mõned antibiootikumid, malaariavastased ravimid, neuroleptikumid) või põhjustavad hüpokaleemiat (nt teatud diureetikumid) (vt ka lõigud 4.4, 4.9 ja 5.3).

4.6 Fertiilsus, rasedus ja imetamine

Rasedus Seda ravimit, nagu enamikku ravimeid, ei tohi kasutada raseduse ajal, välja arvatud juhul, kui ravist saadav võimalik kasu emale kaalub üles mis tahes võimaliku riski arenevale lootele.

Paratsetamool: suur hulk andmeid rasedate naiste kohta näitab, et paratsetamool ei põhjusta väärarenguid ega loote/neonataalset toksilisust. Üsasiseselt paratsetamooliga kokkupuutunud laste närvisüsteemi arengu epidemioloogiliste uuringute tulemused on vastuolulised. Kliinilise näidustuse korral võib paratsetamooli kasutada raseduse ajal, kuid vähimas efektiivses annuses, lühima võimaliku aja jooksul ja vähima võimaliku sagedusega. Pseudoefedriin: loomkatsed on näidanud reproduktsioonitoksilisust (vt lõik 5.3). Pseudoefedriinvesinikkloriidi kasutamine vähendab ema organismis emaka verevoolu, kuid kliinilisi andmeid ei ole piisavalt, et hinnata selle mõju rasedusele.

Difenhüdramiin: difenhüdramiini loomkatsete järgi ei ole oodata kaasasündinud väärarengute riski suurenemist (vt lõik 5.3). Piisavaid hästikontrollitud uuringuid rasedatega ei ole siiski läbi viidud. On teada, et difenhüdramiin läbib platsentaarbarjääri. Sedatiivsete antihistamiinide kasutamine kolmandal trimestril võib põhjustada kõrvaltoimeid vastsündinul.

Pseudoefedriini ohutus raseduse ajal ei ole tõestatud. On teada, et difenhüdramiin läbib platsentaarbarjääri ning seega tohib seda raseduse ajal kasutada üksnes juhul, kui arst peab seda vajalikuks.

Imetamine Arvestades pseudoefedriini võimalike kardiovaskulaarsete ja neuroloogiliste toimetega, ei ole seda ravimit imetamise ajal soovitatav kasutada.

Paratsetamool eritub rinnapiima, kuid kliiniliselt ebaolulistes kogustes. Olemasolevate avaldatud andmete järgi ei ole imetamine vastunäidustatud. Paratsetamooli farmakokineetiline uuring 12 imetaval emal näitas, et paratsetamooli 650 mg suukaudsest annusest jõudis rinnapiima vähem kui 1%. Sarnastest leidudest on teatatud ka teistes uuringutes, seega ei põhjusta paratsetamooli raviannuste emale manustamine ilmselt mingeid riske lapsele.

Pseudoefedriin jõuab rinnapiima ja võib mõjutada rinnaga toidetud imikut (ärrituvus, liigne nutt ja muutunud unemuster). On leitud, et ühekordselt manustatud pseudoefedriini 60 mg annusest eritub rinnapiimaga 24 tunni jooksul hinnanguliselt 0,4 kuni 0,7%.

Difenhüdramiin eritub inimese rinnapiima, kuid selle taset ei ole registreeritud. Kuigi raviannuste kasutamisel ei ole sisaldus tõenäoliselt piisavalt suur, et lapsele toimet avaldada, ei ole difenhüdramiini imetamise ajal siiski soovitatav kasutada. Vastsündinutel ja enneaegsetel lastel on suurenenud tundlikkus antihistamiinide suhtes.

Fertiilsus Puuduvad piisavad andmed paratsetamooli, pseudoefedriinvesinikkloriidi või difenhüdramiini toime kohta fertiilsusele.

4.7 Toime reaktsioonikiirusele

Öötablett sisaldab difenhüdramiini, mis on antihistamiin ja põhjustab uimasust või unisust. Samuti võib see põhjustada pearinglust, hägust nägemist, kognitiivset ja psühhomotoorset pidurdust. Need võivad tõsiselt kahjustada patsiendi autojuhtimise ja masinate käsitsemise võimet. Kui ravimil on selline mõju, ei tohi juhtida sõidukeid ega käsitseda masinaid.

