Remifentanil Actavis

Remifentanil Actavis

Remifentanil Actavis kuulub opioidide rühma. See erineb teistest sama rühma ravimitest oma väga kiire toime alguse ja selle väga lühikese kestvuse poolest.

Remifentanil Actavis

PAKENDI INFOLEHT: INFORMATSIOON KASUTAJALE

Remifentanil Actavis, 1 mg süste- või infusioonilahuse kontsentraadi pulber  Remifentanil Actavis, 2 mg süste- või infusioonilahuse kontsentraadi pulber  Remifentanil Actavis, 5 mg süste- või infusioonilahuse kontsentraadi pulber 
Remifentaniil

Enne ravimi kasutamist lugege hoolikalt infolehte.
-Hoidke infoleht alles, et seda vajadusel uuesti lugeda.
-Kui teil on lisaküsimusi, pidage nõu oma arsti või apteekriga.
-Ravim on välja kirjutatud teile. Ärge andke seda kellelegi teisele. Ravim võib olla neile

kahjulik, isegi kui haigussümptomid on sarnased. -Kui ükskõik milline kõrvaltoimetest muutub tõsiseks või kui te märkate mõnda kõrvaltoimet, mida selles infolehes ei ole nimetatud, palun rääkige sellest oma arstile või apteekrile.

Infolehes antakse ülevaade:
1.     Mis ravim on Remifentanil Actavis ja milleks seda kasutatakse

2.     Mida on vaja teada enne Remifentanil Actavis’e kasutamist

3.     Kuidas Remifentanil Actavis’t kasutada

4.     Võimalikud kõrvaltoimed

5.     Kuidas Remifentanil Actavis’t säilitada

6.     Lisainfo

1.     MIS RAVIM ON REMIFENTANIL ACTAVIS JA MILLEKS SEDA KASUTATAKSE

Remifentanil Actavis kuulub opioidide rühma. See erineb teistest sama rühma ravimitest oma väga kiire toime alguse ja selle väga lühikese kestvuse poolest. 
Remifentanil Actavis’t võidakse kasutada, et te ei tunneks valu enne operatsiooni või selle ajal. 
Remifentanil Actavis’t võidakse kasutada, et leevendada valu, kui te olete hingamisaparaadi all
intensiivravis (18-aastastel ja vanematel patsientidel).

2.     MIDA ON VAJA TEADA ENNE REMIFENTANIL ACTAVIS’E KASUTAMIST

Remifentanil Actavis’t ei tohi kasutada
-    kui te olete allergiline (ülitundlik) remifentaniili, Remifentanil Actavis’e mõne koostisosa suhtes (koostisosade loetelu vt lõik 6) või fentanüüli derivaatide (nagu nt alfentanüül, fentanüül, sufentanüül) suhtes. Allergiline reaktsioon võib kujutada endast löövet, sügelust, hingamisraskusi või näo, huulte, kõri või keele turset. Te võite olla seda varem kogenud.
-    süstina selgrookanalisse.
-    ainsa ravimina anesteesia saavutamiseks.

Eriline ettevaatus on vajalik ravimiga Remifentanil Actavis
Enne, kui te saate Remifentanil Actavis’t, öelge oma arstile, kui teil: - on kunagi olnud mingeid kõrvaltoimeid operatsiooni ajal; - on kunagi esinenud allergilisi reaktsioone või kui teile on öeldud, et te olete allergiline:
- mõne operatsiooni ajal kasutatava ravimi suhtes,
- opioidide suhtes (nt morfiin, fentanüül, petidiin, kodeiin), vt ka eelmist lõiku
„Remifentanil Actavis’t ei tohi kasutada”.

- esineb häiritud kopsu ja/või maksafunktsioon (te võite olla tundlikum hingamisraskuste tekke
suhtes).
Eakad või nõrgestatud organismiga patsiendid (nõrkus, mis on põhjustatud verehulga vähenemisest
ja/või madalast vererõhust), on tundlikumad südame- või vereringehäirete esinemise suhtes.

- Nagu teiste opioidide puhul, võib ka remifentaniili kasutamisel tekkida sõltuvus. 

- Remifentanil Actavis’e anesteesia järgselt, võib teid koju lubada ainult koos saatajaga ja te ei tohi tarvitada alkoholi.

- Remifentaniili tohib manustada ainult tingimustes, kus on olemas täielik varustus hingamis- ja südameveresoonkonna funktsioonide jälgimiseks ja isikute poolt, kellel on anesteetikumide kasutamiseks eriväljaõpe ning kes tunnevad ära ja oskavad reageerida opiaatide kasutamisega kaasnevatele võimalikele kõrvaltoimetele, sh hingamisteede ja südamefunktsiooni taastamise  esmaabi. 

- Hingamisaparaadi all olevatel intensiivravipatsientidel ei ole soovitatav kasutada Remifentanil Actavis’t kauem kui 3 päeva. 

- Remifentaniili toime kiire avaldumise tõttu, võivad patsiendid anesteesiast kiiresti toibuda ja 5…10 minuti jooksul peale manustamise katkestamist ei täheldata enam opioidset toimet. Patsientidele, kellele tehakse kirurgilisi protseduure, mille puhul ei soovita operatsioonijärgset valu, tuleb remifentaniili manustamise lõpetamise järgselt manustada valuvaigisteid.  

- Soovituslike annuse manustamisel võib ilmneda lihasjäikust. Nagu teistegi opioidide puhul on lihasjäikuse esinemus seotud annuse ja manustamiskiirusega. Seetõttu tuleb boolussüstid manustada mitte kiiremini kui 30 sekundiga. 


Vererõhu langust ja bradükardiat saab kontrollida Remifentanil Actavis’e infusiooni kiiruse või samaaegsete anesteetikumide annuse vähendamisega või veenisiseste vedelike, vasopressorite või antikolinergiliste ravimite manustamisega. 

Kasutamine koos teiste ravimitega
Palun informeerige oma arsti või apteekrit, kui te kasutate või olete hiljuti kasutanud mingeid muid ravimeid, kaasa arvatud ilma retseptita ostetud ravimeid. Eriti oluline on see järgmiste ravimite puhul, kuna need võivad anda koostoimeid Remifentanil Actavis’ega:
-vererõhu ja südameravimid (tuntud ka kui beeta-blokaatorid või kaltsiumikanaliblokaatorid). Need ravimid võivad suurendada Remifentanil Actavis’e mõju teie südamele (langetades vererõhku ja südame löögisagedust).
-muud rahustid nagu nt bensodiasepiinid. Kui teile antakse Remifentanil Actavis’t, muudab teie arst nende ravimite annust.
Siiski võib Remifentanil Actavis’e manustamine olla teile ohutu ja teie arst otsustab, mis teile täpsemalt sobib.

Lapsed
Remifentanil Actavis’e kasutamine vastsündinutel ja imikutel (alla 1-aastastel lastel) ei ole soovitatav.   Remifentanil Actavis’e kasutamise kohta intensiivravis ravitavatel lastel on vähe kogemusi. 

Eakad
Kui ravimit kasutatakse operatsioonil üldanesteesia ajal, tuleb eakatel patsientidel Remifentanil Actavis’e algannust vastavalt vähendada. 
Remifentaniili ei metaboliseerita plasmakolinesteraasiga, seega koostoimeid nende ravimitega, mida selle ensüümiga metaboliseeritakse, ei ole ette näha. 
Remifentanil Actavis’e kasutamine koos toidu ja joogiga
Pärast Remifentanil Actavis’e manustamist ei tohi te kuni täieliku taastumiseni alkoholi tarbida.  

Rasedus ja imetamine
Remifentanil Actavis’t ei tohi manustada rasedatele naistele, välja arvatud juhul, kui see on
meditsiiniliselt põhjendatud.
Remifentanil Actavis’t ei ole soovitatav kasutada sünnituse või keisrilõike ajal.
On soovitatav, et te katkestaks rinnaga toitmise 24 tunniks pärast seda, kui teile on manustatud
Remifentanil Actavis’t.
Enne ravimi kasutamist pidage nõu oma arsti või apteekriga. Teie arst hindab Remifentanil Actavis’t
manustamise võimalikke kasusid ja riske, kui te olete rase või toidate rinnaga. 


Autojuhtimine ja masinatega töötamine
Seda ravimit kasutatakse ainult haiglapatsientidel. Kui teid lastakse haiglast välja varem, pärast seda, kui te olete saanud Remifentanil Actavis’t, ei tohi te juhtida autot, käsitseda masinaid või töötada ohtlikes olukordades. Te ei tohi üksinda koju minna.

3. KUIDAS REMIFENTANIL ACTAVIS’T KASUTADA

Remifentanil Actavis’t tohib manustada ainult tingimustes, kus on olemas täielik varustus hingamis- ja
südameveresoonkonna funktsioonide jälgimiseks ja isikute poolt, kellel on anesteetikumide
kasutamiseks eriväljaõpe ning kes tunnevad ära ja oskavad reageerida opioidide kasutamisega
kaasnevatele võimalikele kõrvaltoimetele, sh oskavad anda hingamisteede ja südamefunktsiooni
taastamiseks esmaabi. 

Soovitusliku annuse määrab alati arst, sõltuvalt patsiendi seisundist ja tema reaktsioonist ravimile. 
Remifentanil Actavis on ainult veenisiseseks manustamiseks ja seda ei tohi manustada epiduraalse või
intratekaalse süstina.
Ravimi lahjendamine tuleb kohandada infusioonisüsteemi tehnilisele varustusele ja eeldatavatele
patsiendipoolsetele vajadustele. 

Remifentanil Actavis’t ei tohi enne manustamist segada teiste ravimitega ja veenisiseseks
manustamiseks tohib seda segada ainult ühega järgnevatest lahustest:

- 50 mg/ml (5%) glükoosi süstelahus,

- 50 mg/ml (5%) glükoosi süstelahus ja 9 mg/ml (0,9%) naatriumkloriidi süstelahus,

- 9 mg/ml (0,9%) naatriumkloriidi süstelahus,

- 4,5 mg/ml (0,45%) naatriumkloriidi süstelahus.


Vastsündinud ja imikud
Puuduvad andmed manustamise kohta vastsündinutele ja alla 1-aastastele imikutele. 

Annustamine erijuhtudel:
Ülekaalulistel või raskelt haigetel patsientidel vähendatakse ja suurendatakse algannust vastavalt
nende reageeringule.
Maksa- või neerufunktsioonihäirega patsientidel ja neurokirurgilisele operatsioonile minevatel
patsientidel ei ole annuse vähendamine vajalik. 

Kui teil on tunne, et Remifentanil Actavis’e toime on liiga tugev või liiga nõrk, pidage nõu oma arsti või apteekriga.
Kui te saate Remifentanil Actavis’t rohkem kui ette nähtud või kui annus jääb vahele
Kuna Remifentanil Actavis’t manustatakse teile tavaliselt hoolikalt kontrollitud tingimustes arsti või meditsiiniõe poolt, ei ole tõenäoline, et te saaksite seda liiga palju või et annus jääks vahele. Kui te olete saanud liiga palju Remifentanil Actavis’t või kui kahtlustatakse, et te olete seda liiga palju saanud, rakendab teie eest hoolt kandev meditsiinipersonal koheselt sobibat ravi. 
Kui teil on lisaküsimusi selle ravimi kasutamise kohta, pidage nõu oma arsti või apteekriga.

4. VÕIMALIKUD KÕRVALTOIMED

Nagu kõik ravimid, võib ka Remifentanil Actavis põhjustada kõrvaltoimeid, kuigi kõigil neid ei teki.
Teatatud on järgnevatest kõrvaltoimetest:
Väga sage (ilmneb rohkem kui 1 kasutajal 10’st): -lihasjäikus,
-iiveldus,
-oksendamine,
-madal vererõhk (hüpotensioon).

Sage (ilmneb 1...10 kasutajal 100’st):
-aeglane pulss (bradükardia),
-pindmine hingamine (hingamisdepressioon),
-hingamisseiskus (apnoe),
-sügelus,
-operatsioonijärgne värisemine,
-operatsioonijärgne kõrge vererõhk (hüpertensioon).

