RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE

1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS

Ciprofloxacin Norameda 2 mg/ml, infusioonilahus

2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIINVE KOOSTIS

1 ml infusioonilahust sisaldab 2 mg tsiprofloksatsiini. 100 ml infusioonilahust sisaldab 200 mg tsiprofloksatsiini. 200 ml infusioonilahust sisaldab 400 mg tsiprofloksatsiini.

INN. Ciprofloxacinum

Teadaolevat toimet omav abiaine: üks ml infusioonilahust sisaldab 3,724 mg (0,162 mmol) naatriumi.

Abiainete täielik loetelu vt lõik 6.1.

3. RAVIMVORM

Infusioonilahus. Selge, peaaegu värvitu kuni kergelt kollakas lahus, ei sisalda nähtavaid osakesi. Infusioonilahuse pH on vahemikus 3,9 kuni 4.5. Lahuse osmolaalsus on vahemikus 270…320 mOsm/kg.

4. KLIINILISED ANDMED

4.1 Näidustused

Ciprofloxacin Norameda 2 mg/ml infusioonilahus on näidustatud järgmiste infektsioonide raviks (vt lõigud 4.4 ja 5.1).

Täiskasvanud

• Gramnegatiivsetest bakteritest põhjustatud alumiste hingamisteede infektsioonid: kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse ägenemine. Tsiprofloksatsiini võib kasutada kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse ägenemise korral ainult juhul, kui nende infektsioonide raviks tavaliselt kasutatavad antibakteriaalsed ravimid on sobimatud. bronhopulmonaarsed infektsioonid tsüstilise fibroosi ja bronhektaasia korral. pneumoonia.
• Krooniline mädane keskkõrvapõletik.
• Kroonilise sinusiidi ägenemine, eriti kui see on põhjustatud gramnegatiivsetest bakteritest.
• Äge püelonefriit.
• Kuseteede tüsistunud infektsioonid.
• Bakteriaalne prostatiit.
• Äge tüsistumata tsüstiit. Tsiprofloksatsiini võib kasutada ägeda tüsistumata tsüstiidi korral ainult juhul, kui selle infektsiooni raviks tavaliselt kasutatavad antibakteriaalsed ravimid on sobimatud.
• Suguteede infektsioonid: epididümiit-orhiit, sh Neisseria gonorrhoeae põhjustatud juhud; gonokokk-uretriit ja tservitsiit, mis on põhjustatud Neisseria gonorrhoeae poolt; väikevaagnapõletik, sh Neisseria gonorrhoeae põhjustatud juhud.
• Mao-sooletrakti infektsioonid (nt reisikõhulahtisus).

• Kõhuõõne infektsioonid.
• Gramnegatiivsete bakterite põhjustatud naha ja pehmete kudede infektsioonid.
• Pahaloomuline väliskõrvapõletik.
• Luude ja liigeste infektsioonid.
• Siberi katku kopsuvorm (kokkupuutejärgne profülaktika ja ravi).

Tsiprofloksatsiini võib kasutada neutropeeniaga patsientidel, kellel on palavik, mis võib olla tingitud bakteriaalsest infektsioonist.

Lapsed ja noorukid

• Pseudomonas aeruginosa poolt põhjustatud bronhopulmonaalsed infektsioonid tsüstilise fibroosiga patsientidel.
• Kuseteede tüsistunud infektsioonid ja äge püelonefriit.
• Siberi katku kopsuvorm (kokkupuutejärgne profülaktika ja ravi).

Ravi tohivad alustada ainult arstid, kellel on kogemused laste ja noorukite tsüstilise fibroosi ja/või raskete infektsioonide ravis (vt lõigud 4.4 ja 5.1).

Enne ravi alustamist tuleb erilist tähelepanu pöörata olemasolevale informatsioonile tsiprofloksatsiini resistentsuse kohta.

Antibakteriaalsete ravimite määramisel ja kasutamisel tuleb järgida kohalikke kehtivaid juhendeid.

4.2 Annustamine ja manustamisviis

Annustamine Annustamine sõltub näidustusest, infektsiooni raskusest ja lokalisatsioonist, haigustekitaja(te) tundlikkusest tsiprofloksatsiini suhtes, patsiendi neerufunktsioonist ja lastel ning noorukitel kehakaalust. Ravi kestus sõltub haiguse raskusest ning selle kliinilisest ja bakterioloogilisest leiust. Kliinilise näidustuse korral võib arst otsustada pärast intravenoosse ravi alustamist üle minna suukaudsele ravile tablettidega. Suukaudsele manustamisele peaks üle minema nii kiiresti kui võimalik. Rasketel juhtudel või kui patsient ei ole võimeline tablette neelama (nt patsient, keda toidetakse enteraalselt), soovitatakse ravi jätkata intravenoosse tsiprofloksatsiiniga nii kaua, kuni on võimalik üle minna suukaudsele ravile. Teatud tüüpi bakteriaalsete infektsioonide (nt Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter või Staphylococci) raviks võivad olla vajalikud tsiprofloksatsiini suuremad annused või koosmanustamine teiste sobivate antibakteriaalsete ravimitega. Sõltuvalt kaasuvatest patogeenidest võib teatud infektsioonide (nt väikevaagnapõletik, kõhuõõne infektsioonid, infektsioonid neutropeeniaga patsientidel ning luude ja liigeste infektsioonid) raviks olla vajalik ka teiste vastavate antibakteriaalsete ravimite samaaegne manustamine. Täiskasvanud

Näidustused Ööpäevane annus Ravi kogukestus Alumiste hingamisteede infektsioonid 400 mg kaks kuni kolm 7…14 päeva Ülemiste Kroonilise sinusiidi 400 mg kaks kuni kolm 7…14 päeva hingamisteede ägenemine korda ööpäevas infektsioonid Kõrvainfektsioonid Krooniline mädane 400 mg kaks kuni kolm 7…14 päeva

Kuseteede Tüsistunud kuseteede 400 mg kaks kuni kolm 7…21 päeva, teatud infektsioonid infektsioonid ja äge korda ööpäevas juhtudel (nt abstsess) Bakteriaalne prostatiit 400 mg kaks kuni kolm 2….4 nädalat (äge) Suguelundite Epididümiit-orhiit ja 400 mg kaks kuni kolm Vähemalt 14 päeva infektsioonid väikevaagnapõletik korda ööpäevas Mao-sooletrakti ja Kõhulahtisus, mis on 400 mg kaks korda 1 päev kõhuõõne põhjustatud bakteriaalsete ööpäevas infektsioonid patogeenide poolt, sh Naha ja pehmete kudede infektsioonid 400 mg kaks kuni kolm 7…14 päeva Luude ja liigeste infektsioonid 400 mg kaks kuni kolm Maksimaalselt 3 kuud Neutropeeniaga patsientidel, kellel on palavik, mis 400 mg kaks kuni kolm Ravi tuleb jätkata võib olla tingitud bakteriaalsest infektsioonist. korda ööpäevas kogu neutropeenia Tsiprofloksatsiini tuleb manustada koos sobivate antibakteriaalse(te) ravimi(te)ga vastavalt kohalikule juhendile Siberi katku kopsuvormi kokkupuutejärgne 400 mg kaks korda 60 päeva pärast profülaktika ja ravi isikutel, kes vajavad ööpäevas Bacillus parenteraalset ravi. anthracis´ega Ravimi manustamisega tuleb alustada nii kiiresti kui võimalik pärast arvatavat või kindlat kokkupuudet

Lapsed

Näidustused Ööpäevane annus mg-des Ravi kogukestus Tsüstiline fibroos 10 mg/kg kohta kolm korda ööpäevas, 10…14 päeva Kuseteede tüsistunud infektsioonid ja 6...10 mg/kg kohta kolm korda 10…21 päeva äge püelonefriit ööpäevas, maksimaalne ühekordne Siberi katku kopsuvormi 10...15 mg/kg kohta kaks korda 60 päeva pärast kokkupuutejärgne profülaktika ja ravi ööpäevas, maksimaalne ühekordne Bacillus isikutel, kes vajavad parenteraalset ravi. annus on 400 mg anthracis´ega Ravimi manustamisega tuleb alustada nii kiiresti kui võimalik pärast arvatavat või kindlat kokkupuudet Teised rasked infektsioonid 10 mg/kg kohta kolm korda ööpäevas, Vastavalt infektsiooni

Eakad patsiendid Eakatel patsientidel tuleb annuse määramisel arvestada infektsiooni raskusega ning patsiendi kreatiniini kliirensiga.