Päevatabletid ei mõjuta autojuhtimise ja masinate käsitsemise võimet. Kuna erandjuhtudel võivad esineda pearinglus või hallutsinatsioonid, mis on tingitud pseudoefedriinist, tuleb autojuhtimise kavatsuse korral selle võimalusega arvestada.

4.8 Kõrvaltoimed

Paratsetamool

Ajaloolistest kliinilistest uuringutest saadud andmetel on kõrvaltoimed harvaesinevad ja andmed on saadud piiratud arvul patsientidelt. Pikaajalise turuletulekujärgse kogemuse jooksul terapeutilise/näidustatud annuse kasutamisel teatatud kõrvaltoimed, millel oli ilmselt seos ravimiga, on esitatud allolevas tabelis MedDRA organüsteemi klasside järgi. Kliiniliste uuringute andmete vähesuse tõttu on nende kõrvaltoimete esinemissageduseks „teadmata“ (ei saa hinnata olemasolevate andmete alusel), kuid turuletulekujärgne kogemus on näidanud, et paratsetamooli kõrvaltoimeid esineb harva (1/10 000 kuni <1/1000) ja tõsiseid kõrvaltoimeid esineb väga harva (<1/10 000). Organsüsteem Esinemissagedus/kõrvaltoime Vere ja lümfisüsteemi häired Teadmata: trombotsütopeenia, agranulotsütoos, pantsütopeenia, Immuunsüsteemi häired Teadmata: ülitundlikkus, sh anafülaktilised reaktsioonid, Ainevahetus ja toitumishäired Suure anioonide vahega metaboolne atsidoos sagedusega

Naha ja nahaaluskoe Väga harv: paratsetamooli kasutades võib harva esineda kahjustused ülitundlikkus, sh nahalööve ja urtikaaria (nagu ülalpool öeldud).

Respiratoorsed, rindkere ja Teadmata: bronhospasm*. mediastiinumi häired Maksa ja sapiteede häired Teadmata: maksafunktsiooni häire. Seedetrakti häired Teadmata: ebamugavustunne kõhus, kõhulahtisus, iiveldus ja *Paratsetamooli kasutamisel on esinenud bronhospasmi juhtusid, kuid need on tõenäolisemad aspiriini või teiste MSPVA-de suhtes ülitundlikel astmaatikutel. Valitud kõrvaltoimete kirjeldus

Suure anioonide vahega metaboolne atsidoos Paratsetamooli kasutavatel riskiteguritega patsientidel on täheldatud püroglutaamatsidoosi tõttu suure anioonide vahega metaboolse atsidoosi juhtumeid (vt lõik 4.4). Nendel patsientidel võib madala glutatioonisisalduse tõttu esineda püroglutaamatsidoosi.

Pseudoefedriin

Organsüsteem Esinemissagedus/kõrvaltoime Närvisüsteemi häired Teadmata: kesknärvisüsteemi stimulatsioon (nt unetus, harva Südame häired Teadmata: mõju südame tööle (nt tahhükardia). Vaskulaarsed häired Teadmata: vererõhu tõus, kuid mitte kontrolli all oleva Naha ja nahaaluskoe Lööve, kihelus, erüteem, urtikaaria, allergiline dermatiit. kahjustused Teadmata: rasked naharektsioonid, k.a äge generaliseerunud Neerude ja kuseteede häired Teadmata: kusepeetus, eriti patsientidel, kellel on eesnäärme Seedetrakti häired Teadmata: isheemiline koliit. Silma kahjustused Teadmata: nägemisnärvi isheemiline neuropaatia

Difenhüdramiin

Kõrvaltoimed, mida täheldati kliinilistes uuringutes ja mille puhul leiti, et neid esineb sageli või väga sageli, on loetletud allpool MedDRA organsüsteemi klasside järgi. Teiste turuletulekujärgselt tuvastatud kõrvaltoimete esinemissagedused on teadmata, kuid neid esineb tõenäoliselt aeg-ajalt või harva.