Aeg-ajalt (ilmneb 1...10 kasutajal 1000’st):
-kõhukinnisus,
-operatsioonijärgne valu,
-hapnikupuudus (hüpoksia).

Harv (ilmneb 1...10 kasutajal 10000’st):
-aeglane pulss, millega kaasneb remifenantiili koos ühe või rohkema anesteetikumiga saanud

patsientidel südameseiskus, -unisus (operatsioonist toibumise ajal), -tõsised allergilised reaktsioonid, sh šokk, vereringehäired ja südameatakk patsientidel, kes saavad
remifenantiili koos ühe või rohkema anesteetikumiga.
Nagu teistegi selle rühma ravimite (opioidid) puhul, võib ka Remifentanil Actavis’e pikaajaline kasutamine viia sõltuvuse tekkeni. Pidage nõu oma arstiga. 
Kui ükskõik milline kõrvaltoimetest muutub tõsiseks või kui te märkate mõnda kõrvaltoimet, mida selles infolehes ei ole nimetatud, palun rääkige sellest oma arstile või apteekrile.

5. KUIDAS REMIFENTANIL ACTAVIS’T SÄILITADA

Hoida laste eest varjatud ja kättesaamatus kohas.

Ärge kasutage Remifentanil Actavis’t pärast kõlblikkusaega, mis on märgitud karbil/viaalil.
Kõlblikkusaeg viitab kuu viimasele päevale.

Hoida temperatuuril kuni 25°C.
Mitte lasta külmuda. Mitte hoida külmkapis.
Hoida viaali välispakendis, valguse eest kaitstult. 

Valmistamise ja lahjendamise järgselt on ravimi keemilist ja füüsilist stabiilsust täheldatud 24 tundi
25°C juures. Mikrobioloogilisest vaatepunktist lähtudes tuleb ravim koheselt ära kasutada. 
Lahjendamise järgselt tuleb ravim koheselt ära kasutada. 

Lahjendamise järgselt tuleb ravimit visuaalselt kontrollida, veendumaks, et see on selge, värvitu ja
täiesti vaba osakestest ning et viaalidel ei ole kahjustusi. Kui selliseid muutusi täheldatakse, tuleb
lahus hävitada. Hävitada tuleb ka kasutamata jäänud lahus. 

Lahjendatud lahus on mõeldud ainult ühekordseks kasutamiseks. 

Ravimeid ei tohi ära visata kanalisatsiooni kaudu ega koos majapidamisprügiga. Küsige oma
apteekrilt, kuidas hävitatakse ravimeid, mida enam ei vajata. Need meetmed aitavad kaitsta
keskkonda.

6. LISAINFO

Mida Remifentanil Actavis sisaldab
Toimeaine on remifentaniil (vesinikkloriidina).
-1 viaal sisaldab 1 mg remifentaniili (remifentaniilvesinikkloriidina). 
-1 viaal sisaldab 2 mg remifentaniili (remifentaniilvesinikkloriidina). 
-1 viaal sisaldab 5 mg remifentaniili (remifentanüülvesinikkloriidina). 

Peale juhistekohast valmistamist, sisaldab 1 ml lahust 1 mg remifentaniili (vesinikkloriidina), kui
valmistatud soovituste kohaselt.

Abiained on glütsiin, 37% vesinikkloriidhape (pH kohandamiseks), 17% naatriumhüdroksiid (pH
kohandamiseks). 


Kuidas Remifentanil Actavis välja näeb ja pakendi sisu
Remifentanil Actavis on lüofiliseeritud valge kuni kergelt kollakas süste- või infusioonilahuse
kontsentraadi pulber.

Pakendid:
1 mg: 5 x 3,5 ml viaal. 
2 mg: 5 x 3,5 ml viaal. 
5 mg: 5 x 8 ml viaal. 


Müügiloa hoidja ja tootja
Müügiloa hoidja
Actavis Group PTC ehf,
Reykjavikurvegur 76-78,
220 Hafnarfjörður,
Island

Tootjad
ElaiaPharm,
2881 route des Crêtes,
BP 205 Valbonne, 
06904 Sophia Antipolis Cedex,
Prantsusmaa

Hikma Italia S.P.A.,
Viale Certosa, 10,
27100 Pavia,
Itaalia

Lisaküsimuste tekkimisel selle ravimi kohta pöörduge palun müügiloa hoidja kohaliku esindaja poole:
UAB Actavis Baltics Eesti Filiaal,
Tiigi 28/Kesk tee 23a,
Rae vald, 75301 Harjumaa
Tel: (+372) 6100 565

Infoleht on viimati kooskõlastatud: mais 2011.
Järgnev informatsioon on mõeldud ainult meditsiinipersonalile või tervishoiutöötajale:
INFORMATSIOON MEDITSIINIPERSONALILE
Remifentanil Actavis, 1 mg süste- või infusioonilahuse kontsentraadi pulber Remifentanil Actavis, 2 mg süste- või infusioonilahuse kontsentraadi pulber Remifentanil Actavis, 5 mg süste- või infusioonilahuse kontsentraadi pulber

KASUTUS-/ KÄITLEMISJUHIS
Remifentaniil tuleb intravenoosseks manustamiseks ette valmistada, lisades sellele vajalikus koguses (nagu allolevas tabelis näidatud) üht allpool loetletud lahustitest, et saada valmislahuse kontsentratsiooniks ligikaudu 1 mg/ml.
Müügi-pakend  Lisatava lahusti kogus  Saadud lahuse kontsentratsioon 
Remifentaniil 1 mg  1 ml  1 mg/ml 
Remifentaniil 2 mg  2 ml  1 mg/ml 
Remifentaniil 5 mg  5 ml  1 mg/ml 

Pärast valmistamist tuleb saadud lahust visuaalselt kontrollida (niipalju kui viaalist näha on) tahkete osiste, värvuse muutuse või viaali kahjustuse suhtes. Selliste muutuste olemasolul tuleb lahus hävitada. Lõplik lahus on ainult ühekordseks kasutamiseks. Kasutamata jäänud lahus tuleb hävitada. 
Valmistamise ja lahjendamise järgselt on ravimi keemilist ja füüsikalist stabiilsust täheldatud 24 tundi 25°C juures. Mikrobioloogilisest vaatepunktist lähtudes tuleb ravim koheselt ära kasutada. 
Kui ravimit koheselt ära ei kasutata, on ravimi kasutamise aeg ja tingimused enne ravimi kasutamist kasutaja vastutusel ja ei tohiks üldiselt ületada 24 tundi temperatuuril 2°C…8°C, kui lahustamine ei ole toimunud kontrollitud ja valideeritud aseptilistes tingimustes.
Manuaalselt kontrollitava infusiooni korral tuleb remifentaniili manustada pärast edasist lahjendamist kontsentratsioonini 20...250 mikrogrammi/ml (täiskasvanutele on soovitatav lahjendus 50 mikrogrammi/ml ning 1-aastastele ja vanematele pediaatrilistele patsientidele 20...25 mikrogrammi/ml).
Ettemääratud mahu ja sagedusega infusioonina (TCI) manustamiseks on soovitatav remifentaniili lahjendada kontsentratsioonini 20...50 mikrogrammi/ml-s.
Lahjendamine sõltub infusiooni läbiviimise vahendi võimalustest ja iga konkreetse patsiendi vajadustest.
Lahjendamiseks võib kasutada üht järgnevatest intravenoossetest lahustest:
-Süstevesi.
- Glükoosi 50 mg/ml (5%) süstelahus.

- Glükoosi 50 mg/ml (5%) süstelahus ja naatriumkloriidi 9 mg/ml (0,9%) süstelahus.

- Naatriumkloriidi 9 mg/ml (0,9%) süstelahus.

- Naatriumkloriidi 4,5 mg/ml (0,45%) süstelahus.


Pärast lahjendamist tuleb saadud lahust visuaalselt kontrollida, et lahus oleks selge, värvitu ja tahkete osisteta ning et viaal oleks kahjustuseta. Selliste muutuste olemasolul tuleb lahus hävitada.
Pärast lahjendamist tuleb toode kasutada koheselt.
On näidatud, et remifentaniil sobib i.v. püsikateetri kaudu manustades järgmiste intravenoossete lahustega:
-Ringerlaktaadi süstelahus.

- Ringerlaktaadi ja glükoosi 50 mg/ml (5%) süstelahus..
Remifentaniil sobib manustamiseks koos propofooliga, kui seda tehakse läbi i.v. püsikateetri.
Kasutamata ravim või jäätmematerjal tuleb hävitada vastavalt kohalikele seadustele.
Täieliku informatsiooni saamiseks vaata ravimi omaduste kokkuvõtet.

RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE

1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS

Remifentanil Actavis, 1 mg süste- või infusioonilahuse kontsentraadi pulber Remifentanil Actavis, 2 mg süste- või infusioonilahuse kontsentraadi pulber Remifentanil Actavis, 5 mg süste- või infusioonilahuse kontsentraadi pulber

2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS

Remifentanil Actavis 1 mg süste- või infusioonilahuse kontsentraadi pulber: 1 viaal sisaldab 1 mg remifentaniili (remifentaniilvesinikkloriidina).
Remifentanil Actavis 2 mg süste- või infusioonilahuse kontsentraadi pulber: 1 viaal sisaldab 2 mg remifentaniili (remifentaniilvesinikkloriidina).
Remifentanil Actavis 5 mg süste- või infusioonilahuse kontsentraadi pulber: 1 viaal sisaldab 5 mg remifentaniili (remifentaniilvesinikkloriidina). INN. Remifentanilum
Pärast nõuetele vastavat valmistamist sisaldab lahus 1 mg/ml remifentaniili (vesinikkloriidina), kui on valmistatud vastavalt ettekirjutustele (vt lõik 6.6).
Abiained: 1,15 mg naatriumi

3. RAVIMVORM

Süste- või infusioonilahuse kontsentraadi pulber. 
Lüofiliseeritud, valge kuni kergelt kollakas pulbri kogum või pulberjas mass. 

4. KLIINILISED ANDMED

4.1 Näidustused
Analgeetikumina üldanesteesia sissejuhatamisel ja/või säilitamisel.
Analgeesiaks kunstlikul ventilatsioonil olevatel 18-aastastel ja vanematel intensiivravi patsientidel.

4.2 Annustamine ja manustamisviis
Remifentaniili tohib manustada ainult täieliku respiratoorse ja kardiaalse monitooringu ja neid funktsioone toetavate tingimuste olemasolul ning anesteetikumide manustamiseks spetsiaalse väljaõppe saanud meditsiinipersonali poolt, opiaatanalgeetikumide kõrvaltoimete äratundmiseks ja käsitlemiseks vajalike teadmiste ja varustuse olemasolul, sh kardiopulmonaalse elustamise aparatuur. Vastav väljaõpe peab sisaldama patsiendile vabade hingamisteede tagamist ja kunstliku hingamise läbiviimise oskust.
Remifentaniili püsiinfusiooni peab manustama kalibreeritud infusiooniperfuusori abil kiiret läbivoolu võimaldava kanüüli või ainult selleks ettenähtud veenitee abil. Infusioonitee peab olema võimalikult lühike ja/või asuma väga lähedal veenikanüülile, et vähendada võimalikku “surnud ruumi” (täiendavaks infoks vt lõik 6.6. k.a näidistabelid infusioonikiiruse kohta lähtuvalt kehakaalust, et aidata tiitrida remifentaniili annust vastavalt patsiendi anesteesia vajadustele). 
Hoolikalt tuleb vältida infusioonisüsteemi ummistuste teket või ühenduste lahtitulemist ning loputada süsteem hoolikalt läbi, et kõik seal olevad remifentaniili jäägid pärast manustamist eemaldada (vt lõik 4.4). Intravenoosne kanüül/süsteem tuleb pärast ülekande lõppu eemaldada vältimaks ravimi tahtmatut manustamist.
Remifentaniili võib manustada ka ettemääratud mahu ja sagedusega infusioonina (TCI-infusiooniga, target-controlled infusion) sobiva ja heakskiidetud infusioonipumba abil, mis on inkorporeeritud Minto farmakokineetilisele mudelile vanuse ja rasvavaba kehamassiindeksi (LBM) kovariatsiooniga.
Remifentaniili manustatakse ainult intravenoosselt ning mitte epiduraalselt ega intratekaalselt (vt lõik 4.3).
Lahjendamine Remifentaniili lüofiliseeritud pulbrist valmistatud lahust  ei tohi ilma lahjendamata manustada. Vt säilitamist lõik 6.3 ja soovitatavate lahustite ja manustamiseelse lahustamise/lahjendamise juhiseid lõik 6.6. Manuaalselt kontrollitava infusiooni jaoks tuleb remifentaniili lahjendada kontsentratsioonideni 20...250 mikrogrammi/ml (50 mikrogrammi/ml on soovitatavaks lahjenduseks täiskasvanutele ja 20...25 mikrogrammi/ml pediaatrilistele patsientidele alates 1 aasta vanusest). TCI-infusiooni jaoks on remifentaniili soovitatav lahjendus 20...50 mikrogrammi/ml.
Üldanesteesia
Remifentaniili manustamine peab olema individuaalne ja kohandatud vastavalt patsiendi ravivastusele.