Neeru- ja maksakahjustusega patsiendid Soovituslikud alg- ja säilitusannused neerukahjustusega patsientidele.

Kreatiniini kliirens Seerumi Intravenoosne annus [mg] [ml/min/1,73 m²] kreatiniin > 60 < 124 Vt tavaline annustamine 30…60 124…168 200…400 mg iga 12 tunni järel < 30 > 169 200…400 mg iga 24 tunni järel Hemodialüüsi saavad patsiendid > 169 200…400 mg iga 24 tunni järel (pärast dialüüsi) Peritoneaaldialüüsi saavad > 169 200…400 mg iga 24 tunni järel patsiendid

Halvenenud maksafunktsiooniga patsientidel ei ole annuse kohandamine vajalik. Annustamist neeru- ja/või maksafunktsiooni kahjustusega lastel ei ole uuritud.

Manustamisviis Enne manustamist tuleb Ciprofloxacin Norameda 2 mg/ml lahust visuaalset kontrollida. Hägusat lahust mitte kasutada. Tsiprofloksatsiini manustatakse intravenoosse infusiooni teel. Lastel peab infusiooni kestuseks olema 60 minutit. Täiskasvanutel on Ciprofloxacin Norameda 400 mg annuse infusiooni kestuseks 60 minutit ning 200 mg annuse infusiooni kestuseks 30 minutit. Aeglane infusioon suurde veeni vähendab patsiendi ebamugavustunnet ja vähendab veeniärrituse riski.

Infusioonilahust võib infundeerida otse või pärast segamist teise sobiliku infusioonilahusega (vt lõik .6).

4.3 Vastunäidustused

• Ülitundlikkus toimeaine, teiste kinoloonide või lõigus 6.1 loetletud mis tahes abiainete suhtes.
• Tsiprofloksatsiini ja tisanidiini koosmanustamine (vt lõik 4.5).

4.4 Erihoiatused ja ettevaatusabinõud kasutamisel

Tsiprofloksatsiini kasutamist tuleb vältida patsientidel, kellel on varem esinenud kinolooni võia fluorokinolooni sisaldavate ravimite kasutamisel tõsiseid kõrvaltoimeid (vt lõik 4.8). Nendel patsientidel tohib alustada ravi tsiprofloksatsiiniga ainult alternatiivsete ravivõimaluste puudumisel ning pärast hoolikat kasu/riski hindamist (vt ka lõik 4.3).

Pikaajalised, puuet põhjustavad ja potentsiaalselt pöördumatud tõsised kõrvaltoimed Kinoloone ja fluorokinoloone saavatel patsientidel (nende vanusest ja olemasolevatest riskiteguritest olenemata) on väga harva teatatud pikaajalistest (kuid või aastaid kestvad), puuet põhjustavatest ja potentsiaalselt pöördumatutest tõsistest kõrvaltoimetest, mis kahjustavad erinevaid ja vahel mitmeid organsüsteeme (lihased, luustik, närvisüsteem, psüühika ja meeleelundid). Mis tahes tõsise kõrvaltoime esimeste nähtude või sümptomite ilmnemisel tuleb tsiprofloksatsiini manustamine kohe lõpetada ning patsiendile tuleb soovitada konsulteerida ravimi määranud arstiga nõu saamiseks.

Rasked infektsioonid ning grampositiivsete ja anaeroobsete patogeenide põhjustatud segainfektsioonid Tsiprofloksatsiini monoteraapia ei sobi raskete infektsioonide ja oletatavalt grampositiivsete ning anaeroobsete patogeenide põhjustatud infektsioonide raviks. Selliste infektsioonide korral tuleb tsiprofloksatsiini kasutada koos teiste sobivate antibakteriaalsete ravimitega.

Streptokokk-infektsioonid (sh Streptococcus pneumoniae) Vähese efektiivsuse tõttu ei soovitata tsiprofloksatsiini kasutada streptokokk-infektsioonide raviks.

Suguteede infektsioonid Epididümiit-orhiidi ja väikevaagna põletikuliste haiguste põhjustajaks võivad olla fluorokinoloon- resistentse Neisseria gonorrhoeae isolaadid. Epididümiit-orhiidi ja väikevaagna põletikuliste haiguste korral tuleb tsiprofloksatsiini kasutada empiiriliselt ainult koos mõne teise sobiva antibakteriaalse ravimiga (nt tsefalosporiin), välja arvatud, kui tsiprofloksatsiini suhtes resistentse Neisseria gonorrhoeae esinemine on välistatud. Kui pärast kolmepäevast ravi kliinilist paranemist ei saavutata, tuleb ravi muuta.

Kuseteede tüsistunud infektsioonid Escherichia coli, mis on sagedasim kuseteede infektsioone põhjustav patogeen, resistentsus fluorokinoloonide suhtes varieerub Euroopa Liidu piires. Arstidel soovitatakse arvestada Escherichia coli piirkondliku resistentsuse esinemist fluorokinoloonide suhtes. Kuseteede tüsistunud infektsioonid ja äge püelonefriit Tsiprofloksatsiini kasutamist kuseteede infektsioonide korral tuleb kaaluda vaid juhul, kui teisi ravimeid ei saa kasutada. Ravi peab põhinema mikrobioloogiliste uuringute tulemustel. Kliinilistesse uuringutesse on kaasatud lapsi ja noorukeid vanuses 1...17 aastat.

Kõhuõõne infektsioonid Andmed tsiprofloksatsiini kasutamise kohta operatsioonijärgsete kõhuõõne infektsioonide raviks on puudulikud.

Reisikõhulahtisus Tsiprofloksatsiini valikul peab arvestama teavet tsiprofloksatsiini resistentsuse kohta vastavate patogeenide osas külastatavates riikides.

Luude ja liigeste infektsioonid Sõltuvalt mikrobioloogiliste uuringute tulemustest tuleb tsiprofloksatsiini manustada kombinatsioonis teiste antimikroobsete ravimitega.

Siberi katku kopsuvorm Ravimi kasutamine inimestel põhineb in vitro tundlikkusel ning loomkatsete andmetel ja inimestelt saadud piiratud andmetel. Siberi katku ravi korral peavad raviarstid juhinduma riiklikest ja/või rahvusvahelistest juhenditest.

Lapsed Tsiprofloksatsiini kasutamisel lastel ja noorukitel tuleb järgida kohalikke ravijuhendeid. Ravi tsiprofloksatsiiniga tohib alustada vaid arst, kellel on kogemused tsüstilise fibroosi ja/või raskete infektsioonide ravimisel lastel ja noorukitel.

Noorloomadel on tsiprofloksatsiini kasutamisel tekkinud keharaskust kandvate liigeste artropaatiad. Ohutusandmete põhjal, mis saadi randomiseeritud topeltpimedast uuringust tsiprofloksatsiini kasutamisel lastel (tsiprofloksatsiin: n = 335, keskmine vanus = 6,3 aastat; võrdlusravimid: n = 349, keskmine vanus = 6,2 aastat; vanusevahemik = 1 kuni 17 aastat) ilmnes 42. päevaks ravimiga arvatavalt seotud artropaatia (liigestega seotud kliiniliste nähtude ja sümptomite põhjal eristatav), mille esinemissagedus oli vastavalt 7,2% ja 4,6%. Ravimiga seotud artropaatia esinemissagedus üheaastase jälgimise lõpus oli vastavalt 9,0% ja 5,7%. Ravimiga arvatavalt seotud artropaatia juhtude sagenemine ajas ei olnud gruppide vahel statistiliselt oluline. Liigeste ja/või ümbritsevate kudede võimalike kõrvaltoimete tõttu tohib ravi alustada ainult pärast kasu/riski suhte hoolikat kaalumist (vt lõik 4.8).