Organsüsteem Esinemissagedus/kõrvaltoime Üldised häired ja Sage: väsimus. manustamiskoha reaktsioonid Immuunsüsteemi häired Teadmata: ülitundlikkusreaktsioonid, sh lööve, urtikaaria, düspnoe Psühhiaatrilised häired Teadmata: segasus*, paradoksaalne erutus* (nt suurenenud Närvisüsteemi häired Sage: sedatsioon, uimasus, tähelepanuhäired, Silma kahjustused Teadmata: hägune nägemine. Südame häired Teadmata: tahhükardia, palpitatsioonid. Respiratoorsed, rindkere ja Teadmata: bronhiaalsekreedi tihkenemine. mediastiinumi häired Seedetrakti häired Sage: suukuivus.

Lihaste, luustiku ja sidekoe Teadmata: lihastõmblused. kahjustused Neerude ja kuseteede häired Teadmata: urineerimisraskused, kusepeetus. Võimalikest kõrvaltoimetest teatamine Ravimi võimalikest kõrvaltoimetest on oluline teatada ka pärast ravimi müügiloa väljastamist. See võimaldab jätkuvalt hinnata ravimi kasu/riski suhet. Tervishoiutöötajatel palutakse kõigist võimalikest kõrvaltoimetest teatada www.ravimiamet.ee kaudu.

4.9 Üleannustamine

Paratsetamool Palun lugege paratsetamooli üleannustamise korral kohalikku ravijuhendit.

Maksakahjustus on võimalik täiskasvanutel ja noorukitel (≥ 12-aastased), kes on võtnud rohkem kui 7,5 kuni 10 g paratsetamooli. Arvatakse, et toksilise metaboliidi liigsed kogused (tavapärase paratsetamooli annuse võtmisel toimub piisav detoksifitseerimine glutatiooni pool) seonduvad pöördumatult maksakoega.

Riskiteguritega patsientidel (vt allpool) võib maksakahjustust tekitada 5 g või suurema paratsetamooli annuse võtmine.

Selle ravimi kasutamisel on mürgistuse risk, eeskätt eakatel patsientidel, väikestel lastel, maksahaigusega patsientidel, kroonilise alkoholismi korral või kroonilise alatoitumusega patsientidel. Neil juhtudel võib üleannustamine lõppeda surmaga.

Risk on suurem, kui patsient (riskitegurid):

• saab pikaajalist ravi karbamasepiini, fenobarbitooni, fenütoiini, primidooni, rifampitsiini, naistepuna ürdi või teiste maksa ensüüme indutseerivate ravimitega;
• tarbib regulaarselt etanooli soovitatavast suuremates kogustes;
• patsiendil on tõenäoliselt glutatiooni puudulikkus, nt söömishäirete, tsüstilise fibroosi, HIV infektsiooni, nälgimise, kahheksia puhul.

Sümptomid Paratsetamooli üleannustamise sümptomid esimese 24 tunni jooksul on kahvatus, hüperhidroos, halb enesetunne, iiveldus, oksendamine, isutus ja kõhuvalu. Maksakahjustus ei pruugi avalduda enne, kui ravimi võtmisest on möödunud 48 kuni 72 tundi. Maksakahjustuse korral võivad esineda hepatomegaalia, maksa valulikkus, ikterus, äge maksapuudulikkus ja maksanekroos. Veres võivad suureneda bilirubiini, maksaensüümide, INR, protrombiiniaja, fosfaadi ja laktaadi väärtused. Need on ootuspärased paratsetamooli üleannustamisega seotud kliinilised nähud, sh letaalse lõppega juhud, mis on tingitud fulminantsest maksapuudulikkusest või selle tagajärgedest. Paratsetamooli üleannustamisel võivad esineda järgmised ägeda maksapuudulikkuse tagajärjed, mis on ootuspärased ja võivad lõppeda surmaga:

Organsüsteemi klass Kõrvaltoime Infektsioonid ja infestatsioonid Bakteriaalne infektsioon Vere ja lümfisüsteemi häired Dissemineeritud intravaskulaarne koagulatsioon Ainevahetus- ja toitumishäired Hüpoglükeemia

Närvisüsteemi häired Peaaju turse Südame häired Kardiomüopaatia Vaskulaarsed häired Hüpotensioon Respiratoorsed, rindkere ja Respiratoorne puudulikkus mediastiinumi häired Seedetrakti häired Seedetrakti verejooks Neerude ja kuseteede häired Äge neerupuudulikkus* Üldised häired ja manustamiskoha Hulgiorganpuudulikkus reaktsioonid * Äge neerupuudulikkus ägeda tubulaarse nekroosiga, millele tugevalt viitavad seljavalu, hematuuria ja proteinuuria, võib tekkida isegi raske maksakahjustuse puudumisel.