Täiskasvanud
Manuaalselt kontrollitav infusioon
ANNUSTAMISJUHISED TÄISKASVANUTELE 
REMIFENTANIILI BOOLUSSÜSTE (mikrogrammi/kg)  REMIFENTANIILI PÜSIINFUSIOON (mikrogrammi/kg/min) 
algkiirus  vahemik 
1 (manustatuna mitte alla 30 sekundi jooksul)  0,5...1  _ 
Juhitaval hingamisel oleva patsiendi anesteesia säilitamine 
• Lämmastikoksiid (66 %)  0,5…1  0,4  0,1…2 
• Isofluraan (algannus 0,5 MAC)  0,5….1  0,25  0,05…2 
• Propofool (algannus 100 mikrgrammi/kg/min)  0,5…1  0,25  0,05…2 

Kui remifentaniili manustatakse anesteesia induktsioonil boolussüstena, tuleb seda teha vähemalt 30 sekundi jooksul.  Ülalsoovitatud annuste korral vähendab remifentaniil tunduvalt anesteesia säilitamiseks vajamineva hüpnootikumi annust. Seetõttu tuleb isofluraani ja propofooli remifentaniili hemodünaamiliste toimete (hüpotensioon ja bradükardia) tugevnemise vältimiseks manustada nii nagu eelpool soovitatud. Remifentaniili ja teiste hüpnootikumide, peale tabelis toodute, annuste ja kooskasutamise kohta andmed puuduvad).
Anesteesia induktsioon
Remifentaniili võib anesteesia sissejuhatamiseks manustada koos teiste hüpnootikumidega, nt propofooli, tiopentooni või isofluraaniga. Remifentaniili manustamine pärast hüpnootikumi vähendab lihasrigiidsuse tekke võimalust. Remifentaniili infusiooni võib manustada kiirusega 0,5...1 mikrogrammi/kg/min, ilma või koos eelneva algse boolussüstega 1 mikrogrammi/kg, mida manustatakse vähemalt 30 sekundi jooksul. Kui endotrahheaalne intubatsioon viiakse läbi enam kui 8...10 minutit pärast remifentaniil-infusiooni algust, ei ole boolussüste vajalik.
Juhitaval hingamisel oleva patsiendi anesteesia säilitamine
Pärast endotrahheaalset intubatsiooni tuleb remifentaniili manustamise kiirust ülaltoodud tabeli järgi vastavalt anesteesia tehnikale vähendada. Remifentaniili toime kiire alguse ja lühikese toimeaja tõttu võib manustamise kiirust anesteesia ajal iga 2…5 minuti järel astmeliselt 25…100% kaupa ülespoole tiitrida või 25…50% kaupa allapoole tiitrida, et saavutada soovitud μ-opioidne vastuse tase. Vastusena pindmiseks muutunud anesteesiale võib iga 2...5 minuti järel manustada boolussüste.
Spontaansel hingamisel oleva avatud hingamisteedega (nt kõrimaskanesteesia) patsiendi anesteesia
Spontaansel hingamisel oleva avatud hingamisteedega patsiendil tekib tõenäoliselt respiratoorne depressioon. Seetõttu tuleb erilist tähelepanu pöörata respiratoorsetele toimetele, eriti kui need kombineeruvad lihasrigiidsusega. Eriti oluline on annuse kohaldamine vastavalt patsiendi vajadusele ning vajadusel toetada hingamisfunktsiooni. Remifentaniili manustamise ajal peavad olema kõik vajalikud vahendid patsiendi jälgimiseks käepärast. Eriti oluline on nende aparaatide täisvalmisolek osutada mistahes astme hingamispuudulikkuse (olemas peavad olema intubatsiooni vahendid) ja/või lihasrigiidsuse tekkimisel vajalikku abi (lisainfot vt lõik 4.4).
Spontaansel hingamisel olevale anesteseeritud patsiendile on soovitatav algannuse manustamise kiirus 0,04 mikrogrammi/kg/min, mida tuleb tiitrida kuni vajaliku toime saamiseni. Uuritud on infusiooni kiirust vahemikus 0,025 kuni 0,1 mikrogrammi/kg/min.
Spontaansel hingamisel olevale anesteseeritud patsiendile boolussüste manustamine ei ole soovitatav. Remifentaniili ei tohi kasutada analgeetikumina protseduurideks, mille ajal patsient on teadvusel või ei saa protseduuri ajal piisavat respiratoorset toetust.
Kaasnev ravi
Remifentaniil vähendab inhaleeritavate anesteetikumide, hüpnootikumide ja bensodiasepiinide
anesteesiat esilekutsuvat annust (vt lõik 4.5).
Järgmiste anesteesiat tekitavate ravimite annused vähenevad remifentaniiliga koosmanustamisel kuni
75%: isofluraan, tiopentoon, propofool ja temasepaam.

Juhised ravi lõpetamiseks/jätkamiseks vahetus postoperatiivses perioodis
Remifentaniili toime väga kiire lõppemise tõttu ei teki 5...10 minutit pärast manustamise lõpetamist opioidsete toimete jääknähte. Patsientidele, kes läbivad selliseid kirurgilisi protseduure, kus postoperatiivselt esineb valu, tuleb analgeetikum manustada enne remifentaniili manustamise lõppu. Pika toimeajaga anesteetikumi toime maksimumi saavutamiseks peab jätma piisavalt aega. Analgeetikumi valik patsiendile peab olema optimaalselt vastavuses läbitud kirurgilise protseduuriga ning postoperatiivse ravi tasemega. Kui pika toimeajaga analgeetikum ei ole enne operatsiooni lõppu saavutanud vajalikku toimet, tuleb remifentaniili manustamist vahetu postoperatiivse perioodi analgeesia tagamiseks jätkata seni kuni pika toimeajaga analgeetikum saavutab maksimaalse toime. Kui remifentaniili manustamist jätkatakse protseduuri järgselt, tohib seda ainult täieliku varustatusega respiratoorse ja kardiaalse funktsiooni jälgimiseks vajaliku aparatuuri olemasolul, selleks spetsiaalse väljaõppe saanud meditsiinipersonali järelvalve tingimustes, kes oskavad tugevatoimeliste opiaatide respiratoorseid toimeid ära tunda ja neid vastavalt toetada. Lisaks on soovitatav neid patsiente postoperatiivse valu, hüpotensiooni ja bradükardia tekke suhtes jälgida.
Manustamise kohta juhitaval hingamisel olevatele intensiivravi patsientidele vt lisainfot lõigust 4.2. Spontaansel hingamisel olevatel patsientidel tuleb remifentaniili infusiooni esialgset kiirust vähendada kuni 0,1 mikrogrammi/kg/min ja seejärel võib seda tõsta või langetada iga 5 minuti järel 0,025 mikrogrammi/kg/min kaupa, et saavutada tasakaal analgeseeriva ja hingamist pärssiva toime vahel.
Spontaansel hingamisel olevatel patsientidel ei soovitata postoperatiivses perioodis boolussüstet analgeesiaks kasutada.
Manustamine ettemääratud mahu ja sagedusega infusioonina (TCI)
Juhitaval hingamisel oleva patsiendi anesteesia induktsioon ja säilitamine
Remifentaniili TCI-d võib kasutada koos intravenoosse või inhaleeritava hüpnootilise ravimiga juhitaval hingamisel oleva patsiendi anesteesia sissejuhatamiseks ja säilitamiseks (vt ülal tabel 1, manuaalselt kontrollitava infusiooni jaoks). Seoses nende ravimitega võib adekvaatse analgesia anesteesia sissejuhatamiseks ja opereerimiseks saavutada remifentaniili taotletava kontsentratsiooniga vahemikus 3...8 ng/ml. Remifentaniili tuleb tiitrida individuaalselt vastavalt patsiendi vastusele. Eriti tugevat valuaistingut vallandavate kirurgiliste protseduuride korral on vajalik saavutada verekontsentratsioon kuni 15 ng/ml. Ülalsoovitatud annustes vähendab remifentaniil anesteesia säilitamiseks vajamineva hüpnootilise ravimi kogust. Seetõttu tuleb isofluraani ja propofooli manustamisel jälgida vastavaid soovitusi, et vältida remifentaniili hemodünaamiliste toimete (hüpotensioon ja bradükardia) suurenemist (vt ülal tabel 1, manuaalselt kontrollitava infusiooni jaoks).
Järgnevas tabelis on toodud remifentaniili ekvivalentsed kontsentratsioonid veres kasutades TCId erinevate infusioonikiiruste jaoks tasakaalukontsentratsiooni tingimustel:
Remifentaniili hinnanguline kontsentratsioon veres (nanogrammi/ml) määratuna kasutades Minto (1997) farmakokineetilist mudelit 70 kg, 170 cm, 40-aastase meespatsiendi järgi erinevate infusioonikiiruste jaoks (mikrogrammi/kg/min) tasakaalukontsentratsiooni tingimustes
Remifentaniili infusiooni kiirus (mikrogrammi/kg/min)  Remifentaniili kontsentratsioon veres (nanogrammi/ml) 
0,05  1,3 
0,10  2,6 
0,25  6,3 
0,40  10,4 
0,50  12,6 
1,0  25,2 
2,0  50,5 

Kuna andmed remifentaniili manustamisest TCI abil omahingamisel olevale patsiendile anesteesiaks ei ole piisavad, ei ole see soovitatav.
Juhised ravi lõpetamiseks/jätkamiseks vahetus postoperatiivses perioodis
Operatsiooni lõppedes, kui TCI infusioon peatatakse või langetatakse soovitud kontsentratsioonini, tõenäoliselt spontaanne hingamine remifentaniili arvestatud kontsentratsiooni juures 1...2 ng/ml taastub. Sarnaselt manuaalselt kontrollitava infusiooniga, tuleb ka selle meetodi korral postoperatiivse analgeesiat pika toimeajaga analgeetikumiga alustada enne operatsiooni lõppu (vt ka Juhised ravi lõpetamiseks/jätkamiseks vahetus postoperatiivses perioodis lõigus „Manuaalselt kontrollitav infusioon“). Kuna andmeid remifentaniili manustamisest TCI abil post-operatiivse valu käsitlemiseks ei ole piisavalt, ei ole see soovitatav.