Bronhopulmonaalsed infektsioonid tsüstilise fibroosi korral Kliinilistesse uuringutesse on kaasatud lapsi ja noorukeid vanuses 5...17 aastat. Kogemused 1...5- aastaste laste ravimisel on piiratud.

Teised spetsiifilised rasked infektsioonid Tsiprofloksatsiini kasutamine võib olla põhjendatud mikrobioloogiliste uuringute tulemuste põhjal ka teiste raskete infektsioonide raviks kooskõlas kohalike ravijuhenditega või pärast ravi kasu ja sellega seotud riskide hoolikat hindamist, kui teisi ravimeid ei ole võimalik kasutada või kui tavapärane ravi on ebaõnnestunud. Tsiprofloksatsiini kasutamist spetsiifiliste raskete infektsioonide korral, mida ei ole eespool mainitud, ei ole kliinilistes uuringutes hinnatud ning kliiniline kogemus on piiratud. Seepärast peab nende infektsioonidega patsientide ravimisel olema ettevaatlik.

Ülitundlikkus Pärast ühekordse annuse manustamist võib esineda ülitundlikkust ja allergilisi reaktsioone, sealhulgas anafülaksia ja anafülaktoidsed reaktsioonid (vt lõik 4.8), mis võivad olla eluohtlikud. Sellise reaktsiooni tekkimisel peab katkestama tsiprofloksatsiini kasutamise ning alustama sobiva medikamentoosse raviga. Kardiovaskulaarsed ja tserebrovaskulaarsed toimed Tsiprofloksatsiiniga ravitud patsientidel on teatatud Kounise sündroomi juhtudest (vt lõik 4.8). Kounise sündroom on määratletud kui kardiovaskulaarsed sümptomid, mis on sekundaarsed allergilisele või ülitundlikkusreaktsioonile ja seotud pärgarterite ahenemisega, mis võib viia müokardiinfarkti tekkele.

Kõõlusepõletik ja kõõluserebend Tsiprofloksatsiini ei kasutata üldjuhul patsientidel, kellel on anamneesis kinoloonide raviga seotud kõõlusepõletik/-haigus. Väga harvadel juhtudel on siiski pärast haigustekitaja mikrobioloogilist analüüsi ja riski/kasu suhte hindamist määratud tsiprofloksatsiini ka sellistele patsientidele teatud raskete infektsioonide raviks, eriti standardravi ebaõnnestumise või bakteri resistentsuse korral, kui mikrobioloogiliste analüüside tulemused õigustavad tsiprofloksatsiini kasutamist. Kõõlusepõletik ja kõõluserebend (peamiselt Achilleuse kõõlus, kuid mitte ainult), mõnikord kahepoolne, võib tekkida juba 48 tunni jooksul pärast ravi alustamist kinoloonide ja fluorokinoloonidega, kuid teatatud on ka kuni mitu kuud pärast ravi lõpetamist esinenud juhtudest (vt lõik 4.8). Kõõlusepõletiku ja -rebendi tekkerisk on suurem eakatel, neerukahjustusega patsientidel,

siirdatud elundiga patsientidel ja samaaegselt kortikosteroididega ravitavatel patsientidel. Seetõttu tuleb vältida kortikosteroidide samaaegset kasutamist. Kõõlusepõletiku esimeste nähtude (nt valulik turse, põletik) ilmnemisel tuleb ravi tsiprofloksatsiiniga lõpetada ja kaaluda alternatiivset ravimeetodit. Kahjustatud jäset (jäsemeid) tuleb nõuetekohaselt ravida (nt hoida liikumatuna). Tendinopaatia nähtude ilmnemisel ei tohi kortikosteroide kasutada.

Myasthenia gravis’ega patsiendid Tsiprofloksatsiini tuleb kasutada ettevaatusega patsientidel, kellel on Myasthenia gravis, sest sümptomid võivad ägeneda (vt lõik 4.8).

Aordi aneurüsm ja dissektsioon ning südameklapi regurgitatsioon/puudulikkus Epidemioloogilised uuringud näitavad fluorokinoloonide manustamise järgset suurenenud aordi aneurüsmi ja dissektsiooni riski, eriti eakatel patsientidel, ning suurenenud aordi- ja mitraalklapi regurgitatsiooni riski. Fluorokinoloone kasutanud patsientidel on teatatud aordi aneurüsmi ja dissektsiooni juhtudest, millele on mõnikord järgnenud tüsistus aordi lõhkemise näol (sh letaalse lõppega), ja mis tahes südameklapi regurgitatsiooni/puudulikkuse juhtudest (vt lõik 4.8). Seepärast tohib fluorokinoloone kasutada ainult pärast hoolikat kasu-riski suhte hindamist ning muude ravivõimaluste kaalumist patsientidel, kellel on perekonna anamneesis aneurüsm või kaasasündinud südameklapi häire või kellel on diagnoositud juba olemasolev aordi aneurüsm ja/või dissektsioon või südameklapi häire või esinevad muud riskitegurid või –seisundid, mis soodustavad

• aordi aneurüsmi ja dissektsiooni ning südameklapi regurgitatsiooni/puudulikkust (nt sidekoehaigused, nagu Marfani sündroom või Ehlersi-Danlosi sündroom, Turneri sündroom, Becheti tõbi, hüpertensioon, reumatoidartriit) või lisaks
• aordi aneurüsmi ja dissektsiooni (nt vaskulaarsed häired, nagu Takayasu arteriit või hiidrakuline arteriit või teadaolev ateroskleroos või Sjögreni sündroom) või lisaks
• südameklapi regurgitatsiooni/puudulikkust (nt nakkuslik endokardiit).

Samuti võib samaaegsete süsteemsete kortikosteroidide kasutamine suurendada aordi aneurüsmi ja dissektsiooni ning ka aordirebendi riski.

Patsiente peab juhendama äkki tekkinud kõhu-, rindkere- või seljavalu korral kohe erakorralise meditsiini osakonna arsti poole pöörduma.

Patsientidele tuleb soovitada viivitamatult arsti poole pöörduda, kui neil tekib äge hingamispuudulikkus, varasemalt mitte esinenud südamepekslemine või kõhupiirkonna või alajäsemete turse. Nägemiskahjustus Kui nägemine halveneb või kui tekivad mis tahes toimed nägemisele, tuleb otsekohe konsulteerida silmaarstiga.

Valgustundlikkus Tsiprofloksatsiini kasutamisel on tekkinud valgustundlikkusreaktsioone. Tsiprofloksatsiini kasutavatele patsientidele tuleb soovitada ravi ajal vältida ereda päikesevalguse või ultraviolettkiirguse otsest mõju (vt lõik 4.8).

Krambihood Teadaolevalt vallandab tsiprofloksatsiin sarnaselt teistele kinoloonide krambihoogude teket või alandab krambiläve. Tsiprofloksatsiini tuleb kasutada ettevaatusega krambihoogude teket soodustada võivate kesknärvisüsteemi häiretega patsientidel. Krambihoo tekkimisel tuleb ravi tsiprofloksatsiiniga lõpetada (vt lõik 4.8).

Perifeerne neuropaatia Kinoloone ja fluorokinoloone saanud patsientidel on teatatud sensoorse või sensomotoorse polüneuropaatia juhtudest, mis avaldusid paresteesia, hüpesteesia, düsesteesia või nõrkusena. Vältimaks pöördumatute seisundite teket, tuleb patsiente, kes saavad ravi tsiprofloksatsiiniga juhendada, et kui neil tekivad neuropaatia sümptomid nt valu, põletustunne, surin, tuimus või nõrkus,

siis nad teavitaksid sellest oma arsti enne ravi jätkamist (vt lõik 4.8).

Psühhiaatrilised häired Psühhiaatrilised häired võivad tekkida isegi pärast esimese tsiprofloksatsiini annuse manustamist. Harvadel juhtudel võib depressioon või psühhoos progresseeruda suitsiidimõteteks, mis võivad kulmineeruda suitsiidikatse või lõpuleviidud suitsiidiga. Sellistel juhtudel tuleb ravi tsiprofloksatsiiniga katkestada.