Ravi Paratsetamooli üleannustamise korral on hädavajalik kohene ravi. Vaatamata sellele, et algul ei esine olulisi sümptomeid, tuleb patsient kohe saata haiglasse, et ta saaks kiiresti arstiabi. Sümptomid võivad piirduda iivelduse või oksendamisega ning ei pruugi peegeldada üleannustamise raskust ega organkahjustuse riski suurust. Ravis tuleb lähtuda kehtestatud ravijuhendist, vt üleannustamise lõik.

Kui üleannustamine on toimunud viimase 1 tunni jooksul, tuleb kaaluda aktiivsöe manustamist. Paratsetamooli kontsentratsiooni plasmas tuleb mõõta 4 tundi pärast manustamist või hiljem (algul ei ole kontsentratsioonid usaldusväärsed). Ravi N-atsetüültsüsteiiniga saab kasutada 24 tunni jooksul pärast paratsetamooli sissevõtmist, kuid maksimaalne kaitsev toime saadakse kuni 8 tunni jooksul pärast üleannuse võtmist. Pärast seda langeb antidoodi efektiivsus ajas järsult. Vajadusel tuleb patsiendile manustada N-atsetüültsüsteiini intravenoosselt vastavalt ettenähtud annustamisskeemile. Kui patsient ei oksenda, võib haiglast kaugemal asuvates kohtades sobivaks alternatiiviks olla suukaudne metioniini manustamine. Kui patsiendil kujuneb tõsine maksafunktsiooni häire esimese 24 tunni jooksul pärast üleannustamist, tuleb konsulteerida mürgistusinfokeskusega või maksahaiguste osakonnaga.

Pseudoefedriin Tulenevalt selle sümpatomimeetikumi omadustest on üleannustamisel kalduvus kesknärvisüsteemi stimulatsiooni tekkeks. Sümptomiteks on ärrituvus, rahutus, erutus, värinad, krambid, palpitatsioonid, hüpertensioon ja urineerimisraskused. Toimel ei ole kindlalt seost manustatud annusega, sest erinevate inimeste tundlikkus sümpatomimeetilistele toimetele on väga erinev.

Sümpatomimeetilise toimega seotud sümptomid: KNS pidurdus: nt sedatsioon, apnoe, tsüanoos, kooma. KNS stimulatsioon (mis on tõenäolisem laste puhul): nt unetus, hallutsinatsioonid, krambid, värinad. Lisaks juba kõrvaltoimetena mainitud sümptomitele võib esineda järgmisi sümptomeid: hüpertensiivne kriis, südame arütmiad, lihasnõrkus ja -pinge, eufooria, erutatus, janu, valu rinnus, pearinglus, tinnitus, ataksia, hägune nägemine, hüpotensioon. Väga suure üleannustamise korral tuleb rakendada meetmeid krampide raviks; antikonvulsandi ja rahustina saab kasutada diasepaami. Tuleb rakendada meetmeid hingamisfunktsiooni säilitamiseks. Beetablokaatoreid saab kasutada võimalike kõrvaltoimete tahhükardia, arütmia ja hüpokaleemia kontrolli all hoidmiseks.

Vajadusel võib teha maoloputuse, et proovida ravimit organismist eemaldada.

Pseudoefedriini eritumise kiirendamiseks võib teha dialüüsi või muuta uriini happelisemaks. Võimalik, et tuleb kateteriseerida kusepõis.

Ravi Tuleb rakendada vajalikke meetmeid hingamise säilitamiseks ja toetamiseks ning krampide kontrolli all hoidmiseks. Näidustuse korral tuleb teha maoloputus. Võimalik, et tuleb kateteriseerida kusepõis. Soovi korral saab pseudoefedriini eritumist kiirendada uriini happelisemaks muutmisega või dialüüsi abil.