Lapsed (1...12-aastased)
Remifentaniili manustamist koos induktsiooniravimitega ei ole uuritud. Remifentaniili kasutamist anesteesia induktsiooniks TCI abil 1...12-aastastel lastel piisavate andmete puudumise tõttu selle patsientide populatsioonis ei soovitata.
Anesteesia säilitamine Anesteesia säilitamiseks soovitatakse kasutada remifentaniili järgmisi annuseid (vt tabel): LASTELE ANNUSTAMISE JUHISED (1...12-aastased lapsed)
* SAMAAEGSELT MANUSTATAV ANESTEETIKUM  REMIFENTANIILI BOOLUSSÜSTE (mikrogrammi/kg)  REMIFENTANIILI PÜSIINFUSIOON 
algkiirus (mikrogrammi/kg/min)  säilitusanesteesia kiirus (mikrogrammi/kg/min) 
Halotaan (algnnus 0,3 MAC)  1  0,25  0,05…1,3 
Sevofluraan (algnnus 0,3 MAC)  1  0,25  0,05…0,9 
Isofluraan (algnnus 0,5 MAC)  1  0,25  0,06…0,9 

*manustamine koos lämmastikoksiidi/hapniku seguga vahekorras 2:1
Kui remifentaniili manustatakse boolussüstena, tuleb seda teha vähemalt 30 sekundi jooksul. Kui samaaegselt ei ole manustatud boolusannust, ei tohi operatsiooniga alustada enne kui vähemalt 5 minuti möödumisel remifentaniili infusiooni algusest. Kui naerugaasi (70%) manustatakse koos remifentaniili infusiooniga, peab selle kiirus anesteesia säilitamise ajal olema vahemikus 0,4…3 μg/kg/min. Täiskasvanutelt kogutud andmete põhjal võib oletada, et sobiv algannus on 0,4 μg/kg/min, kuid spetsiaalseid uuringuid läbi viidud ei ole. Pediaatrilisi patsiente tuleb jälgida ja annust tiitrida kirurgilisele protseduurile vastavale analgeesia tasemele.
Kaasnev ravi
Allpool soovitatud annustes vähendab remifentaniil märkimisväärselt anesteesia säilitamiseks vajamineva hüpnootikumi annust. Seetõttu tuleb isofluraani, halotaani ja sevofluraani manustada nii nagu siin soovitatud, et vältida remifentaniili hemodünaamiliste toimete (hüpotensioon ja bradükardia) teket. Teiste hüpnootikumide annustamiseks koos remifentaniiliga soovitusi ei ole (vt lõiku ülal: „Manuaalselt kontrollitav infusioon“, „Kaasnev ravi“).

Patsiendi käsitluse juhised vahetus postoperatiivses perioodis
Alternatiivse analgeesia alustamine enne remifentaniili ärajätmist
Remifentanüüüli toime väga kiire lõppemise tõttu ei teki 5...10 minutit pärast manustamise lõpetamist toime jääknähte. Patsientidele, kes läbivad selliseid kirurgilisi protseduure, kus postoperatiivselt esineb valu, tuleb analgeetikum manustada enne remifentaniili manustamise lõppu. Pika toimeajaga anesteetikumi toime maksimumi saavutamiseks peab jätma piisavalt aega. Analgeetikumi(de) valik patsiendile peab olema optimaalselt vastavuses läbitud kirurgilise protseduuriga ning postoperatiivse ravi tasemega (vt lõik 4.4).

Vastsündinud/imikud (alla 1-aastased):
Remifentaniili farmakokineetiline profiil vastsündinutel ja imikutel (alla 1-aastastel) on sarnane
täiskasvanutel nähtuga pärast kehakaalu järgi erinevuste korrigeerimist.
Kuid kuna kliinilisi andmeid selle vanusegrupi kohta piisavalt ei ole, ei soovitata remifentaniili neile
manustada.


Patsientide erigrupid
Annustamise soovitusi patsientide erigruppide jaoks (eakad ja rasvunud patsiendid, neeru- ja maksafunktsioonihäirega patsiendid, neurokirugilised patsiendid ja ASA III/IV patsiendid; vt lõik 4.2).
Südameoperatsioonid
Manuaalselt kontrollitav infusioon
Südameoperatsioonil olevate patsientide annustamisoovitused vt allolevast tabelist: ANNUSTAMISJUHISED SÜDAMEOPERATSIOONIDE ANESTEESIAKS
NÄIDUSTUS  REMIFENTANIILI BOOLUSSÜSTE (mikrogrammi/kg)  REMIFENTANIILI PÜSIINFUSIOON (mikrogrammi/kg/min) 
algkiirus  tavaline infusioonikiirus 
Intubatsioon  Ei soovitata  1  _ 
Anesteesia säilitamine 
• Isofluraan (algannus 0,4 MAC)  0,5…1  1  0,003…4 
• Propofool (algannus 50 mikrogrammi/kg/min)  0,5…1  1  0,01…4,3 
Jätkuv postoperatiivne analgeesia, enne ekstubatsiooni  Ei soovitata  1  0…1 


Anesteesia induktsioon
Pärast hüpnootikumi manustamist teadvusetuse tekitamiseks, manustatakse remifentaniili algse infusioonikiirusega 1 mikrogramm/kg/min. Südameoperatsiooni puhul ei soovitata remifentaniili boolussüstet induktsiooni ajal kasutada. Endotrahheaalset intubatsiooni ei tohi teha enne kui vähemalt 5 minuti möödumisel remifentaniili infusiooni algusest.

Anesteesia säilitusperiood
Pärast endotrahheaalset intubatsiooni tuleb remifentaniili manustamiskiirust tiitrida vastavalt patsiendi
vajadustele. Vajadusel võib manustada veel täiendava boolusannuse. Kõrge riskiga kardiaalsetele
patsientidele, nt südameklapi operatsioonile minevad või vasaku vatsakese funktsioonihäirega haiged,
tohib manustada boolusannuse maksimaalselt 0,5 mikrogrammi/kg.
Need annusesoovitused kehtivad ka hüpotermilise kardiopulmonaalse šunteerimise korral. (vt
lõik 5.2).


Kaasnev ravi
Allpool soovitatud annustes vähendab remifentaniil märkimisväärselt anesteesia säilitamiseks vajamineva hüpnootikumi annust. Seetõttu tuleb isofluraani ja propofooli manustada nii nagu ülal soovitatud, et vältida remifentaniili hemodünaamiliste toimete (hüpotensioon ja bradükardia) teket. Teiste hüpnootikumide annustamiseks koos remifentaniiliga soovitusi ei ole (vt lõiku ülal: „Manuaalselt kontrollitav infusioon“, „Kaasnev ravi“).
Juhised postoperatiivse manustamise kohta

Remifentaniili postoperatiivselt manustamise jätkamine ekstubatsiooni eelse analgeesia tagamiseks
Soovitatav on remifentaniili infusiooni operatsiooniaegsel lõppkiirusel hoida kuni patsiendi üleviimiseni ärkamistuppa. Ärkamistuppa saabumisel tuleb patsiendi analgeesia ja sedatsiooni taste hoolikalt jälgida ning remifentaniili infusiooni kiirust vastavalt patsiendi vajadusele korrigeerida (lisainfot intensiivravi osakonnas olevate patsientide ravi kohta vt allpool).

Alternatiivse analgeesia alustamine enne remifentaniili ärajätmist
Remifentaniili toime väga kiire lõppemise tõttu ei teki 5...10 minutit pärast manustamise lõpetamist opiaadi toime jääknähte. Enne remifentaniili manustamise lõpetamist tuleb piisava ajavaruga manustada patsiendile teisi analgeetikume ja sedatiivseid aineid, et need ravimid saaksid toimima hakata. Soovitatav on manustatav(ad) ravim(id), annus(ed) ja manustamise aeg planeerida juba enne hingamisaparaadi äravõtmist.

Juhised remifentaniili manustamise lõpetamiseks
Remifentaniili toime väga kiire lõppemise tõttu on kardiaalsetel patsientidel koheselt pärast remifentaniili manustamise lõpetamist teatatud hüpertensiooni, vappekülma ja valu tekkest (vt lõik 4.8). Nende tekkeriski vähendamiseks tuleb hakata enne remifentaniili infusiooni lõpetamist manustama teist sobivat analgeetikumi (nagu ülal kirjeldatud). Infusioon kiirust tuleb enne lõpetamist vähemalt 10 minutiliste intervallidega 25% kaupa vähendada.  Juhitavalt hingamiselt võõrutamise ajal ei tohi remifentaniili infusiooni kiirust tõsta vaid ainult allapoole tiitrida, vajadusel toetada muu analgeetikumiga. Hemodünaamiliste muutuste nagu hüpertensioon ja tahhükardia tekkimisel tuleb vajadusel manustada teisi sobivaid ravimeid.

Kui üleminekul teisele analgeesiale kasutatakse ühe osana samuti mingit opiaatanalgeetikumi, tuleb patsienti hoolikalt jälgida. Post-operatiivsest analgeesiast saadavat kasu tuleb alati võrrelda nendest ravimitest tekkida võiva võimaliku kaasuva hingamise pärssumise riskiga.
Manustamine ettemääratud mahu ja sagedusega infusioonina
Anesteesia induktsioon ja säilitamine
Remifentaniili TCI võib kasutada juhitaval hingamisel olevatel patsientidel koos intravenoossete või inhaleeritavate hüpnootiliste ravimitega anesteesia induktsiooni ja säilitamise ajal (vt tabel Annustamisjuhised südameoperatsioonide anesteesiaks lõigus 4.2). Koos nende ravimitega saavutatakse südameoperatsiooniks vajalik üldanesteesia remifentaniili kõrgemate verekontsentratsioonidega lõppkiirusel kui seda on vaja tavaliste kirurgiliste operatsioonide läbiviimiseks. Remifentaniili tiitrimise järgselt patsiendi vajadustest lähtuvalt on kliinilistes uuringutes kasutatud nii kõrgeid verekontsentratsioone kui 20 ng/ml.
Ülal soovitatud annustes vähendab remifentaniil märkimisväärselt anesteesia säilitamiseks vajamineva hüpnootikumi annust. Seetõttu tuleb isofluraani ja propofooli manustada nii nagu ülal soovitatud, et vältida remifentaniili hemodünaamiliste toimete (hüpotensioon ja bradükardia) teket (vt tabel Annustamisjuhised südameoperatsioonide anesteesiaks, lõigus 4.2).
Informatsiooni remifentaniili sisalduse kohta veres manuaalselt kontrollitava infusiooni teel manustamisel vt tabel 6.

Juhised ravi lõpetamiseks/jätkamiseks vahetus postoperatiivses perioodis
Operatsiooni lõppedes, kui TCI infusioon peatatakse või langetatakse soovitud kontsentratsioonini, spontaanne hingamine remifentaniili arvestatud kontsentratsiooni juures 1...2 ng/ml tõenäoliselt taastub. Sarnaselt manuaalselt kontrollitava infusiooniga, tuleb ka selle meetodi korral postoperatiivse analgeesiat pika toimeajaga analgeetikumiga alustada enne operatsiooni lõppu (vt ka Südameoperatsioonid/Manuaalselt kontrollitav infusioon/Juhised ravi lõpetamiseks/jätkamiseks lõik 4.2). Kuna andmed remifentaniili kasutamise kohta postoperatiivse analgeesia tekitamiseks TCI abil puuduvad, siis seda teha ei soovitata.