Südame häired Fluorokinoloonide, sh tsiprofloksatsiini kasutamisel tuleb rakendada ettevaatust, kui patsiendil on QT- intervalli pikenemise teadaolevaid riskifaktoreid, näiteks:

• kaasasündinud pika QT-intervalli sündroom;
• teadaolevalt QT-intervalli pikendavate ravimite samaaegne kasutamine (nt IA ja III klassi antiarütmikumid, tritsüklilised antidepressandid, makroliidid, antipsühhootikumid);
• korrigeerimata elektrolüütide tasakaaluhäire (nt hüpokaleemia, hüpomagneseemia);
• südamehaigus (nt südamepuudulikkus, müokardiinfarkt, bradükardia).

Eakad patsiendid ja naised võivad olla tundlikumad QTc-intervalli pikendavate ravimite suhtes. Seetõttu tuleb fluorokinoloonide, tsiprofloksatsiini kasutamisel nendes populatsioonides olla ettevaatlik. (Vt lõik 4.2 “Eakad patsiendid”, lõigud 4.5, 4.8, 4.9).

Düsglükeemia Sarnaselt kõigile kinoloonidele on teatatud vere glükoosisisalduse häiretest, sh nii hüpoglükeemiast kui ka hüperglükeemiast (vt lõik 4.8), peamiselt eakatel diabeediga patsientidel, kes saavad samaaegset ravi suukaudsete hüpoglükeemiliste ainete (nt glibenklamiid) või insuliiniga. Teatatud on hüpoglükeemilise kooma juhtudest. Diabeetikutel on soovitatav hoolikalt jälgida vere glükoosisisaldust.

Seedetrakt Kui ravi ajal või pärast ravi (isegi mitu nädalat pärast ravi) tekib raske ja püsiv kõhulahtisus, võib see viidata antibiootikumravist tingitud koliidile (eluohtlik, võimaliku fataalse lõppega), mis vajab otsekohest ravi (vt lõik 4.8). Sellistel juhtudel tuleb tsiprofloksatsiini kasutamine koheselt lõpetada ja alustada asjakohase raviga. Antiperistaltiliste ravimite kasutamine on sellisel juhul vastunäidustatud.

Neerud ja kuseteed Teatatud on tsiprofloksatsiini kasutamisega seotud kristalluuriast (vt lõik 4.8). Tsiprofloksatsiini kasutamise ajal tuleb tagada patsiendi küllaldane hüdreeritus ning vältida uriini muutumist ülemäära leeliseliseks. Neerufunktsiooni kahjustus Kuna tsiprofloksatsiin eritub neerude kaudu peamiselt muutumatult kujul, on neerufunktsiooni häirega patsientidel vajalik annuse kohandamine, nagu on kirjeldatud lõigus 4.2, et vältida tsiprofloksatsiini kumuleerumise tõttu kõrvaltoimete tekke suurenemise ohtu.

Maks ja sapiteed Seoses tsiprofloksatsiini kasutamisega on teatatud maksanekroosist ja eluohtlikust maksapuudulikkusest (vt lõik 4.8). Mis tahes maksahaiguse nähtude tekkimisel (nt anoreksia, ikterus, tume uriin, pruritus või kõhu hellus) tuleb ravi katkestada.

Glükoos-6-fosfaatdehüdrogenaasi puudulikkus Patsientidel, kellel esineb glükoos-6-fosfaatdehüdrogenaasi puudulikkus, on teatatud seoses tsiprofloksatsiini kasutamisega hemolüütiliste reaktsioonide tekkest. Tsiprofloksatsiini kasutamist nendel patsientidel tuleb vältida, välja arvatud juhul, kui võimalik saadav kasu kaalub üles potentsiaalselt tekkiva riski. Sellisel juhul tuleb patsienti jälgida võimaliku hemolüüsi tekke suhtes.

Resistentsus Tsiprofloksatsiiniga ravi ajal või pärast seda võib isoleerida tsiprofloksatsiinile resistentsed bakterid,

koos ilmse superinfektsiooni tekkega või ilma. Eriti suur on risk resistentsete bakterite tekkeks pikaajalise ravi korral ning haiglatekkeliste infektsioonide ja/või Staphylococcus´e ja Pseudomonas´e liikide poolt põhjustatud infektsioonide ravimisel.

Tsütokroom P450 Tsiprofloksatsiin inhibeerib CYP1A2, mistõttu võib samaaegselt manustatavate selle ensüümi vahendusel metaboliseeritavate ravimite (nt teofülliin, klosapiin, olansapiin, ropinirool, tisanidiin, duloksetiin, agomelatiin) kontsentratsioon plasmas suureneda. Seetõttu tuleb patsiente, kes kasutavad neid ravimeid samaaegselt koos tsiprofloksatsiiniga, hoolikalt jälgida üleannustamise kliiniliste sümptomite suhtes, samuti võib olla vajalik ravimite kontsentratsioonide (nt teofülliini) määramine seerumis (vt lõik 4.5). Tsiprofloksatsiini ja tisanidiini koosmanustamine on vastunäidustatud.

Metotreksaat Tsiprofloksatsiini samaaegne kasutamine koos metotreksaadiga ei ole soovitatav (vt lõik 4.5).

Koosmõju testidega Tsiprofloksatsiini saavatel patsientidel võib tsiprofloksatsiini in vitro aktiivsus Mycobacterium tuberculosis´e suhtes anda valenegatiivseid bakterioloogiliste testide tulemusi.

Süstekoha reaktsioonid Tsiprofloksatsiini intravenoossel manustamisel on teatatud paiksetest süstekoha reaktsioonidest. Need reaktsioonid tekivad sagedamini, kui infusiooniaeg on 30 minutit või vähem. Need võivad ilmneda paiksete nahareaktsioonidena, mis kaovad kiiresti infusiooni lõpetamisel. Edaspidine intravenoosne manustamine ei ole vastunäidustatud, välja arvatud juhul, kui reaktsioonid tekivad taas või halvenevad.

Naatriumisisaldus Ravim sisaldab 3,724 mg naatriumi ühes milliliitris.

Ciprofloxacin Norameda 2 mg/ml (100 ml pudel) Ravim sisaldab 372,4 mg naatriumi 100 milliliitris, mis on ligikaudu 19% WHO poolt soovitatud naatriumi maksimaalsest ööpäevasest toiduga saadavast kogusest täiskasvanutel, s.o 2 g.

Ciprofloxacin Norameda 2 mg/ml (200 ml pudel) Ravim sisaldab 744,8 mg naatriumi 200 milliliitris, mis on ligikaudu 37% WHO poolt soovitatud naatriumi maksimaalsest ööpäevasest toiduga saadavast kogusest täiskasvanutel, s.o 2 g. Ravimi maksimaalne ööpäevane annus on ligikaudu 112% WHO poolt soovitatud naatriumi maksimaalsest ööpäevasest toiduga saadavast kogusest. Ciprofloxacin Norameda 2 mg/ml infusioonilahust peetakse suure naatriumisisaldusega ravimiks. Sellega tuleb arvestada neil, kes on madala soolasisaldusega dieedil.

4.5 Koostoimed teiste ravimitega ja muud koostoimed

Teiste ravimite toime tsiprofloksatsiinile

Ravimid, mis teadaolevalt pikendavad QT-intervalli Sarnaselt teistele fluorokinoloonidele tuleb tsiprofloksatsiini kasutamisel rakendada ettevaatust, kui patsient saab ravimeid, mis teadaolevalt pikendavad QT-intervalli (nt IA ja III klassi antiarütmikumid, tritsüklilised antidepressandid, makroliidid, antipsühhootikumid) (vt lõik 4.4).

Probenetsiid Probenetsiid mõjutab tsiprofloksatsiini eritumist neerude kaudu. Probenetsiidi ja tsiprofloksatsiini samaaegne manustamine suurendab tsiprofloksatsiini seerumikontsentratsiooni.