Difenhüdramiin Täiskasvanutel on pärast üleannustamist seostatud mõõdukate sümptomite esinemist suuremate kui 300…500 mg annuste ning tõsiste sümptomite esinemist suuremate kui 1 g difenhüdramiini annustega.

Väikesed lapsed võivad olla üleannustamise toimetele tundlikumad.

Üleannustamise kerged kuni mõõdukad sümptomid võivad olla: uimasus, hüperpüreksia, antikolinergilised toimed (müdriaas, suukuivus ja õhetus), tahhükardia, hüpertensioon, iiveldus ja oksendamine. Mõõduka mürgistuse korral võivad tekkida agiteeritus, segasus ja hallutsinatsioonid. Suuremate annuste korral ning eeskätt laste puhul esinevad KNS ärrituse sümptomid on unetus, närvilisus, treemor ja epileptiformsed krambid.

Rasked sümptomid võivad olla: deliirium, psühhoos, krambid, kooma, hüpotensioon, QRS kompleksi laienemine ja ventrikulaarsed düsrütmiad, sh torsade de pointes, kuid neid on üldiselt teatatud ainult täiskasvanutel pärast suurte annuste manustamist. Harva võib patsientidel areneda rabdomüolüüs ja neerupuudulikkus koos prolongeeritud agiteerituse, kooma või krampidega. Surm võib saabuda respiratoorse puudulikkuse või vereringe kollapsi tagajärjel.

Ravi Üleannustamise ravi peab olema sümptomaatiline ja toetav. Kasu võib olla meetmetest, mis kiirendavad mao tühjenemist (nt maoloputus) ja ägeda mürgistuse korral aktiivsöe kasutamisest.

5. FARMAKOLOOGILISED OMADUSED

5.1 Farmakodünaamilised omadused

Farmakoterapeutiline rühm: teised preparaadid külmetuse leevendamiseks, ATC-kood: R05X Paratsetamool Paratsetamoolil on valuvaigistav ja palavikku alandav toime, mis aitab vähendada kehavalusid, peavalu, kurguvalu ja palavikku. Paratsetamooli terapeutiline toime on arvatavalt seotud prostaglandiinide sünteesi pärssimisega, mille põhjuseks on tsüklooksügenaasi inhibeerimine. On tõendeid, et paratsetamool inhibeerib pigem tsentraalset tsüklooksügenaasi võrreldes perifeerse tsüklooksügenaasiga. Paratsetamooli põletikuvastased omadused on üsna nõrgad. Paratsetamooli antipüreetiline toime tuleneb ilmselt vahetust toimest hüpotaalamuse termoregulatsioonikeskusele, indutseerides perifeerset vasodilatsiooni ning seeläbi suurendades soojakadu.

Pseudoefedriin Pseudoefedriinil on vahetu ja kaudne sümpatomimeetiline aktiivsus ja on suukaudsel manustamisel efektiivne ülemistes hingamisteedes turse vähendamisel, mida kasutatakse ninakinnisuse vähendamiseks. Pseudoefedriini toime tahhükardia ja süstoolse vererõhu tõusu põhjustamisel ja kesknärvisüsteemi stimuleerimisel on nõrgem kui efedriinil.

Difenhüdramiin Difenhüdramiin on antihistamiin, mis konkureerib histamiiniga efektorrakkude retseptoritel. Seda kasutatakse vesise nohu ja aevastamise vähendamiseks ja sobib öösel kasutamiseks, sest difenhüdramiin põhjustab unisust. Sellel koostisosal on ka spasmolüütiline, köhavastane, antiemeetiline, sedatiivne ja sekretolüütiline toime.

5.2 Farmakokineetilised omadused

Paratsetamool

Imendumine Paratsetamool imendub kiiresti seedetraktist, maksimaalne kontsentratsioon plasmas saabub ligikaudu 30 kuni 90 minutit pärast suukaudset manustamist.