Intensiivravi - Täiskasvanud
Remifentaniili võib juhitaval hingamisel olevatel intensiivravi patsientidel kasutada analgeesia tekitamiseks. Vajadusel võib sellele lisada sedatiivse ravimi.
Remifentaniili toimet on intensiivravi patsientidel kuni 3-päevasel manustamisel uuritud hästikontrollitud kliinilistes uuringutes. Kuna patsiente ei ole üle 3 päeva uuritud, puuduvad pikaajalise ravi efektiivsuse ja ohutuse andmed. Seetõttu ei ole üle 3-päevane ravi soovitatav. Andmete puudumise tõttu manustamise kohta TCI kaudu ei soovitata remifentaniili intensiivravi osakonna haigetele manustada.
Täiskasvanutel on soovitatav alustada remifentniili infusiooni kiirusega 0,1 mikrogrammi/kg/min (6 mikrogrammi/kg/h) kuni 0,15 mikrogrammi/kg/min (9 mikrogrammi/kg/h). Infusiooni kiirust võib soovitud sedatsiooni ja analgeesia taseme saavutamiseks tiitrida ülespoole 0,025 mikrogrammi/kg/min (1,5 mikrogrammi/kg/h) kaupa. Annuste korrigeerimiste vaheline aeg peab olema vähemalt 5 minutit. Sedatsiooni ja analgeesia sügavust peab hoolikalt jälgima, regulaarselt hindama ning remifentaniili infusiooni kiirust vajadusel korrigeerima. Kui on jõutud infusiooni kiiruseni 0,2 mikrogrammi/kg/min (12 mikrogrammi/kg/h) ning sellega ei ole soovitud sedatsioonitaset saavutatud, on soovitav lisada teine sobiv sedatiivne ravim (vt allpool). Sedatiivse ravimi annus tuleb tiitrida vajaliku sedatsioonitaseme saavutamiseni. Kui täiendav analgeesia on vajalik, võib remifentaniili infusiooni kiirust edasi suurendada 0,025 mikrogrammi/kg/min (1,5 mikrogrammi/kg/h) kaupa.  Järgmises tabelis on summeeritud infusiooni algkiirused ja tavapärased annusevahemikud patsiendil analgeesia ja sedatsiooni tekitamiseks:
REMIFENTANIILI ANNUSTASMISJUHISED INTENSIIVRAVIS
PÜSIINFUSIOON mikrogrammi/kg/min (mikrogrammi/kg/h) 
Algkiirus  Vahemik 
0,1 (6) kuni 0,15 (9)  0,006 (0,36) kuni 0,74 (44,4) 

Intensiivravi tingimustes ei soovitata remifentaniili boolusannuseid manustada.
Remifentaniili kasutamine vähendab samaaegselt manustatavate sedatiivsete ravimite annuseid.
Sedatiivsete ravimite tavaliselt kasutatavad algannused, kui neid on vaja, on toodud alljärgnevalt:

SEDATIIVSE RAVIMI SOOVITATAVAD ALGANNUSED, VAJADUSEL

Sedatiivne aine  Boolus (mg/kg)  Infusiooni kiirus (mg/kg/h) 
Propofool  kuni 0,5  0,5 
Midasolaam  kuni 0,03  0,03 

Et vastava sedatiivse ravimi annust eraldi tiitrida, ei tohi neid manustada ühes segus.

Juhitaval hingamisel olevatele patsientidele valulike protseduuride läbiviimiseks tehtav täiendav analgeesia
Olemasolevat remifentaniili manustamiskiirust on vaja juhitaval hingamisel olevatele patsientidele valuaistingut stimuleerivate ja/või valulike protseduuride läbiviimiseks tehtav täiendava analgesia tagamiseks, nt endotrahheaalne aspiratsioon, haava käsitlus ja füsioteraapia. Remifentaniili manustamiskiirus peaks soovitatavalt olema vähemalt 0,1 mikrogrammi/kg/min (6 mikrogrammi/kg/h) ning see peaks olema kestnud enne valuaistingut stimuleeriva protseduuri alustamist vähemalt 5 minutit. Edasi võib annust kohaldada iga 2…5 minuti järel 25…50% kaupa rahuldava vastuse või täiendava analgesia saavutamiseni. Keskmine infusioonikiirus on 0,25 mikrogrammi/kg/min (15 mikrogrammi/kg/h), maksimaalne 0,74 mikrogrammi/kg/min (44,4 mikrogrammi/kg/h), tagab valuaistingut stimuleerivate protseduuride läbiviimiseks tehtava täiendava analgeesia.

Alternatiivse analgeesia läbiviimise alustamine enne remifentaniili manustamise lõpetamist
Remifentaniili toime väga kiire lõppemise tõttu ei teki hoolimata infusioonikestvusest 5...10 minutit pärast manustamise lõpetamist opioidsete toimete jääknähte. Pärast remifentaniili manustamise lõpetamist tuleb patsienti jälgida tolerantsuse ja hüperalgeesia tekke võimaluse suhtes. Seetõttu tuleb enne remifentaniili manustamise lõpetamist piisava ajavaruga manustada patsiendile teisi analgeetikume ja sedatiivseid aineid, et need ravimid saaksid toimima hakata ja vältida sellega hüperalgeesia ja kaasuvate hemodünaamiliste toimete teket. Soovitatav on manustatav(ad) ravim(id), annus(ed) ja manustamise aeg planeerida juba enne remifentaniili manustamise lõpetamist. Pika toimeajaga analgeetikumid või lokaalanesteetikumid, mille manustamist kontrollib kas meditsiinipersonal või patsient ise, on alternatiivseks analgeesia võimaluseks ning need tuleb valida hoolikalt ning lähtuvalt patsiendi vajadustest. μ-opioid agonisti pikaajaline manustamine võib tekitada tolerantsuse väljakujunemist.

Ekstubatsiooni ja remifentaniili ravi lõpetamise juhised
Remifentaniili-baasil teostatud analgeesiast sujuva ärkamise tagamiseks on soovitatav infusioonikiirust kuni 1 tund enne ekstubatsiooni tiitrida kiiruseni 0,1 mikrogrammi/kg/min (6 mikrogrammi/kg/h). Ekstubeerimise järgselt tuleb infusioonikiirust 10-minutiliste intervallidega langetada 25% kaupa kuni infusiooni täieliku peatamiseni. Juhitava hingamise aparaadi äravõtmisel ei tohi infusioonikiirus suureneda, vaid seda tohib ainult vähendada, vajadusel toetada teiste analgeetikumidega. Juhitavalt hingamiselt võõrutamise ajal ei tohi remifentaniili infusiooni kiirust tõsta vaid ainult allapoole tiitrida, vajadusel toetada muu analgeetikumiga. Pärast remifentaniili manustamise lõpetamist tuleb i.v. kanüül läbi loputada või eemaldada infusiooni lõppemise järgse tahtmatu manustamise vältimiseks. Patsienti tuleb hoolikalt jälgida, kui alternatiivsele analgeesiale üleminekul kasutatakse teisi opioidseid ravimeid. Jätkuvalt tuleb kaaluda nende ravimite eeliseid adekvaatse postoperatiivse analgeesia saavutamiseks ja potentsiaalse respiratoorse depressiooni riski.
Järgnevates tabelites 1-5 on antud juhised remifentaniili manuaalselt kontrollitava infusiooni kiiruste jaoks:
Tabel 1: Remifentaniil – Infusiooni kiirus (ml/kg/h) Tabel 2: Remifentaniil – Infusiooni kiirus (ml/h) lahusele kontsentratsiooniga 20 mikrogrammi/ml
Ravimi manustamiskiirus (mikrogramm i/kg/min)  Infusiooni kiirus (ml/kg/h) järgmise kontsentratsiooniga lahuse jaoks 
20 mikrogrammi/m l 1 mg/50 ml  25 mikrogrammi/m l 1 mg/40 ml  50 mikrogramm i/ml 1 mg/20 ml  250 mikrogrammi/ ml 10 mg/40 ml 
0.0125  0.038  0.03  0.015  Ei soovitata Ei soovitata 
0.025  0.075  0.06  0.03  0.012 0.018 
0.05  0.15  0.12  0.06  0.024 
0.075  0.23  0.18  0.09  0.036 
0.1  0.3  0.24  0.12  0.048 
0.15  0.45  0.36  0.18  0.06 
0.2  0.6  0.48  0.24  0.12 
0.25  0.75  0.6  0.3  0.18 
0.5  1.5  1.2  0.6  0.24 
0.75  2.25  1.8  0.9  0.3 
1.0  3.0  2.4  1.2  0.36 
1.25  3.75  3.0  1.5  0.42 
1.5  4.5  3.6  1.8  0.48 
1.75  5.25  4.2  2.1 
2.0  6.0  4.8  2.4 

Infusiooni kiirus (mikrogrammi/kg /min)  Patsiendi kehakaal (kg) 
5  10  20  30  40  50  60 
0.0125  0.188  0.375  0.75  1.125  1.5  1.875  2.25 
0.025  0.375  0.75  1.5  2.25  3.0  3.75  4.5 
0.05  0.75  1.5  3.0  4.5  6.0  7.5  9.0 
0.075  1.125  2.25  4.5  6.75  9.0  11.25  13.5 
0.1  1.5  3.0  6.0  9.0  12.0  15.0  18.0 
0.15  2.25  4.5  9.0  13.5  18.0  22.5  27.0 
0.2  3.0  6.0  12.0  18.0  24.0  30.0  36.0 
0.25  3.75  7.5  15.0  22.5  30.0  37.5  45.0 
0.3  4.5  9.0  18.0  27.0  36.0  45.0  54.0 
0.35  5.25  10.5  21.0  31.5  42.0  52.5  63.0 
0.4  6.0  12.0  24.0  36.0  48.0  60.0  72.0 

Tabel 3: Remifentaniil – Infusiooni kiirus (ml/h) lahusele kontsentratsiooniga 25 mikrogrammi/ml
Infusiooni  Patsiendi kehakaal (kg) 
kiirus 
(mikro 10  20  30  40  50  60  70  80  90  100 
grammi/kg/ 
min) 
0.0125  0.3  0.6  0.9  1.2  1.5  1.8  2.1  2.4  2.7  3.0 
0.025  0.6  1.2  1.8  2.4  3.0  3.6  4.2  4.8  5.4  6.0 
0.05  1.2  2.4  3.6  4.8  6.0  7.2  8.4  9.6  10.8  12.0 
0.075  1.8  3.6  5.4  7.2  9.0  10.8  12.6  14.4  16.2  18.0 
0.1  2.4  4.8  7.2  9.6  12.0  14.4  16.8  19.2  21.6  24.0 
0.15  3.6  7.2  10.8  14.4  18.0  21.6  25.2  28.8  32.4  36.0 
0.2  4.8  9.6  14.4  19.2  24.0  28.8  33.6  38.4  43.2  48.0 

Tabel 4: Remifentaniil – Infusiooni kiirus (ml/h) lahusele kontsentratsiooniga 50 mikrogrammi/ml 
Infusiooni kiirus (mikrogrammi/k g/min)  Patsiendi kehakaal (kg) 
30  40  50  60  70  80  90  100 
0.025  0.9  1.2  1.5  1.8  2.1  2.4  2.7  3.0 
0.05  1.8  2.4  3.0  3.6  4.2  4.8  5.4  6.0 
0.075  2.7  3.6  4.5  5.4  6.3  7.2  8.1  9.0 
0.1  3.6  4.8  6.0  7.2  8.4  9.6  10.8  12.0 
0.15  5.4  7.2  9.0  10.8  12.6  14.4  16.2  18.0 
0.2  7.2  9.6  12.0  14.4  16.8  19.2  21.6  24.0 
0.25  9.0  12.0  15.0  18.0  21.0  24.0  27.0  30.0 
0.5  18.0  24.0  30.0  36.0  42.0  48.0  54.0  60.0 
0.75  27.0  36.0  45.0  54.0  63.0  72.0  81.0  90.0 
1.0  36.0  48.0  60.0  72.0  84.0  96.0  108.0  120.0 
1,.25  45.0  60.0  75.0  90.0  105.0  120.0  135.0  150.0 
1.5  54.0  72.0  90.0  108.0  126.0  144.0  162.0  180.0 
1.75  63.0  84.0  105.0  126.0  147.0  168.0  189.0  210.0 
2.0  72.0  96.0  120.0  144.0  168.0  192.0  216.0  240.0 

Tabel 5: Remifentaniil – Infusiooni kiirus (ml/h) lahusele kontsentratsiooniga 250 mikrogrammi/ml
Infusiooni kiirus (mikrogrammi/k g/min)  Patsiendi kehakaal (kg) 
30  40  50  60  70  80  90  100 
0.1  0.72  0.96  1.20  1.44  1.68  1.92  2.16  2.40 
0.15  1.08  1.44  1.80  2.16  2.52  2.88  3.24  3.60 
0.2  1.44  1.92  2.40  2.88  3.36  3.84  4.32  4.80 
0.25  1.80  2.40  3.00  3.60  4.20  4.80  5.40  6.00 
0.5  3.60  4.80  6.00  7.20  8.40  9.60  10.80  12.00 
0.75  5.40  7.20  9.00  10.80  12.60  14.40  16.20  18.00 
1.0  7.20  9.60  12.00  14.40  16.80  19.20  21.60  24.00 
1.25  9,.00  12.00  15.00  18.00  21.00  24.00  27.00  30.00 
1.5  10.80  14.40  18.00  21.60  25.20  28.80  32.40  36.00 
1.75  12.60  16.80  21.00  25.20  29.40  33.60  37.80  42.00 
2.0  14.40  19.20  24.00  28.80  33.60  38.40  43.20  48.00 

Järgnevas tabelis on toodud remifentaniili ekvivalentsed kontsentratsioonid veres kasutades TCId erinevate infusioonikiiruste jaoks tasakaalukontsentratsiooni tingimustel:
Tabel 6: Remifentaniili hinnanguline kontsentratsioon veres (nanogrammi/ml) määratuna kasutades Minto (1997) farmakokineetilist mudelit 70 kg, 170 cm, 40-aastase meespatsiendi järgi erinevate infusioonikiiruste jaoks (mikrogrammi/kg/min) tasakaalukontsentratsiooni tingimustes
Remifentaniili  Remifentaniili 
infusiooni kiirus  kontsentratsioon veres 
(mikrogrammi/kg/min)  (nanogrammi/ml) 
0,05  1,3 
0,10  2,6 
0,25  6,3 
0,40  10,4 
0,50  12,6 
1,0  25,2 
2,0  50,5 


Pediaatrilised intensiivravi patsiendid
Remifentaniili kasutamist pediaatrilistel intensiivravi patsientidel ei soovitata andmete puudumise tõttu selles patsientide populatsioonis.