Tsiprofloksatsiini toime teistele ravimitele

Tisanidiin Tisanidiini ei tohi koos tsiprofloksatsiiniga manustada (vt lõik 4.3). Tervete isikutega läbiviidud kliinilises uuringus suurenes tisanidiini samaaegsel manustamisel tsiprofloksatsiiniga tisanidiini kontsentratsioon seerumis (C tõus: 7-kordne, vahemik: 4…21-kordne; AUC tõus: 10-kordne, vahemik: 6…24-kordne), mis on seotud suurenenud hüpotensiivse ja sedatiivse toimega. Metotreksaat Samaaegne ravi tsiprofloksatsiiniga võib pärssida metotreksaadi tubulaarset transporti neerudes, mis võib suurendada metotreksaadi sisaldust seerumis ja sellega seotud toksiliste reaktsioonide riski. Samaaegne kasutamine ei ole soovitatav (vt lõik 4.4).

Teofülliin Tsiprofloksatsiini ja teofülliini samaaegne manustamine võib soovimatult suurendada teofülliini kontsentratsiooni seerumis. See võib viia teofülliinist põhjustatud kõrvaltoimete tekkeni, mis võivad harvadel juhtudel olla eluohtlikud või lõppeda surmaga. Samaaegsel manustamisel tuleb kontrollida teofülliini kontsentratsiooni seerumis ning vajadusel teofülliini annust vähendada (vt lõik 4.4).

Teised ksantiini derivaadid Tsiprofloksatsiini ja kofeiini või pentoksüfülliini (okspentifülliin) samaaegsel kasutamisel on kirjeldatud nende ksantiini derivaatide kontsentratsioonide tõusu seerumis.

Fenütoiin Tsiprofloksatsiini ja fenütoiini samaaegse manustamise tagajärjel võib fenütoiini kontsentratsioon vereseerumis tõusta või langeda, seetõttu on soovitatav ravimi kontsentratsiooni jälgida.

Tsüklosporiin Tsüklosporiini sisaldavate ravimite ja tsiprofloksatsiini samaaegsel manustamisel täheldati mööduvat kreatiniini sisalduse suurenemist seerumis. Seetõttu on vajalik nendel patsientidel sageli (kaks korda nädalas) kontrollida kreatiniinisisaldust seerumis.

K-vitamiini antagonistid Tsiprofloksatsiini samaaegne manustamine K-vitamiini antagonistidega võib suurendada selle antikoagulatiivseid toimeid. Risk võib muutuda, sõltuvalt patsiendi olemasolevast infektsioonist, vanusest ja üldseisundist, nii et tsiprofloksatsiini toimet INR (international normalised ratio, rahvusvaheline normaliseeritud suhtarv) väärtuse suurenemisse on raske hinnata. Tsiprofloksatsiini ja K-vitamiini antagonistide (nt varfariin, atsenokumarool, fenprokumoon või fluiindioon) samaaegse manustamise ajal ja natuke aega pärast manustamist tuleb INR taset korduvalt kontrollida. Duloksetiin Kliinilistes uuringutes on tõestatud, et duloksetiini samaaegne kasutamine koos CYP4501A2 isoensüümi tugevate inhibiitoritega, nagu fluvoksamiin võib põhjustada duloksetiini AUC ja C suurenemist. Ehkki tsiprofloksatsiiniga puuduvad kliinilised andmed võimalike koostoimete kohta, võib samaaegsel manustamisel oodata samasuguseid toimeid (vt lõik 4.4). Ropinirool Kliinilises uuringus täheldati, et tsiprofloksatsiini, mis on CYP450 1A2 isoensüümi mõõdukas inhibiitor, manustamisel koos ropinirooliga suurenes ropinirooli C ja AUC vastavalt 60% ja 84%. Tsiprofloksatsiini ja ropinirooli samaaegse manustamise ajal ja mõnda aega pärast manustamist on soovitatav jälgida ropinirooliga seotud kõrvaltoimete teket ning vajadusel annust kohandada (vt lõik 4.4). Lidokaiin Tervetel uuritavatel on tõestatud, et lidokaiini sisaldavate ravimite kasutamine koos tsiprofloksatsiiniga, mis on CYP450 1A2 isoensüümi mõõdukas inhibiitor, vähendab intravenoosse lidokaiini kliirensit 22% võrra. Ehkki ravi lidokaiiniga taluti hästi, võib samaaegsel manustamisel esineda kõrvaltoimeid, mis kaasnevad tsiprofloksatsiini koostoimetega.

Klosapiin Pärast tsiprofloksatsiini 250 mg annuse ja klosapiini samaaegset manustamist 7 päeva jooksul suurenesid klosapiini ja N-desmetüülklosapiini kontsentratsioonid seerumis vastavalt 29% ja 31%. Tsiprofloksatsiini ja klosapiini samaaegse manustamise ajal ja mõnda aega pärast manustamist soovitatakse patsienti kliiniliselt jälgida ning vajadusel klosapiini annust kohandada (vt lõik 4.4).

Sildenafiil Pärast 50 mg sildenafiili ja 500 mg tsiprofloksatsiini samaaegset suukaudset manustamist tervetele uuritavatele suurenesid sildenafiili C ja AUC ligikaudu kaks korda. Seetõttu tuleb rakendada ettevaatust tsiprofloksatsiini ja sildenafiili samaaegsel väljakirjutamisel, arvestades kasu/riski suhtega. Agomelatiin Kliinilistes uuringutes on näidatud, et CYP450 1A2 isoensüümi tugev inhibiitor fluvoksamiin inhibeerib märgatavalt agomelatiini metabolismi, suurendades agomelatiini ekspositsiooni 60 korda. Kuigi kliinilised andmed võimaliku koostoime kohta CYP450 1A2 mõõduka inhibiitori tsiprofloksatsiiniga puuduvad, on samaaegsel manustamisel arvatavasti sarnased toimed (vt lõik 4.4 „Tsütokroom P450“).

Zolpideem Tsiprofloksatsiini samaaegsel kasutamisel võib zolpideemi tase veres tõusta, nende samaaegne kasutamine ei ole soovitatav.

4.6 Fertiilsus, rasedus ja imetamine

Rasedus Olemasolevad andmed tsiprofloksatsiini manustamise kohta rasedatele ei viita tsiprofloksatsiini väärarenguid põhjustavatele omadustele ega loote/vastsündinu toksilisusele. Loomkatsed ei näita otsest või kaudset kahjulikku toimet reproduktiivsusele. Kinoloonidega kokkupuutunud noorloomadel ja loomade loodetel on täheldatud toimet väljaarenemata kõhredele, seega ei saa välistada ravimi kahjustavat toimet väljaarenemata inimorganismi/loote liigesekõhredele (vt lõik 5.3). Ettevaatusabinõuna on soovitatav vältida tsiprofloksatsiini kasutamist raseduse ajal.

Imetamine Tsiprofloksatsiin eritub rinnapiima. Liigeskahjustuse võimaliku riski tõttu ei tohi tsiprofloksatsiini imetamise ajal kasutada.

Fertiilsus Tsiprofloksatsiini manustamise mõju kohta naiste ja meeste fertiilsusele ei ole uuringuid läbi viidud. Loomadel läbiviidud viljakusuuringutes ei ilmnenud kahjustavat toimet.

4.7 Toime reaktsioonikiirusele

Ciprofloxacin Norameda 2 mg/ml infusioonilahus mõjutab mõõdukalt autojuhtimise ja masinate käsitsemise võimet. Ravimi neuroloogiliste toimete tõttu võib tsiprofloksatsiin mõjutada reaktsioonikiirust. Seega võib autojuhtimise või masinate käsitsemise võime olla häiritud.

4.8 Kõrvaltoimed

Kõige sagedamini kirjeldatud kõrvaltoimed on iiveldus, kõhulahtisus, oksendamine, mööduv transaminaaside aktiivsuse tõus, nahalööve ning süste- ja infusioonikoha reaktsioonid.

Kliiniliste uuringute ja turuletulekujärgse jälgimise käigus kogutud tsiprofloksatsiini (suukaudne, intravenoosne ja üleminek ühelt teisele) kõrvaltoimed on loetletud all esinemissageduste järgi. Sageduse analüüsimisel võeti arvesse andmeid nii suukaudse kui intravenoosse manustamise kohta.