Jaotumine Suukaudselt manustatud paratsetamool ei jõua täielikult süsteemsesse vereringesse, sest muutuv osa ravimist eemaldatakse esmasel maksapassaažil. Täiskasvanutel sõltub suukaudne biosaadavust ilmselt manustatud paratsetamooli annusest: 500 mg annuse puhul on biosaadavus 63%, aga see suureneb ligikaudu 90%-ni pärast 1 g või 2 g manustamist. Toime saabub 30 minuti jooksul ja püsib 4 kuni 8 tundi. Valkudega seondub vähem kui 50%. Aine ulatusliku maksametabolismi saadusteks on inaktiivsed glükuroon- ja sulfoonhappekonjugaadid (küllastuv) ja tsütokroom P450 segafunktsionaalse oksüdaasi vahendusel saadakse maksatoksiline vaheühend (esimene aste), mis detoksifitseeritakse glutatiooni poolt (küllastuv). Vähem kui 4% ainest eritub algsel kujul uriiniga.

Eritumine Ravimi poolväärtusaeg on tavaliselt vahemikus 2,75…3,25 tundi, kuid see võib olla veidi pikem kroonilise maksahaiguse korral või pikeneda ägeda paratsetamooli mürgistuse korral.

On tõendeid, mis viitavad, et seerumi poolväärtusaeg on märkimisväärselt pikenenud ning paratsetamooli kliirens aeglustunud hapra tervisega, väheliikuvatel, eakatel isikutel võrreldes tervete noorte isikutega. Tervete noorte ja tervete eakate vahel täheldatud farmakokineetilisi erinevusi ei peeta aga kliiniliselt olulisteks.

Pseudoefedriin

Imendumine Pärast suukaudset manustamist imendub pseudoefedriin kiiresti ja täielikult. Pärast suukaudse 60 mg annuse manustamist tervetele täiskasvanutele saabus maksimaalne kontsentratsioon plasmas (180 nanogrammi/ml) ligikaudu 2 tundi pärast annustamist.

Eritumine Plasma poolväärtusaeg on ligikaudu 5,5 tundi. Uriiniga eritumine on kiirenenud ja poolväärtusaeg seetõttu lühem, kui uriin on happelisem. Vastupidi, kui uriini pH tõuseb, siis väheneb uriiniga eritumine ning poolväärtusaeg on pikem. Pseudoefedriin metaboliseerub osaliselt maksas N- demetüülimise teel aktiivseks metaboliidiks. Pseudoefedriin ja selle metaboliit erituvad peamiselt uriiniga. Difenhüdramiin

Imendumine Difenhüdramiin imendub seedetraktist hästi. Maksimaalne tase seerumis saabub 2 kuni 2,5 tundi pärast suukaudse annuse manustamist. Ravimi toime kestab 4 kuni 8 tundi.

Jaotumine Ravim jaotub ulatuslikult kogu kehas, sh KNS ning ligikaudu 78% seondub plasmavalkudega. Jaotusruumala on hinnanguliselt vahemikus 3,3…6,8 l/kg.

Eritumine Difenhüdramiin läbib ulatusliku esmase maksametabolismi, kaks järjestikust N-demetüülimist ja saaduseks olev amiin oksüdeeritakse karboksüülhappeks. Plasma kliirens on vahemikus 600…1300 ml/min ja lõplik eliminatsiooni poolväärtusaeg on vahemikus 3,4…9,3 tundi. Uriiniga eritub vähesel määral ka algset ravimit.

5.3 Prekliinilised ohutusandmed

Korduvtoksilisuse, genotoksilisuse ja kartsinogeensuse mittekliinilised uuringud iga komponendi kohta ei ole näidanud kahjulikku toimet inimesele. Paratsetamooli, pseudoefedriini ja difenhüdramiini kombinatsiooni kasutamise kohta andmed puuduvad.

Paratsetamool Paratsetamooli in vitro ja in vivo mutageensustestid on piiratud ja tulemused on vastuolulised ning ei ole piisavad, et välja selgitada, kas paratsetamool põhjustab inimesele mutageenset riski. On olemas vähesed tõendid paratsetamooli kartsinogeensuse kohta katseloomadel. Rottidel on tuvastatud maksarakulisi kasvajaid pärast paratsetamooli pikaajalist manustamist toiduga annuses 500 mg/kg ööpäevas. Puuduvad tavapärased reproduktsiooni- ja arengutoksilisuse hindamise praegu aktsepteeritavatele standarditele vastavad uuringud.