Neerufunktsioonihäirega intensiivravi patsiendid
Neerufunktsiooni häiretega intensiivravi osakonna patsientidel, sh asendusravi saavad patsiendid, ei ole vajalik annust kohaldada, kuid neerufunktsiooni häiretega patsientidel on karboksüülhappe metaboliidi kliirens langenud (vt lõik 5.2).

Patsientide erigrupid
Eakad (üle 65-aastased)
Üldanesteesia
Sellele populatsioonile on remifentaniili manustamisel vajalik ettevaatus. Remifentaniili algannus üle 65-aastastele patsientidele manustamisel peab olema poole võrra väiksem täiskasvanutele soovitatud annusest ning seejärel tuleb annust tiitrida patsiendi individuaalsetele vajadustele vastavalt, sest selles patsientide populatsioonis on tundlikkus remifentaniili farmakodünaamilistele toimetele suurem. 
Selline annuse kohaldamine peab toimuma anesteesia kõikide faaside ajal, k.a anesteesia sissejuhatamine, säilitamine ja vahetu post-operatiivne analgeesia.
Seoses eakate patsientide suurema tundlikkusega remifentaniili suhtes, peab TCI abil manustatava remifentaniili algne taotletav annus sellele patsientide grupile olema 1,5…4 ng/ml, sellele järgneva annuse tiitrimisega vastavalt patsiendi individuaalsele ravivastusele ja vajadusele.
Anesteesia südameoperatsioonil
Algannuse vähendamine ei ole vajalik (vt lõik 4.2).
Intensiivravi
Algannuse vähendamine ei ole vajalik (vt lõik 4.2).


Neurokirurgilised patsiendid
Piiratud andmed neurokirurgilisel operatsioonil olevate patsientidega on näidanud, et spetsiaalset annuse kohandamist ei ole vaja.
ASA III/IV patsiendid

Üldanesteesia
Kuna tugevatoimeliste opiaatide hemodünaamiline toime on ASA III/IV patsientidel eeldatavasti enam
väljendunud, on nendele patsientidele remifentaniili manustamisel vajalik ettevaatus. Seetõttu on
soovitatav algannuse vähendamine ja seejärel annuse tiitrimine vajaliku toimeni.
Piisavate andmete puudumisel ei ole lastele annustamiseks soovitusi.
TCI abil manustamiseks tuleb ASA III või IV patsientidele valida väiksem algannus 1,5…4 ng/ml
ning seda seejärel vastatavalt vastusele tiitrida.


Südameopratsioonide anesteesia
Algannuse vähendamine ei ole vajalik.

Ülekaalulised patsiendid
Manuaalselt kontrollitava infusiooni kasutamise korral rasvunud patsientidel on soovitatav remifentaniili annust vähendada selliselt, et see vastaks ideaalse kehakaaluga inimesele manustatava annusega, sest remifentaniili kliirens ja jaotusruumala korreleeruvad paremini ideaalse kehakaalu kui tegeliku kehakaaluga. Arvutatuna LBM järgi kasutades Minto mudelit, on LBM tõenäoliselt naissoost patsientidel kehamassi indeksiga üle 35 kg/m2 ja meessoost patsientidel kehamassiindeksiga üle 40 kg/m2 alahinnatud. Alaannustamise vältimiseks tuleb nendel patsientidel remifentaniili annust tiitrida väga hoolikalt lähtuvalt individuaalsest vastusest.

Neerufunktsioonihäiretega patsiendid
Siiani läbiviidud uuringute andmetel ei ole neerufunktsiooni häiretega, k.a intensiivravi osakonna patsientidel vajalik annust kohaldada; kuid nendel patsientidel on karboksüülhappe metaboliidi kliirens langenud.

Maksafunktsioonihäiretega patsiendid
Alganuse kohaldamine võrreldes tervetele isikutel manustatava annusega ei ole vajalik, sest remifentaniili farmakokineetiline profiil selles patsientide populatsioonis ei muutu. Kuid raske maksafunktsiooni häirega patsiendid võivad olla remifentaniili poolt tekitatava hingamise pärssumise suhtes pisut tundlikumad (vt lõik 4.4). Neid patsiente tuleb hoolikalt jälgida ja remifentaniili annust patsiendi vajadusi arvestades tiitrida.
4.3 Vastunäidustused
Kuna ravimi koostises on glütsiin, on remifentaniil vastunäidustatud epiduraalseks ja intratekaalseks manustamiseks (vt lõik 5.3).
Remifentaniil on vastunäidustatud patsientidele, kellel on ülitundlikkus remifentaniili või teiste
fentanüüli analoogide või ravimi ükskõik millise abiaine suhtes (vt lõik 6.1).
Remifentaniil on vastunäidustatud anesteesia sissejuhatamiseks ainuravimina.


4.4 Hoiatused ja ettevaatusabinõud kasutamisel 
Remifentaniili tohib manustada ainult täieliku respiratoorse ja kardiaalse monitooringu ja neid funktsioone toetavate tingimuste olemasolul ning anesteetikumide manustamiseks spetsiaalse väljaõppe saanud meditsiinipersonali poolt, opiaatanalgeetikumide kõrvaltoimete äratundmiseks ja käsitsemiseks vajalike teadmiste ja varustuse olemasolul, k.a respiratoorse ja kardiaalse elustamise aparatuur. Vastav väljaõpe peab haarama patsiendile vabade hingamisteede tagamist ja kunstliku hingamise läbiviimise oskust.
Juhitaval hingamisel olevate intensiivravi osakonna patsientide puhul ei ole üle 3-päevast ravi uuritud, pikemaajalise ravi kohta puuduvad ohutuse ja efektiivsuse andmed. Seetõttu intensiivravi osakonna patsientidele ei soovitata pikemaajalist manustamist.


Toime kiire lõppemine/üleviimine teisele analgeetikumile
Remifentaniili toime väga kiire lõppemise tõttu tulevad patsiendid väga kiiresti anesteesiast välja ning 5…10 minutit pärast remifentaniili manustamise lõpetamist ei esine enam opioidi toime jääknähte. Remifentaniili kui tugevatoimelise μ-opioid agonisti manustamise ajal tuleb pöörata tähelepanu tolerantsuse ja hüperalgeesia tekke võimalusele. Seetõttu tuleb enne remifentaüüli manustamise lõpetamist piisava ajavaruga manustada patsiendile alternatiivseid analgeetikume ja sedatiivseid ravimeid, et võimaldada nende toime maksimumi saabumine, ning vältida sellega hüperalgeesia ja kaasuvate hemodünaamiliste muutuste teket. Nende patsientide puhul, kellel operatsiooni järgselt esineb postoperatiivne valu, tuleb analgeetikumid manustada enne remifentaniili manustamise lõpetamist. Pika toimeajaga anesteetikumi toime maksimumi saavutamiseks peab jätma piisavalt aega. Analgeetikumi valik patsiendile peab olema optimaalselt vastavuses läbitud kirurgilise protseduuriga ning postoperatiivse ravi tasemega. Kui opioidi manustatakse osana alternatiivsele analgeesiale üleminekuks, tuleb alati kaaluda nende ainetega kaasuva respiratoorse depressiooni tekke võimaluse riski nendest saadava adekvaatse postoperatiivse analgeesia kasu suhtes.

Tahtmatu manustamine
Teatud kogus remifentaniili võib jääda i.v infusioonisüsteemi ja/või kanüüli „surnud ruumi“, põhjustades süsteemi läbiloputamisel või teiste ravimite manustamise ajal hingamise depressiooni, apnoed ja/või lihasrigiidsust. Seda saab vältida, kui remifentaniili manustatakse läbi kiiret läbivoolu võimaldava kanüüli või ainult selleks ettenähtud veenitee abil, mis eemaldatakse pärast remifentaniili manustamise lõpetamist.

Ravi lõpetamine
Mõnikord on remifentaniili järsul ärajätmisel, eriti pärast pikaajalist rohkem kui 3 päeva kestnud manustamist, teatatud ärajätusümptomite esinemisest nagu tahhükardia, hüpertensioon ja agiteeritus. Sellisel juhul on soovitatav manustamist uuesti jätkata ja infusioon lõpetada aeglasemalt. Remifentaniil-ravi kestus kunstlikul hingamisel olevatel intensiivravi patsientidel ei tohiks ületada 3 päeva.

Lihasrigiidsus - vältimine ja ravi
Soovitatud annuste kasutamisel võib tekkida lihasrigiidsus. Sarnaselt teiste opiaatidega sõltub lihasrigiidsuse teke annusest ja manustamiskiirusest. Seetõttu tuleb boolusannust manustada vähemalt 30 sekundi jooksul. Remifentaniilist tingitud lihasrigiidsust tuleb ravida vastavalt patsiendi kliinilisele seisundile sobivate toetavate meetmetega, k.a hingamise toetamine. Anesteesia induktsiooni ajal tekkivat väga ulatuslikku lihasrigiidsust tuleb ravida neuromuskulaarsete blokaatorite (müorelaksant) ja/või täiendavate hüpnootiliste ravimitega. Remifentaniili kui analgeetikumi kasutamise ajal tekkivat lihasrigiidsust võib ravida remifentaniili manustamise peatamise või infusioonikiiruse vähendamisega. Lihasrigiidsus peaks pärast remifentaniili infusiooni katkestamist mööduma mõne minutiga. Teine võimalus on manustada mõnda μ-opioid antagonisti, kuid see lõpetab või vähendab ka remifentaniili analgeetilise toime.

Respiratoorne depressioon – vältimisvõimalused ja ravi
Sarnaselt teistele tugevatoimelistele opiaatidele kaasneb tugeva analgeetilise toimega ka väljendunud respiratoorne depressioon. Seetõttu tohib remifentaniili kasutada ainult kohas, kus on olemas respiratoorse depressiooni jälgimiseks ja ravimiseks vajalik aparatuur. Eriline ettevaatus on vajalik kopsufunktsiooni- ja raske maksafunktsioonihäirega patsientide puhul. Need patsiendid võivad olla remifentaniili hingamist pärssiva toime suhtes pisut tundlikumad. Neid patsiente tuleb hoolikalt jälgida ja remifentaniili annust vastavalt patsiendi vajadustele kohaldada. Respiratoorset depressiooni tuleb vastavalt ravida, k.a vähendades infusiooni kiirust 50% võrra või vajadusel katkestades infusiooni manustamise. Erinevalt teisest fentanüüli analoogidest ei põhjusta remifentaniil taastuvat respiratoorset depressiooni isegi pärast pikaajalist manustamist. Isegi segavate faktorite olemasolul (nt tahtmatu või hooletu boolusannuse manustamine (vt lõiku allpool) ja samaaegne pikatoimeliste opiaatide manustamine), on samas kirjeldatud hingamise pärssumist kuni 50 minuti jooksul pärast infusiooni lõppu. Kuna paljud faktorid võivad postoperatiivset ärkamist mõjutada, on enne patsiendi ärasaatmist ärkamistoast oluline saavutada täielik teadvusel olek ja adekvaatne omahingamine.