Organsüsteemi Sage Aeg-ajalt Harv Väga harv Teadmata klass ≥ 1/100 kuni ≥ 1/1000 kuni ≥ 1/10 000 kuni < 1/10 000 (sagedust ei saa < 1/10 < 1/100 < 1/1000 hinnata Infektsioonid ja Mükootilised infestatsioonid superinfektsioonid Vere ja Eosinofiilia Leukopeenia Hemolüütiline lümfisüsteemi Aneemia aneemia häired Neutropeenia Agranulotsütoos Immuunsüsteemi Allergiline Anafülaktiline häired reaktsioon reaktsioon Endokriin- Antidiureetilise süsteemi häired hormooni Ainevahetus- ja Söögiisu Hüperglükeemia Hüpoglükeemili- toitumishäired vähenemine Hüpoglükeemia (vt ne kooma (vt Psühhiaatrilised Psühhomotoorne Segasus ja Psühhootilised Mania, sh häired* hüperaktiivsus/ desorientatsioon reaktsioonid (võib hüpomania Närvisüsteemi Peavalu Par- ja düsesteesia Migreen Perifeerne häired* Pearinglus Hüpoesteesia Koordinatsiooni- neuropaatia ja Silma Nägemishäired (nt Visuaalsed kahjustused* diploopia) v ärvimoonutused Kõrva ja Tinnitus labürindi Kuulmise kadu/ kahjustused* kuulmislangus Südame häired** Tahhükardia Kounise

Organsüsteemi Sage Aeg-ajalt Harv Väga harv Teadmata klass ≥ 1/100 kuni ≥ 1/1000 kuni ≥ 1/10 000 kuni < 1/10 000 (sagedust ei saa < 1/10 < 1/100 < 1/1000 hinnata Vaskulaarsed Vasodilatatsioon Vaskuliit häired** Hüpotensioon Respiratoorsed, Düspnoe (sh rindkere ja astmaatiline mediastiinumi seisund) häired Seedetrakti häired Iiveldus Oksendamine Antibiootikumiga Pankreatiit Kõhulahtisus Seedetrakti ja seotud koliit (väga Maksa ja Transaminaaside Maksakahjustus Maksanekroos sapiteede häired aktiivsuse tõus Kolestaatiline (väga harva Naha ja Nahalööve Valgustundlikkus- Petehhiad Äge nahaaluskoe Kihelus reaktsioonid (vt Multiformne generaliseerunud kahjustused Urtikaaria lõik 4.4) erüteem eksantematoosne Lihaste, luustiku Lihaste ja luustiku Müalgia Lihasnõrkus ja sidekoe valu (nt jäsemete Artriit Tendiniit kahjustused* valu, seljavalu, Lihastoonuse tõus Kõõluse rebend Neerude ja N eerukahjustus Neerupuudulikkus kuseteede häired Hematuuria

Organsüsteemi Sage Aeg-ajalt Harv Väga harv Teadmata klass ≥ 1/100 kuni ≥ 1/1000 kuni ≥ 1/10 000 kuni < 1/10 000 (sagedust ei saa < 1/10 < 1/100 < 1/1000 hinnata Üldised häired ja Süste- ja Asteenia Tursed manustamiskoha infusiooni- Palavik Higistamine reaktsioonid* koha (hüperhidroos) reaktsioonid (ainult intravenoos- sel manusta- m isel) Uuringud Alkaalse fosfataasi Amülaasi INR väärtuse * Olemasolevatest riskiteguritest (vt lõik 4.4) olenemata on mõnel juhul kinoloonide ja fluorokinoloonide kasutamisega seoses väga harvadel juhtudel teatatud pikaajalistest (kuni kuid või aastaid kestvad), puuet põhjustavatest ja potentsiaalselt pöördumatutest tõsistest kõrvaltoimetest, mis kahjustavad erinevaid ja vahel mitmeid organsüsteeme ja meeleelundeid (sh sellised kõrvaltoimed, nagu kõõlusepõletik, kõõluserebend, artralgia, valu jäsemetes, kõnnakuhäired, paresteesiaga seotud neuropaatiad ja neuralgia, väsimus, psühhiaatrilised sümptomid (sh unehäired, ärevus, paanikahood, depressioon ja enesetapumõtted), mälu- ja keskendumishäired ning kuulmis-, nägemis-, maitsmis- ja haistmishäired). ** Fluorokinoloone kasutanud patsientidel on teatatud aordi aneurüsmi ja dissektsiooni juhtudest, millele on mõnikord järgnenud tüsistus aordi lõhkemise näol (sh letaalse lõppega), ja mis tahes südameklapi regurgitatsiooni/puudulikkuse juhtudest (vt lõik 4.4). Järgmised kõrvaltoimed esinesid sagedamini patsientidel, kes said ravi intravenoosselt või üleminekul intravenoosselt suukaudsele ravile. Sage Oksendamine, mööduv transaminaaside aktiivsuse tõus, nahalööve Aeg- ajalt Trombotsütopeenia, trombotsüteemia, segasus ja desorientatsioon, hallutsinatsioonid, paresteesia ja düsesteesia, krambihood, vertiigo, nägemishäired, kuulmiskadu, tahhükardia, vasodilatatsioon, hüpotensioon, mööduv maksakahjustus, kolestaatiline ikterus, neerupuudulikkus, turse Harv Pantsütopeenia, luuüdi depressioon, anafülaktiline šokk, psühhootilised reaktsioonid, migreen, haistmisnärvi häired, kuulmiskahjustus, vaskuliit, pankreatiit, maksanekroos, petehhia, kõõluserebend Lapsed Artropaatia juhud, mida on eelnevalt mainitud, põhinevad andmetel, mis on saadud täiskasvanutega läbi viidud uuringutest. Lastel on teatatud artropaatiast sageli (vt lõik 4.4). Võimalikest kõrvaltoimetest teatamine Ravimi võimalikest kõrvaltoimetest on oluline teatada ka pärast ravimi müügiloa väljastamist. See võimaldab jätkuvalt hinnata ravimi kasu/riski suhet. Tervishoiutöötajatel palutakse kõigist võimalikest kõrvaltoimetest teatada www.ravimiamet.ee kaudu.

4.9 Üleannustamine

Üleannuse korral kuni 12 g on teatatud kergetest toksilisuse sümptomitest. Ägeda üleannustamise korral kuni 16 g on teatatud ägeda neerupuudulikkuse tekkest.

Üleannustamise sümptomid on pearinglus, treemor, peavalu, väsimus, krambihood, hallutsinatsioonid, segasus, ebamugavustunne kõhus, maksa- ja neerukahjustus, samuti kristalluuria ja hematuuria. On

teatatud pöörduvast neerutoksilisusest.

Peale rutiinsete esmaabimeetmete, nt mao tühjendamine koos sellele järgneva aktiivsöe manustamisega, soovitatakse jälgida neerufunktsiooni, sealhulgas uriini pH ja happelisust, et vajadusel vältida kristalluuria teket. Patsiente tuleb hoida hästi hüdreerituna. Teoreetiliselt võivad tsiprofloksatsiini üleannustamisel imendumist vähendada ka kaltsiumi või magneesiumi sisaldavad antatsiidid.

Ainult väike kogus tsiprofloksatsiini (< 10%) eemaldub organismist hemo- või peritoneaaldialüüsiga.

Üleannustamisel tuleb rakendada sümptomaatilist ravi. Võimaliku QT-intervalli pikenemise tõttu tuleb jälgida EKG-d.

5. FARMAKOLOOGLISED OMADUSED

5.1 Farmakodünaamilised omadused

Farmakoterapeutiline rühm: antibakteriaalsed ained süsteemseks kasutamiseks, fluorokinoloonid, ATC-kood: J01MA02

Toimemehhanism Fluorokinolooni tüüpi antibiootikumina tuleb tsiprofloksatsiini bakteritsiidne toime nii topoisomeraas II (DNA-güraas) kui topoisomeraas IV inhibeerimisest, mis on vajalik bakteri DNA replikatsiooniks, transkriptsiooniks, parandamiseks ja taasühendamiseks.