Pseudoefedriin Hiirtel ja rottidel pseudoefedriinvesinikkloriidiga (~15 mg/kg) läbi viidud reproduktsioonitoksilisuse uuringutes ei leitud viiteid emaslooma- või lootetoksilisusele ega teratogeensusele. Pseudoefedriinvesinikkloriidi emasloomale toksilised annused indutseerisid rottidel lootetoksilisust (vähenenud lootemass ja hilinenud luustumine). Pseudoefedriinvesinikkloriidiga ei ole läbi viidud fertiilsusuuringuid ega peri-/postnataalseid uuringuid.

Difenhüdramiin Elektrofüsioloogilistes in vitro uuringutes blokeeris difenhüdramiin kiireid hiliseid rektifitseerivaid kaaliumikanaleid ja suurendas aktsioonipotentsiaali kestust kontsentratsioonides, mis ületavad terapeutilisi kontsentratsioone ligikaudu 40-kordselt. Difenhüdramiin võib esile kutsuda arütmiaid, kui esineb ka teisi soodustavaid tegureid (vt lõigud 4.5 ja 4.9).

Difenhüdramiini mutageenset potentsiaali on uuritud in vitro. Testides ei ilmnenud asjakohaseid mutageenseid toimeid. Pikaajalised uuringud rottidel ja hiirtel ei andnud tõendeid tumorigeense potentsiaali kohta. Küülikutel ja hiirtel täheldati embrüotoksilisi toimeid ööpäevaste annustega, mis olid suuremad kui 15...50 mg/kg kehakaalu kohta, kuid teratogeensete toimete kohta tõendeid ei olnud.

6. FARMATSEUTILISED ANDMED

6.1 Abiainete loetelu

Kollane (PÄEVA)tablett: Tableti tuum: Mikrokristalliline tselluloos Naatriumkroskarmelloos Kopovidoon Kolloidne veevaba ränidioksiid Magneesiumstearaat Tableti kate: Hüpromelloos Talk (E553b) Triatsetiin (E1518) Vilgukivi baasil pärlmutterpigment (segu: kaalium-alumiiniumsilikaat (E555)-[vilgukivi] ja titaandioksiid (E171)) Kollane raudoksiid (E172)

Sinine (ÖÖ)tablett: Tableti tuum:

Mikrokristalliline tselluloos Naatriumkroskarmelloos Kopovidoon Kolloidne veevaba ränidioksiid Magneesiumstearaat Tableti kate: Hüpromelloos Talk (E553b) Triatsetiin (E1518) Vilgukivi baasil pärmutterpigment (segu: kaalium-alumiiniumsilikaat (E555)-[vilgukivi] ja titaandioksiid (E171)) Indigokarmiin (E132)

6.2 Sobimatus

Ei kohaldata.

6.3 Kõlblikkusaeg

3 aastat

6.4 Säilitamise eritingimused

See ravimpreparaat ei vaja säilitamisel eritingimusi.

6.5 Pakendi iseloomustus ja sisu

Blister sisaldab 12 päevatabletti ja 4 öötabletti. Läbipaistev blister on toodetud polüvinüülkloriid (PVC)/ Aclar (polüklorotrifluoroetüleen) (PCTFE) kihist ja alumiiniumfooliumist ning on pakitud pappkarpidesse.

Pakendi suurused: 16 õhukese polümeerikattega tabletti (12 päevatabletti ja 4 öötabletti blistris).

Kõik pakendi suurused ei pruugi olla müügil.

6.6 Erihoiatused ravimpreparaadi hävitamiseks ja käsitlemiseks

Kasutamata ravimpreparaat või jäätmematerjal tuleb hävitada vastavalt kohalikele nõuetele.

7. MÜÜGILOA HOIDJA

Wick Pharma Sulzbacher Strasse 40 65824 Schwalbach am Taunus Saksamaa

8. MÜÜGILOA NUMBER

968118

9. ESMASE MÜÜGILOA VÄLJASTAMISE/MÜÜGILOA UUENDAMISE KUUPÄEV

Müügiloa esmase väljastamise kuupäev: 03.07.2018 Müügiloa viimase uuendamise kuupäev: 07.02.2023

10. TEKSTI LÄBIVAATAMISE KUUPÄEV

Jaanuar 2025