Kardiovaskulaarsed toimed
Hüpotensiooni ja bradükardiat, mis võivad anda asüstooliat ja südameseiskust (vt lõigud 4.5 ja 4.8),
saab ravida remifentaniili infusioonikiiruse vähendamise või teiste samaaegselt manustatavate
anesteetikumide annuse korrigeerimise või i.v. lahuste manustamise, vajadusel vasopressorite või
antikoliinergiliste ainete manustamisega.
Halvas üldseisundis, hüpovoleemilised ja eakad patsiendid võivad olla remifentaniili
kardiovaskulaarsete toimete suhtes tundlikumad.


Vastsündinud ja imikud
Senini puuduvad kokkuvõtvad andmed vastsündinute ja alla 1-aastaste laste kohta.

Kuritarvitamine
Sarnaselt teistele opiaatidele võib ka remifentaniil tekitada sõltuvust.
4.5 Koostoimed teiste ravimitega ja muud koostoimed 
Remifentaniil ei metaboliseeru plasmakolinesteraasi abil, seetõttu koostoimeid selle ensüümi abil metaboliseeruvate ravimitega ei ole ette näha. Sarnaselt teistele opiaatidele langetab remifentaniil, manustatuna nii manuaalselt kontrollitava infusioonina või TCI abil, nii inhaleeritavate kui i.v. manustatavate anesteetikumide ja bensodiasepiinide anesteesiat esilekutsuvaid annuseid (vt lõik 4.2). Kui samaaegselt manustatavate KNS depressantide annuseid ei vähendata, võivad patsiendil sagedamini tekkida nende ravimitega seotud kõrvaltoimed. Andmeid ravimite vahelise koostoime kohta teiste anesteesiaks kasutatavate opiaatidega on väga vähe. Remifentaniili kardiovaskulaarsed toimed (hüpotensioon ja bradükardia), võivad tugevneda samaaegselt kardiaalseid depressante, nt beeta-adrenoblokaatorid ja kaltsiumikanalite blokaatorid, saavatel patsientidel (vt ka lõigud 4.4 ja 4.8).

4.6 Fertiilsus, rasedus ja imetamine
Rasedus Remifentaniili kasutamise kohta rasedatel naistel puuduvad adekvaatsed ja hästikontrollitud uuringud. Loomkatsed on näidanud mõningast reproduktsioonitoksilisust (vt lõik 5.3). Rottidel või küülikutel teratogeenseid toimeid ei ole täheldatud. Potentsiaalne risk inimesele on teadmata. Seetõttu tohib remifentaniili raseduse ajal kasutada ainult otsese vajaduse olemasolul.
Remifentaniili ohutusprofiili ei ole sünnituse või lapse väljutamise ajal näidatud. Kuna remifentaniili kasutamise kohta sünnituse ja keisrilõike ajal ei ole piisavalt andmeid, ei soovitata seda kasutada.
Remifentaniil läbib platsentaarbarjääri ja fentanüüli analoogid võivad lapsel põhjustada respiratoorset depressiooni.
Imetamine Ei ole teada, kas remifentaniil eritub inimese rinnapiima. Kuid kuna fentanüüli analoogid erituvad rinnapiima ja remifentaniili-sarnast ainet on pärast remifentaniili manustamist leitud rottide piimas, tuleb rakendada ettevaatust ja imetavatel naistel imetamine 24 tunniks pärast remifentaniili manustamist katkestada.

4.7 Toime reaktsioonikiirusele
Remifentaniil omab tugevat toimet autojuhtimise ja masinate käsitsemise võimele. 
Kui lühikest aega pärast remifentaniili kasutamist anesteetikumina peab patisent siiski haiglast
lahkuma, tuleb soovitada tal mitte autot juhtida ega masinaid käsitseda. Soovitatavalt peaks patisent
koju minema saatjaga ning hoiduma alkoholi tarbimisest.


4.8 Kõrvaltoimed
Enamus remifentaniili kõrvaltoimetest on otseselt seotud μ-opioid agonisti toime süvenemisega.
Kõrvaltoimete esinemissageduse klassifitseerimisel on kasutatud järgmist terminoloogiat:
Väga sage ≥ 1/10
Sage ≥ 1/100 kuni < 1/10
Aeg-ajalt ≥ 1/1000 iuni < 1/100
Harv ≥ 1/10000 kuni < 1/1000
Väga harv < 1/10000
Teadmata (ei saa hinnata olemaolevate andmete alusel)

Esinemissagedused on antud organsüsteemide järgi:
Immuunsüsteemi häired Harv: remifentaniili koos ühe või enama anesteetilise ainega saavatel on haigetel on täheldatud ülitundlikkuseaktsioone, sh anafülaksiat
Psühhiaatrilised häired Teadmata:  sõltuvus
Närvisüsteemi häired Väga sage:  skeletilihaste jäikus Harv: sedatsioon (üldanesteesiast ärkamise järgselt)
Südame häired Sage: bradükardia Harv: asüstoolia/südameseiskus koos eelneva bradükardiaga patsientidel, kes on
remifentaniili saanud kombineeritult teiste anesteetikumidega
Vaskulaarsed häired Väga sage: hüpotensioon Sage: post-operatiivselt tekkiv hüpertensioon
Respiratoorsed, rindkere ja mediastiinumi häired Sage: äge respiratoorne depressioon, apnoe Aeg-ajalt: hüpoksia
Seedetrakti häired Väga sage: iiveldus, oksendamine Aeg-ajalt: kõhukinnisus
Naha ja nahaaluskoe kahjustused Sage: pruuritus
Üldised häired ja manustamiskoha reaktsioonid Sage: postoperatiivne vappekülm Aeg-ajalt: postoperatiivne valu

4.9 Üleannustamine
Nagu kõikide tugevatoimeliste opiaatanalgeetikumidega väljendub ka remifentaniili üleannus oodatavate farmakoloogiliste toimete tugevnemisena. Remifentaniili väga lühikese toimeaja tõttu on ohtlike kõrvaltoimete teke üleannustamisel piiratud ja need esinevad lühiajaliselt ainult vahetult pärast manustamist. Vastusreaktsioon ravimi ärajätmisele on kiire, algtase taastub 10 minuti jooksul. Üleannustamise või kahtlustatava üleannustamise korral tuleb toimida järgmiselt: remifentaniili manustamise katkestamine, hingamisteede avatuse tagamine, alustada abistavat või kontrollitud hingatamist hapnikuga ja tagada adekvaatne kardiovaskulaarne funktsioneerimine. Kui hingamise pärssumine esineb koos lihasrigiidsusega võib olla vajalik manustada neuromuskulaarseid blokaatoreid (müorelaksante) abistava või kontrollitud hingamise kergendamiseks. Hüpotensiooni raviks võib manustada ka intravenoosseid lahuseid ja vasopressoreid ning rakendada teisi toetavaid meetmeid. Spetsiifilise antagonistina võib raske respiratoorse depressiooni raviks lisaks hingamise toetamisele intravenoosselt manustada opiaat antagonisti, nt naloksooni. Remifentaniili üleannustamise järgse respiratoorse depressiooni kestvus ei ületa tõenäoliselt opiaat antagonisti toime aega.

5. FARMAKOLOOGILISED OMADUSED

5.1 Farmakodünaamilised omadused
Farmakoterapeutiline grupp: opioidanesteetikumid, ATC-kood: N01AH06
Remifentaniil on kiire toime alguse ja väga lühiajalise toimega selektiivne μ-opioid agonist. Remifentaniili μ-opioidset aktiivsust on võimalik anatgoniseerida narkootilise antagonisti, nt naloksooniga.
Pärast remifentaniili boolussüste annuses kuni 30 mikrogrammi/kg manustamist näitas nii patsientidel kui tervetel vabatahtlikel histamiini määramine selle sisalduse tõusu.

5.2 Farmakokineetilised omadused
Remifentaniili soovitatud annuste manustamise järgselt on selle toimiv bioloogiline poolväärtusaeg
3...10 minutit.
Remifentaniili keskmine kliirens noortel tervetel täiskasvanutel on 40 ml/min/kg, tsentraalne
jaotusruumala on 100 ml/kg ja tasakaalukontsentratsiooni jaotusruumala 350 ml/kg.

Remifentaniili kontsentratsioon veres on proportsionaalne läbi kogu soovitatud annuse vahemiku
manustamise aja. Iga 0,1 mikrogrammi/kg/min intravenoosse infusiooni kiiruse tõusu kohta suureneb
remifentaniili kontsentratsioon veres kuni 2,5 ng/ml.
Remifentaniil seondub umbes 70% ulatuses plasmavalkudega.

Metabolism
Remifentaniil on esteraaside poolt metaboliseeritav opiaat, mis on tundlik mitte-spetsiifiliste vere ja
koe esteraaside lagundavale toimele. Remifentaniili metabolismi tulemusel moodustub oma olemuselt
inaktiivne karboksüülhappe metaboliit (mille aktiivusus on 1/4600 remifentaniili omast).

Inimestel läbi viidud uuringud näitavad, et ravimi kogu farmakoloogiline aktiivsus on seotud
eelravimiga. Seetõttu puudub metaboliidil igasugune kliiniline toime.
Metaboliidi poolväärtusaeg on tervetel täiskasvanutel 2 tundi. Ligikaudu 95% remifentaniilist eritub
normaalse neerufunktsiooniga patsientidel karboksüülhappe derivaadina uriiniga.
Remifentaniil ei ole plasma koliinesteraasi substraat.

Platsentaarbarjääri läbimine ja eritumine rinnapiima
Inimestel läbi viidud kliinilistes uuringutes oli remifentaniili keskmine kontsentratsioon ema veres
ligikaudu 2 korda kõrgem võrreldes loote veres leituga. Mõnedel juhtudel on loote veres siiski
täheldatud ka ema verega sarnast kontsentratsiooni. Remifentaniili kontsentratsioonide
arteriovenoosne suhe nabaväädis oli ligikaudu 30% remifentaniili eeldatavast metabolismist
vastsündinul. Remifentaniili sarnane materjal eritub lakteerivatel rottidel piimaga.