Farmakokineetiline/farmakodünaamiline suhe Efektiivsus sõltub põhiliselt tsiprofloksatsiini maksimaalse seerumikontsentratsiooni (C ) ja minimaalse inhibeeriva kontsentratsiooni (MIK) vahelisest suhtest bakteriaalse patogeeni suhtes ning kontsentratsioonikõvera aluse pindala (AUC) ja MIK vahelisest suhtest. Resistentsuse mehhanism In vitro resistentsus tsiprofloksatsiini suhtes võib olla omandatud järk-järgulise protsessina nii DNA- güraasi kui topoisomeraas IV genoomi muteerumisel. Tsiprofloksatsiini ristresistentsus teiste fluorokinoloonidega on varieeruv. Üksikud mutatsioonid ei pruugi põhjustada kliinilist resistentsust, kuid hulgimutatsioonid põhjustavad tavaliselt kliinilist resistentsust paljude või kõikide selle rühma toimeainete suhtes. Läbitungimisvõimel ja/või toimeaine väljavoolupumba (efflux pump) resistentsusmehhanismidel võivad olla erinevad toimed fluorokinoloonide tundlikkusele, mis sõltub sellesse ravimrühma kuuluvate erinevate toimeainete füsiokeemilistest omadustest ning iga toimeaine transpordisüsteemi afiinsusest. Kõik in vitro resistentsuse mehhanismid on tavaliselt jälgitavad kliinilistel isolaatidel. Tundlikkust tsiprofloksatsiini suhtes võivad mõjutada ka teisi antibiootikume inaktiveerivad resistentsuse mehhanismid, näiteks läbitungimistõkked (sage Pseudomonas aeruginosa puhul) ja väljavoolumehhanismid.

Teatatud on plasmiidide poolt vahendatud resistentsusest, mida on seostatud qnr-geenidega.

Antibakteriaalse aktiivsuse toimespekter Piirväärtused eristavad tundlikke tüvesid keskmise tundlikkusega tüvedest ning viimaseid omakorda resistentsetest tüvedest.

Tundlikkustestide piirväärtused European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST) on tsiprofloksatsiini jaoks kehtestanud tundlikkuse testimise MIK (minimaalne inhibeeriv kontsentratsioon) tõlgendamise kriteeriumid ja need on loetletud siin: https://www.ema.europa.eu/documents/other/minimum-inhibitory-concentration-mic-

breakpoints_en.xlsx

Omandatud resistentsuse esinemismäär võib teatud tüvede puhul varieeruda nii geograafiliselt kui ajas, mistõttu on vajalik teada resistentsuse lokaalset staatust, eriti raskete infektsioonide ravimisel. Kui lokaalsest resistentsusest tingituna on teatud infektsioonide ravis kasutatavate antibiootikumide efektiivsus küsitav, tuleb küsida nõu eksperdilt.

Oluliste liikide grupeerimine vastavalt tsiprofloksatsiini tundlikkusele (Streptococcus liike vt lõik 4.4)

TAVALISELT TUNDLIKUD LIIGID Grampositiivsed aeroobsed mikroorganismid Bacillus anthracis (1)

Gramnegatiivsed aeroobsed mikroorganismid Aeromonas spp. Brucella spp. Citrobacter koseri Francisella tularensis Haemophilus ducreyi Haemophilus influenzae* Legionella spp. Moraxella catarrhalis* Neisseria meningitidis Pasteurella spp. Salmonella spp.* Shigella spp.* Vibrio spp. Yersinia pestis Anaeroobsed mikroorganismid Mobiluncus Teised mikroorganismid Chlamydia trachomatis ($) Chlamydia pneumoniae ($) Mycoplasma hominis ($) Mycoplasma pneumoniae ($) LIIGID, MILLE PUHUL VÕIB OMANDATUD RESISTENTSUS OLLA PROBLEEMIKS Grampositiivsed aeroobsed mikroorganismid Enterococcus faecalis ($) Staphylococcus spp. *(2) Gramnegatiivsed aeroobsed mikroorganismid Acinetobacter baumannii+ Burkholderia cepacia+* Campylobacter spp.+* Citrobacter freundii* Enterobacter cloacae* Escherichia coli* Klebsiella aerogenes Klebsiella oxytoca Klebsiella pneumoniae* Morganella morganii* Neisseria gonorrhoeae* Proteus mirabilis* Proteus vulgaris* Providencia spp. Pseudomonas aeruginosa* Pseudomonas fluorescens Serratia marcescens*

Anaeroobsed mikroorganismid Peptostreptococcus spp. Propionibacterium acnes OLEMUSELT RESISTENTSED ORGANISMID Grampositiivsed aeroobsed mikroorganismid Actinomyces Enteroccus faecium Listeria monocytogenes Gramnegatiivsed aeroobsed mikroorganismid Stenotrophomonas maltophilia Anaeroobsed mikroorganismid Välja arvatud need, mis loetletud ülevalpool Teised mikroorganismid Mycoplasma genitalium Ureaplasma urealitycum * Kliinilist efektiivsust on tõestatud tundlike isolaatide suhtes heakskiidetud kliiniliste näidustuste puhul. + Resistentsuse määr ≥ 50% ühes või rohkemas EL-i riigis. ($): Loomulik keskmine tundlikkus omandatud resistentsusmehhanismi puudumisel. (1): Uuringud on teostatud katseloomadel, kellel on Bacillus anthracis’e infektsioon nende spooride sissehingamise tõttu; need uuringud näitavad, et antibiootikumravi alustamine vahetult pärast kokkupuudet tekitajaga aitab vältida haigestumist, kui ravi on määratud selliselt, et see vähendab spooride arvu organismis alla nakatava taseme. Inimesele soovitatav annus põhineb peamiselt in vitro tundlikkusel ning loomkatsete andmetel ja inimestelt saadud piiratud andmetel. Kahekuuline ravi täiskasvanutel suukaudse tsiprofloksatsiiniga, annuses 500 mg 2 korda ööpäevas, arvatakse olevat efektiivne siberi katku infektsiooni vältimiseks inimesel. Raviarst peab juhinduma riiklikest ja/või rahvusvahelistest siberi katku ravi puudutavatest konsensusdokumentidest. (2): Metitsilliinresistentne S. aureus on väga sageli resistentne ka fluorokinoloonidele. Resistentsuse määr metitsilliini suhtes on ligikaudu 20…50%-l kõikidel stafülokokkide liikidel ja on tavaliselt kõrgem nosokomiaalsetel isolaatidel.

5.2 Farmakokineetilised omadused

Imendumine Tsiprofloksatsiini intravenoosse manustamise järgselt saavutatakse keskmine maksimaalne plasmakontsentratsioon infusiooni lõpuks. Intravenoossel manustamisel on tsiprofloksatsiini farmakokineetika lineaarne annusevahemikus kuni 400 mg.

Farmakokineetiliste parameetrite võrdlus, kui annustatakse kas kaks või kolm korda ööpäevas intravenoosselt, ei tõendanud tsiprofloksatsiini ja selle metaboliitide akumuleerumist. Nii 200 mg tsiprofloksatsiini intravenoossel infusioonil 60 minuti jooksul kui ka 250 mg tsiprofloksatsiini manustamisel suu kaudu, mõlemad iga 12 tunni järel, saadi võrdne plasmakontsentratsiooni kõveraalune pindala (AUC).

400 mg tsiprofloksatsiini manustamine intravenoosselt 60 minuti jooksul iga 12 tunni järel oli bioekvivalentne 500 mg suukaudse tsiprofloksatsiiniga, mida manustati iga 12 tunni järel (AUC suhtes).

400 mg annuse manustamine intravenoosselt 60 minuti jooksul iga 12 tunni järel andis tulemuseks sarnase C , mida täheldati 750 mg suukaudse annuse korral. max 400 mg tsiprofloksatsiini manustamine intravenoosselt 60 minuti jooksul iga 8 tunni järel oli võrdeline AUC-ga, mis saadi 750 mg suukaudsel manustamisel iga 12 tunni järel.