Südameoperatsioonide anesteesia Remifentaniili kliirens väheneb ligikaudu 20% hüpotermilise (28°C) kardiopulmonaalse šunteerimise ajal. Kehatemperatuuri langus 1 kraadi võrra langetab eliminatsiooni kliirensit 3% võrra.
Neerufunktsiooni häired Remifentaniilil põhinevast sedatsioonist ja analgeesiast kiire ärkamine ei ole neerufunktsioonist sõltuv. Remifentaniili farmakokineetika ei ole neerupuudulikkuse erineva astmega patsientidel oluliselt muutunud, isegi mitte pärast 3-päevast intensiivravi osakonnas manustamist. Karboksüülhappe metaboliidi kliirens on neerufunktsiooni häirega patsientidel langenud. Mõõduka/raske neerupuudulikkusega intensiivraviosakonna haigetel võib karboksüülhappe metaboliidi kontsentratsioon eeldatavasti saavutada remifentaniili tasakaalukontsentratsiooni kuni 100-kordse sisalduse. Kliinilised andmed on näidanud, et metaboliidi kuhjumine ei põhjusta nendele haigetele kliiniliselt olulisi μ-opioidseid toimeid isegi remifentaniili kuni 3-päevase infusiooni manustamise tagajärjel. Praeguseks remifentaniili üle 3-päevase infusiooni ohutuse ja metaboliitide farmakokineetilise aktiivsuse kohta andmed puuduvad. Karboksüülhappe metaboliit eritub dialüüsi käigus 25...35% ulatuses. Anuuriaga patsientidel on karboksüülhappe metaboliidi poolväärtusaeg pikenenud 30 tunnini.
Maksafunktsiooni häired Remifentaniili farmakokineetilised parameetrid raske maksapuudulikkusega maksasiirdamist ootavatel haigetel või maksasiirdamise operatsiooni anhepaatilise faasi ajal ei ole muutunud. Raske maksapudulikkusega patsiendid võivad olla pisut tundlikumad remifentaniili respiratoorset depressiooni tekitava toime suhtes. Neid patsiente tuleb hoolikalt jälgida ning remifentaiili annust vastavalt patsiendi vajadusele tiitrida.
Pediaatrilised patsiendid Noorematel lastel on keskmine kliirens ja tasakaalu jaotusruumala suurenenud ja langeb noortel tervetel täiskasvanutel 17-aastaks. Vastsündinutel ei erine remifentaniili eliminatsiooni poolväärtusaeg oluliselt noorte tervete täiskasvanute omast. Muutused analgeetilises toimes pärast infusiooni kiiruse muutust on kiired ja sarnased noortel tervetel täiskasvanutel täheldatutega. Karboksüülhappe metaboliidi farmakokineetika 2...17-aastastel pediaatrilistel patsientidel on sarnane täiskasvanutel nähtuga pärast kehakaalu järgi erinevuste korrigeerimist.
Eakad
Eakatel (üle 65-aastastel) on remifentaniili kliirens võrreldes nooremate patsientidega kergelt langenud (ligikaudu 25%). Remifentaniili farmakodünaamiline aktiivsus suureneb vanuse suurenedes. Eakatel on remifentaniili EC50 delta lainete moodustumiseks elektroentsefalogrammis 50% madalam kui noorematel patsientidel; seetõttu tuleb eakatel remifentaniili esialgset annust 50% võrra vähendada ning seejärel vastavalt patsiendi individuaalsetele vajadustele hoolikalt tiitrida.

5.3 Prekliinilised ohutusandmed
Äge toksilisus Pärast remifentaniili suurt ühekordset intravenooset boolusannust täheldati mitte-juhitaval hingamisel olevatel hiirtel, rottidel ja koertel μ-opioidseid intoksikatsiooni eeldatud nähte. Nendes uuringutes osutusid kõige tundlikemaks isased rotid, kes jäid ellu pärast 5 mg/kg annuse manustamist. Hüpoksiast põhjustatud intrakraniaalne verejooks taandus 14 päeva jooksul pärast remifentaniili manustamise lõpetamist.
Krooniline toksilisus Remifentaniili boolusannuste manustamisel mitte-juhitaval hingamisel olevatele rottidele ja koertele tekitas kõikides gruppides respiratoorse depressiooni ja koertel ka pöörduva intrakraniaalse verejooksu. Järgnevad uuringud näitasid, et mikrohemorraagiad tulenesid hüpoksiast ning need ei olnud remifentaniil-spetsiifilised. Aju mikrohemorraagiad ei täheldatud mitte-juhitaval hingamisel olevate rottide ja koertega läbi viidud infusiooni-uuringutes, sest need uuringud viidi läbi respiratoorset depressiooni mittetekitavates annustes. Prekliinilistest uuringutest võib järeldada, et respiratoorne depressioon ja sellest tulenevad tagajärjed on inimesel esinevad kõige tõsisemad kõrvaltoimed. Ainult glütsiini sisaldava ravimvormi (st ilma remifentaniilita) intratekaalne manustamise koertele tekitas agiteeritust, valu ja esikäpa düsfunktsiooni ning koordinatsioonihäireid. Need toimed arvatakse sekundaarselt tulenevat abiainest glütsiinist. Vere parema puhverdusvõime, kiire lahjenemise ja glütsiini väikese sisalduse tõttu remifentaniilis, ei oma see leid remifentaniili intravenoosse manustamise korral kliinilist tähtsust.
Reproduktsioonitoksilisuse uuringud Platsentasse tungimise uuringud rottidel ja küülikutel näitasid, et järglased olid kasvamise ja arenemise ajal eksponeeritud remifentaniilile ja/või tema metaboliitidele. Remifentaniili-sarnane materjal eritus lakteerivatel rottidel piimaga. Remifentaniil vähendab isaste rottide fertiilsust, kui seda manustada vähemalt 70 päeva jooksul igapäevaselt intravenoosse süstena annuses 0,5 mg/kg, või ligikaudu 250 korda suuremas annuses kui inimesele soovitatud maksimaalne boolusannus 2 mikrogrammi/kg. Emaste rottide fertiilsus annustega kuni 1 mg/kg ei muutunud, kui ravimit manustati vähemalt 15 päeva jooksul enne paaritamist. Remifentaniili teratogeenset toimet annustes kuni 5 mg/kg rottidel ja 0,8 mg/kg küülikutel ei täheldatud. Remifentaniili manustamine rottidele kogu tiinuse ja laktatsiooni ajal annuses kuni 5 mg/kg IV ei omanud F1 põlvkonna elulemusele, arengule ega reproduktiivsele sooritusele olulist toimet.
Genotoksilisus
Remifentaniil ei ole andud paljudes in vivo ja in vitro genotoksilisuse testides positiivseid vastuseid,

v.a in vitro hiire lümfoomi tk määramine, mis andis positiivse tulemuse koos metabolismi aktiveerumisega. Kuna hiire lümfoomi tulemusi ei saa edasi teistes in vivo ja in vitro testides kasutada, ei loeta inimestel remifenanüüli kasutamist genotoksilist toimet indutseerivaks.
Kartsinogeensus
Loomadel ei ole remifentaniili pikaajalisi kartsinogeensuse uuringuid teostatud.

6. FARMATSEUTILISED ANDMED

6.1 Abiainete loetelu
Glütsiin
Vesinikkloriidhape 37% (pH korrigeerimiseks)
Naatriumhüdroksiid 17% lahus (pH korrigeerimiseks)


6.2 Sobimatus
Remifentaniili ei tohi segada teiste ravimitega, välja arvatud nendega, mis on loetletud lõigus 6.6.
Ravimit ei tohi lisada Ringer laktaadi süstelahusele ega Ringer laktaadi ja 50 mg/ml (5%) glükoosi
süstelahusele. Remifentaniili ei tohi samas intravenooses lahuses segada propofooliga. Intravenoosse
püsikateetri kaudu manustamise kohta käivaid sobimatusi vt lõik 6.6.

Remifentaniili manustamist koos vere/seerumi/plasmaga läbi sama intravenoosse kanüüli ei soovitata,
sest veres olevad mittespetsiifilised esteraasid võivad lagundada remifentaniili hüdrolüüsil selle
mitteaktiivseteks metaboliitideks.
Remifentaniili ei tohi enne manustamist segada ühegi teise ravimiga.


6.3 Kõlblikkusaeg
18 kuud.
Pärast lahjendamist on kasutamisaegset keemilist ja füüsikalist stabiilsust on näidatud 24 tunni jooksul
temperatuuril 25°C. Mikrobioloogilisest seisukohast võttes tuleb ravim kasutada koheselt. Kui lahust
koheselt ei kasutata, siis selle säilimise kestus ja tingimused enne kasutamist jäävad kasutaja
vastutusele ning ei tohiks reeglina olla pikem kui 24 tundi temperatuuril 2°C...8°C, välja arvatud juhul,
kui lahjendamine on toimunud kontrollitud ja valideeritud tingimustes.
Pärast lahjendamist tuleb ravim koheselt ära kasutada.


6.4 Säilitamise eritingimused
Hoida temperatuuril kuni 25°C.
Mitte lasta külmuda. Mitte hoida külmkapis.
Hoida viaal välispakendis, valguse eest kaitstult.

Manustamiskõlblikuks muudetud ja lahjendatud ravimpreparaadi säilitamistingimusi vt lõik 6.3.


6.5 Pakendi iseloomustus ja sisu
1 mg: 3,5 ml värvitust klaasist viaal (tüüp 1), suletud bromobutüülkummist korgi ja valge kattega. 2 mg: 3,5 ml värvitust klaasist viaal (tüüp 1), suletud bromobutüülkummist korgi ja helesinise kattega  5 mg: 8 ml värvitust klaasist viaal (tüüp 1), suletud bromobutüülkummist korgi ja sinise kattega.
Pakendi suurused: 5 viaali ühes pakendis.
Kõik pakendi suurused ei pruugi olla müügil.

6.6 Erihoiatused ravimi hävitamiseks
Remifentaniil tuleb intravenoosseks manustamiseks ette valmistada, lisades sellele vajalikus koguses (nagu allolevas tabelis näidatud) üht allpool loetletud lahustitest, et saada valmislahuse kontsentratsiooniks ligikaudu 1 mg/ml.
Müügi-pakend  Lisatava lahusti kogus  Saadud lahuse kontsentratsioon 
Remifentaniil 1 mg  1 ml  1 mg/ml 
Remifentaniil 2 mg  2 ml  1 mg/ml 
Remifentaniil 5 mg  5 ml  1 mg/ml 

Pärast valmistamist tuleb saadud lahust visuaalselt kontrollida (niipalju kui viaalist näha on) tahkete osiste, värvuse muutuse või viaali kahjustuse suhtes. Selliste muutuste olemasolul tuleb lahus hävitada. Lõplik lahus on ainult ühekordseks kasutamiseks. Kasutamata jäänud lahus tuleb hävitada. 
Manuaalselt kontrollitava infusioona korral tuleb remifentaniili manustada pärast edasist lahjendamist kontsentratsioonini 20...250 mikrogrammi/ml (täiskasvanutele on soovitatav lahjendus 50 mikrogrammi/ml ning 1-aastastele ja vanematele pediaatrilistele patsientidele 20...25 mikrogrammi/ml).
Ettemääratud mahu ja sagedusega infusioonina (TCI) manustamiseks on soovitatav remifentaniili
lahjendada kontsentratsioonini 20...50 mikrogrammi/ml-s.

Lahjendamine sõltub infusiooni läbiviimise vahendi võimalustest ja iga konkreetse patsiendi
vajadustest.

Lahjendatud lahus on ette nähtud ühekordseks kasutamiseks.

Lahjendamiseks võib kasutada üht järgnevatest intravenoossetest lahustest:
Süstevesi.
Glükoosi 50 mg/ml (5%) süstelahus.
Glükoosi 50 mg/ml (5%) süstelahus ja naatriumkloriidi 9 mg/ml (0,9%) süstelahus.
Naatriumkloriidi 9 mg/ml (0,9%) süstelahus.
Naatriumkloriidi 4,5 mg/ml (0,45%) süstelahus.

Pärast lahjendamist tuleb saadud lahust visuaalselt kontrollida, et lahus oleks selge, värvitu ja tahkete
osisteta ning et viaal oleks kahjustuseta. Selliste muutuste olemasolul tuleb lahus hävitada.

On näidatud, et remifentaniil sobib i.v. püsikateetri kaudu manustades järgmiste intravenoossete
lahustega:

Ringerlaktaadi lahus ning Ringerlaktaadi ja glükoosi 50 mg/ml (5%) süstelahus.

Remifentaniil sobib manustamiseks koos propofooliga, kui seda tehakse läbi i.v. püsikateetri.

Kasutamata ravim või jäätmematerjal tuleb hävitada vastavalt kohalikele seadustele.

7. MÜÜGILOA HOIDJA

Actavis Group PTC ehf Reykjavikurvegur 76-78 220 Hafnarfjördur Island

8. MÜÜGILOA NUMBRID

1 mg: 727911 2 mg: 727811 5 mg: 727711

9. ESMASE MÜÜGILOA VÄLJASTAMISE KUUPÄEV

01.02.2011

10. TEKSTI LÄBIVAATAMISE KUUPÄEV

Ravimiametis kinnitatud mais 2011.