Jaotumine Tsiprofloksatsiin seondub valkudega vähe (20...30%). Tsiprofloksatsiin on plasmas suures osas ioniseerimata kujul ning tal on püsikontsentratsioonil suur jaotusmaht 2...3 l/kg kohta. Tsiprofloksatsiin saavutab kõrged kontsentratsioonid mitmetes kudedes, näiteks kopsudes

(epiteelivedelik, alveolaarsed makrofaagid, biopsiakude), ninakõrvalurgetes, põletikulistes kolletes (kantariidivilli vedelik) ja sugu-kuseteedes (uriin, eesnääre, emaka limaskest), kus üldkontsentratsioonid ületavad saavutatud plasmakontsentratsioone.

Biotransformatsioon Väikestes kontsentratsioonides on kindlaks määratud neli järgmist metaboliiti: desetüleentsiprofloksatsiin (M1), sulfotsiprofloksatsiin (M2), oksatsiprofloksatsiin (M3) ja formüültsiprofloksatsiin (M4). Metaboliitidel avaldub in vitro antimikroobne aktiivsus, mis on nõrgem kui lähteühendil.

Tsiprofloksatsiin on teadaolevalt CYP 450 1A2 isoensüümide mõõdukas inhibiitor.

Eritumine Tsiprofloksatsiin eritub suures osas muutumatul kujul nii neerude, kui ka vähemal määral rooja kaudu.

Tsiprofloksatsiin 61,5 15,2 Metaboliidid (M1…M4) 9,5 2,6

Neerukliirens on vahemikus 180...300 ml/kg/h ja kogukeha kliirens vahemikus 480...600 ml/kg/h. Tsiprofloksatsiin allub nii glomerulaarfiltratsioonile kui ka tubulaarsekretsioonile. Raske neerufunktsiooni kahjustuse korral pikenevad tsiprofloksatsiini poolväärtusajad kuni 12 tunnini.

Tsiprofloksatsiini mitterenaalne kliirens on tingitud peamiselt aktiivsest transintestinaalsest eritumisest ja metabolismist. 1% annusest eritub sapi kaudu. Tsiprofloksatsiini sisaldub sapis suurtes kontsentratsioonides.

Lapsed Farmakokineetilised andmed lastel on piiratud.

Lastega (vanuses üle 1 aasta) tehtud uuringus ei olnud C ja AUC vanusest sõltuvad. C ja AUC märkimisväärset suurenemist korduva annuse (10 mg/kg kolm korda ööpäevas) kasutamisel ei täheldatud. 10-l raske sepsisega alla 1-aastasel lapsel oli pärast 1-tunnist intravenoosset infusiooni 10 mg/kg C 6,1 mg/l (vahemik 4,6...8,3 mg/l) võrreldes 1 kuni 5-aastaste lastega, kellel see oli 7,2 mg/l (vahemik 4,7...11,8 mg/l). AUC väärtused olid vastavates vanuserühmades 17,4 mg*h/l (vahemik 11,8...32,0 mg*h/l) ja 16,5 mg*h/l (vahemik 11,0...23,8 mg*h/l). Need väärtused on samas vahemikus kui täiskasvanutel raviannuste kasutamisel. Erinevate infektsioonidega laste populatsiooni farmakokineetika analüüsi põhjal on prognoositav keskmine poolväärtusaeg lastel ligikaudu 4...5 tundi ja suukaudse suspensiooni biosaadavus 50...80%.

5.3 Prekliinilised ohutusandmed

Farmakoloogilise ohutuse, korduvtoksilisuse, kartsinogeensuse või reproduktsioonitoksilisuse prekliinilised uuringud ei ole näidanud kahjulikku toimet inimesele.

Nagu paljud teised kinoloonid, avaldab tsiprofloksatsiin loomadele kliiniliselt olulises ekspositsiooniväärtuses fototoksilist toimet. Fotomutageensuse/fotokartsinogeensuse andmed näitavad tsiprofloksatsiini nõrka fotomutageenset või fototumorigeenset toimet in vitro ning loomkatsetes. See toime oli võrreldav teiste güraasi inhibiitoritega.

Liigeste taluvus Sarnaselt teistele güraasi inhibiitoritele kahjustab tsiprofloksatsiin noorloomadel suuri kandvaid

liigeseid. Kõhre kahjustuse ulatus varieerub vastavalt vanusele, liigile ja annusele. Kahjustusi saab vähendada koormuse vähendamisega liigestes. Täiskasvanud loomadel (rott, koer) läbiviidud uuringud ei näita mingeid viiteid kõhre kahjustustele. Noortel urukoertel läbi viidud uuringus põhjustas terapeutilises annuses tsiprofloksatsiin kahenädalase ravi järel raskeid liigese muutusi, mis olid 5 kuu möödudes endiselt jälgitavad.

6. FARMATSEUTILISED ANDMED

6.1 Abiainete loetelu

(S)-piimhape Naatriumhüdroksiid (pH reguleerimiseks) Naatriumkloriid Vesinikkloriidhape (pH reguleerimiseks) Süstevesi

6.2 Sobimatus

Seda ravimpreparaati ei tohi segada teiste ravimitega, välja arvatud nendega, mis on loetletud lõigus 6.6.

Seni, kuni ei ole tõendatud sobivus teiste lahuste/ravimitega, peab seda infusioonilahust alati manustama eraldi. Sobimatuse visuaalseteks tunnusteks on näiteks sade, hägusus ning värvuse muutus.

Sobimatus tekib kõigi infusioonilahuste/ravimitega, mis on valmistatud lahuse pH juures keemilis- füüsikaliselt ebastabiilsed (nt penitsilliinid, hepariinilahused), ravim ei sobi lahustega, mille pH on aluseline (tsiprofloksatsiini lahuste pH-väärtus on 3,9...4,5).

6.3 Kõlblikkusaeg

3 aastat.

Pärast esmast avamist ja lahjendamist Ravim tuleb kohe pärast esmast avamist ning lahjendamist ära kasutada.

6.4 Säilitamise eritingimused

See ravimpreparaat ei vaja säilitamisel temperatuuri eritingimusi. Mitte hoida külmkapis. Mitte lasta külmuda. Hoida pudelid välispakendis, valguse eest kaitstult. Säilitamistingimused pärast esmast avamist ja ravimpreparaadi lahjendamist vt lõik 6.3.

6.5 Pakendi iseloomustus ja sisu

Ciprofloxacin Norameda on saadaval läbipaistvates madala tihedusega polüetüleenist (LDPE) pudelites, mis sisaldavad 100 ml või 200 ml infusioonilahust. Pudelitele on paigaldatud LDPE kaksikpordiga kork. Pakendi suurused: pappkarp, mis sisaldab 10 pudelit, milles on 100 ml või 200 ml infusioonilahust. Kõiki pakendi suurused ei pruugi olla müügil.

6.6 Erihoiatused ravimpreparaadi hävitamiseks ja käsitlemiseks

Tsiprofloksatsiini infusioonilahus sobib kokku Ringeri lahuse, Ringer laktaadi lahuse ja 5% ning 10% glükoosilahusega. Kui tsiprofloksatsiini infusioonilahused segatakse sobivate infusioonilahustega, tuleb mikrobioloogilistel põhjustel ja valgustundlikkuse tõttu need lahused manustada kohe pärast

segamist. Kuna infusioonilahus on valgustundlik, tuleb pudelid karbist välja võtta vahetult enne kasutamist. Ainult ühekordseks kasutamiseks. Enne manustamist tuleb infusioonilahust visuaalselt kontrollida tahkete osakeste ja värvimuutuste suhtes. Kasutada tohib ainult selget ja peaaegu värvitut kuni kergelt kollakat lahust.

Kasutamata ravimpreparaat või jäätmematerjal tuleb hävitada vastavalt kohalikele nõuetele.

7. MÜÜGILOA HOIDJA

Norameda, UAB Meistrų g. 8A LT-02190 Vilnius Leedu

8. MÜÜGILOA NUMBER

1032121

9. ESMASE MÜÜGILOA VÄLJASTAMISE/MÜÜGILOA UUENDAMISE KUUPÄEV

Müügiloa esmase väljastamise kuupäev: 03.06.2021 Müügiloa viimase uuendamise kuupäev: 15.09.2026

10. TEKSTI LÄBIVAATAMISE KUUPÄEV

September 2026